Diagnóstico da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente

Se o diagnóstico de formas típicas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente parece bastante simples hoje, então o diagnóstico diferencial de formas “apagadas” e “incompletas” de formas sintomáticas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente, bem como de várias síndromes clínicas pouco definidas e pouco estudadas, nas quais a galactorreia se desenvolve no contexto de níveis normais de prolactina sérica e sua correção não altera o curso da doença subjacente e não alivia a condição do paciente, é muito complexo.

O exame laboratorial e instrumental necessário para confirmar a presença da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente consiste em 4 etapas:

1. confirmação da presença de hiperprolactinemia pela determinação do nível sérico de prolactina;
2. exclusão de formas sintomáticas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente (determinação do estado funcional da glândula tireoide, exclusão da síndrome de Stein-Leventhal, insuficiência hepática e renal, neurorreflexo e efeitos de drogas, etc.);
3. esclarecimento do estado da adeno-hipófise e do hipotálamo (raio-X do crânio, tomografia computadorizada ou ressonância magnética da cabeça, com contraste adicional se necessário), angiografia carotídea;
4. esclarecimento do estado de vários órgãos e sistemas no contexto da hiperprolactinemia crônica (determinação do nível de gonadotrofinas, estrogênios, sulfato de DHEA, estudo do estado do metabolismo de carboidratos e gorduras, sistema esquelético, etc.).

Ao avaliar os níveis de prolactina em caso de pequenos desvios da norma, é aconselhável realizar de três a cinco estudos para evitar conclusões errôneas, uma vez que a própria manipulação da coleta de sangue costuma ser a causa da hiperprolactinemia moderada.

Um grupo especial deve incluir pacientes com galactorreia, com ciclo ovulatório e menstrual normais, que apresentam manifestações clínicas de síndrome astenoneurótica, às vezes com elementos de cancerofobia, que verificam constantemente se há secreção mamária e mantêm a galactorreia reflexivamente com essa autopalpação. Nessas pacientes, ao contrário de pacientes com síndrome galactorreia-amenorreia persistente com níveis elevados de prolactina, a galactorreia é a principal queixa apresentada persistentemente ao médico, em combinação com outras queixas de natureza neurastênica. A cessação da autopalpação em muitas dessas pacientes ajuda a eliminar a galactorreia.

A determinação dos níveis séricos de prolactina tem valor não apenas diagnóstico, mas também diferencial. Aumentos moderados são mais comuns nas formas "idiopáticas", enquanto os níveis hormonais são significativamente aumentados nos prolactinomas. É geralmente aceito que prolactinemia acima de 200 mcg/l indica de forma confiável a presença de prolactinoma, mesmo com a sela túrcica radiologicamente intacta. Para detectar hiperprolactinemia "latente" e "transitória", utiliza-se a determinação dinâmica da prolactina durante o dia e em diferentes fases do ciclo menstrual. Elevação noturna hiperérgica e exagerada dos níveis de prolactina, excedendo o máximo normal, bem como hiperprolactinemia periovulatória, são típicas.

Até recentemente, os especialistas ficavam intrigados com a discrepância observada em vários pacientes entre os níveis séricos de prolactina relativamente altos e os sintomas clínicos extremamente mal apresentados da HG, combinados com a resistência à terapia com agonistas dopaminérgicos. Estudos recentes com o objetivo de estudar as isoformas da prolactina tornaram possível encontrar uma resposta para essa questão. Como se viu, o conjunto total de prolactina imunorreativa inclui formas com diferentes pesos moleculares. Em pacientes com sintomas clássicos de HG, a prolactina com peso molecular de 23 kDa é detectada no soro sanguíneo por filtração em gel, enquanto em mulheres sem o complexo sintomático típico de galactorreia-amenorreia persistente, a forma predominante (80-90% do conjunto total) é a prolactina com peso molecular superior a 100 kDa (big-big-prolactin), que tem baixa atividade biológica (o fenômeno da macroprolactinemia). Supõe-se que a origem da prolactina de alto peso molecular seja heterogênea. Esta forma do hormônio pode ser o resultado da agregação da prolactina monomérica ou de sua associação com outras proteínas, como a imunoglobulina. É possível que a prolactina grande represente diretamente uma imunoglobulina específica que exibe a capacidade de imitar a presença da prolactina em sistemas de análise imunoquímica. A macroprolactinemia é responsável por até 20% de todos os casos de hiperprolactinemia.

Vários testes foram propostos para estudar a secreção de prolactina sob condições de estimulação (com hormônio liberador de tireotropina, clorpromazina, insulina, sulpirida, cerucal, cimetidina, domperidona). Para micro e macroprolactinomas, uma diminuição na resposta aos efeitos estimulantes é típica, correlacionando-se diretamente, na maioria dos pacientes, com o tamanho do adenoma. No entanto, a probabilidade de uma conclusão falso-positiva ou falso-negativa sobre a forma da doença com base nos resultados dos testes de estimulação em cada paciente individual é de até 20%.

O nível de outros hormônios na síndrome de galactorreia-amenorreia persistente é bastante típico: níveis inalterados ou diminuídos de LH e FSH com boa resposta à luliberina, níveis diminuídos de estrogênios e progesterona, níveis aumentados de sulfato de desidroepiandrosterona (DHEA).

Apesar dos numerosos dados experimentais sobre o efeito da prolactina em vários tipos de metabolismo, não foram identificadas alterações bioquímicas específicas da síndrome de galactorreia-amenorreia persistente. Frequentemente, há apenas sinais de comprometimento do metabolismo lipídico e aumento dos níveis de AGNE e triglicerídeos.

Os níveis séricos de eletrólitos geralmente são normais. O ECG pode mostrar sinais de distrofia miocárdica: onda T negativa ou bifásica nas derivações torácicas. Os testes de hiperventilação, ortostáticos e de carga de potássio ou obsidana revelam a natureza não coronariana desses distúrbios. A hiperprolactinemia crônica não corrigida leva ao desenvolvimento de osteoporose. O papel principal na patogênese da osteoporose na síndrome de galactorreia-amenorreia persistente reside na desaceleração da formação óssea, confirmada pela diminuição dos níveis de osteocalcina no sangue.

Pacientes com essa síndrome apresentam níveis séricos elevados de insulina. Considerando seus níveis normais de glicose, considera-se que apresentam alguma resistência à insulina.

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