Diagnóstico das anemias megaloblásticas

Na coleta da anamnese do paciente, deve-se atentar para:

• uso prolongado de antibióticos e anticonvulsivantes;
• tipo de dieta/nutrição;
• presença e duração da diarreia;
• intervenções cirúrgicas no trato gastrointestinal.

Um hemograma completo revela:

• anemia;
• aumento dos índices eritrocitários (VCM - pode ser até 110-140 fl, RDW);
• macrocitose eritrocitária;
• muitos macroovalócitos;
• anisopoiquilocitose pronunciada de eritrócitos;
• a presença de corpos Jolly e anéis Cabot;
• leucopenia (até 1,5x10 ⁹ /l);
• hipersegmentação dos núcleos dos neutrófilos (5 ou mais segmentos);
• trombocitopenia (até 50x10 ⁹ /l).

Ao examinar a medula óssea, são encontrados sinais de hematopoiese megaloblástica:

• as células são grandes;
• os núcleos são granulares, estriados;
• o citoplasma das células é mais maduro em comparação ao núcleo;
• a dissociação do núcleo e do citoplasma é mais pronunciada em células mais maduras;
• são encontradas células contendo núcleos com cromatina fracamente condensada;
• mitoses múltiplas, às vezes patológicas;
• restos nucleares, corpos alegres;
• células contendo 2 ou 3 núcleos;
• distúrbios qualitativos da eritropoiese;
• metamielócitos enormes (gigantes) com núcleos em forma de ferradura;
• hipersegmentação de neutrófilos;
• megacariócitos multinucleados.

Os resultados da análise de urina revelam proteinúria persistente (um sinal de comprometimento específico da absorção de vitamina B12 _no íleo). Determine:

• _{Nível de vitamina B12} no soro sanguíneo: valores normais - 200-300 pg/ml;
• nível sérico de folato: valor normal - mais de 5-6 ng/ml (baixo - menos de 3 ng/ml, limítrofe - 3-5 ng/ml);
• nível de folato nos eritrócitos: valor normal - 74-640 ng/ml;
• nível de excreção de ácido orótico para o diagnóstico de orotúria.

O teste de desoxiuridina é realizado para diferenciar entre deficiência de vitamina B12 _e folato.

O teste de Schilling é realizado para determinar a atividade do IF e a absorção da vitamina B12 _no intestino.

O teste de Schilling com um teste de Schilling comercial é realizado em caso de comprometimento do teste de Schilling simples para diferenciar entre patologia do teste de Schilling e uma má absorção específica de vitamina B12 _no íleo (síndrome de Imerslund-Gräsbeck) ou deficiência de transcobalamina II. Em caso de infecção bacteriana sobreposta, o teste deve ser repetido após um ciclo de terapia antibacteriana (após o tratamento com tetraciclina, o teste geralmente retorna ao normal).

É realizado um estudo da acidez gástrica (inicial e após estimulação com histamina), do conteúdo de IF no suco gástrico (inclusive após a adição de ácido clorídrico para detectar anticorpos contra IF no suco gástrico) e uma biópsia da mucosa gástrica.

Anticorpos para IF e células parietais são determinados no soro sanguíneo.

Além disso, é determinado o nível de holotranscobalamina II no soro sanguíneo: em caso de deficiência de vitamina B ₁₂, a concentração de holotranscobalamina II (cobalamina associada à transcobalamina II) é significativamente menor do que os valores normais, o que precede uma diminuição no nível de cobalamina total no soro sanguíneo.

A concentração de ácido metilmalônico e homocisteína é determinada no soro sanguíneo e na urina: em caso de deficiência de folato, o conteúdo de ácido metilmalônico está dentro da faixa normal, enquanto a homocisteína está elevada.

Para diagnosticar a acidúria metilmalônica congênita, é possível determinar o metilmalonato no líquido amniótico ou na urina da gestante.

São realizados testes de má absorção.

O vermelho de alizerina é usado para diagnóstico diferencial entre deficiência de vitamina B12 _e deficiência de ácido fólico. Na coloração de esfregaços de medula óssea, os megaloblastos formados devido à deficiência de vitamina B12 _são corados, e não a deficiência de ácido fólico.

A absorção da vitamina B12 _é avaliada pelo teste de Schilling, que utiliza uma vitamina radioativa. O paciente ingere uma pequena quantidade de vitamina B12 _marcada com ^57Co; no corpo, ela se combina com o fator intrínseco da secreção gástrica e entra no íleo terminal, onde é absorvida. Como a vitamina absorvida se liga a proteínas no sangue e nos tecidos, normalmente não é excretada na urina. Uma grande dose (1000 μg por via intramuscular) de vitamina não radioativa é então administrada parenteralmente para saturar as proteínas circulantes de ligação à cobalamina (transcobalaminas I e II) e garantir a excreção máxima da vitamina radioativa absorvida do intestino na urina. Normalmente, 10-35% da vitamina previamente absorvida aparece na porção diária da urina; em pacientes com deficiência de cobalamina, menos de 3% da dose administrada é excretada. A associação da má absorção da vitamina com a ausência de fator intrínseco pode ser confirmada por um teste de Schilling modificado: a vitamina radioativa é administrada juntamente com 30 mg de fator intrínseco. Se a má absorção da vitamina B12 _for causada pela ausência de fator intrínseco, a vitamina radioativa é absorvida em quantidades adequadas e excretada na urina. Por outro lado, se a má absorção da vitamina for devida a uma anormalidade das zonas receptoras no íleo ou outras causas associadas ao intestino, os processos de absorção da vitamina não são normalizados após a introdução do fator intrínseco. Se o distúrbio de absorção não for compensado, o teste pode ser repetido após um ciclo de antibióticos de amplo espectro (supressão do supercrescimento bacteriano) e subsequente uso de enzimas pancreáticas (correção da insuficiência pancreática). O teste de Schilling é indicativo apenas com coleta cuidadosa de urina. O teste de Schilling para detectar má absorção de vitamina B12 _não é usado em crianças, pois envolve a introdução de um fármaco radioativo no corpo.

Para descartar a má absorção de folato, realiza-se o seguinte teste: o paciente recebe 5 mg de ácido pteroilglutâmico por via oral, o que leva a um aumento do nível de folato para 100 ng/ml em uma hora. Se o nível de folato no soro sanguíneo não aumentar, considera-se comprovada a má absorção de folato.

Plano de exame para paciente com anemia megaloblástica

1. Exames que confirmam a presença de anemia megaloblástica.
   1. Exame clínico de sangue com determinação do número de reticulócitos e características morfológicas dos eritrócitos.
   2. Exame bioquímico de sangue, incluindo determinação de bilirrubina e suas frações, ferro sérico.
   3. Mielograma.
2. Exames para esclarecer variantes da anemia megaloblástica.
   1. Exame morfológico de esfregaços de medula óssea corados com vermelho de aliserina.
   2. Métodos especiais:
      1. determinação da concentração de vitamina B ₁₂ no soro sanguíneo;
      2. determinação da concentração de ácido fólico no soro sanguíneo e nos eritrócitos;
      3. nível de excreção urinária de ácido metilmalônico;
      4. nível de excreção urinária de ácido fórmico-glutâmico.
3. Exame clínico geral para esclarecer a causa da anemia: exames de urina e fezes, exame endoscópico, determinação da secreção de suco gástrico, raio X e exame morfológico (conforme indicado) do trato gastrointestinal, exames especializados, todos os exames de acordo com as indicações individuais.

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