Diagnóstico da iterícia

A icterícia é um sintoma isolado, considerado apenas em combinação com as queixas do paciente, outros exames e dados de exames. A icterícia é mais facilmente detectada pelo exame da esclera sob luz natural. Geralmente ocorre quando a concentração de bilirrubina no soro sanguíneo é de 40 a 60 μmol/l (excedendo os valores normais em 2 a 3 vezes). O nível de bilirrubinemia não indica a gravidade da doença hepática, mas sim o grau de icterícia.

A anamnese epidemiológica desempenha um papel importante, permitindo o diagnóstico correto já na fase de interrogatório do paciente. A idade, o tipo de trabalho e os riscos ocupacionais do paciente são determinados. Para diversas doenças infecciosas que cursam com síndrome ictérica, são importantes viagens a regiões endêmicas para essas doenças, áreas rurais, contato com animais selvagens e domésticos, solo, natação em corpos d'água, caça ou pesca, etc. A presença, a natureza e a sequência de aparecimento dos sintomas clínicos concomitantes são necessariamente determinadas.

O diagnóstico diferencial da icterícia – supra-hepática, hepática e sub-hepática – é de importância prática. Icterícia leve, sem alterações na coloração da urina e deterioração do bem-estar do paciente, indica com maior probabilidade hiperbilirrubinemia indireta associada à hemólise ou síndrome de Gilbert do que o desenvolvimento de icterícia hepática. A presença de hemólise pode ser confirmada pela detecção de aumento dos níveis de bilirrubina indireta no soro sanguíneo, ausência de bilirrubinúria, diminuição da resistência osmótica dos eritrócitos, reticulocitose, diminuição do teor de ferro nos eritrócitos e outros sinais de anemia. A síndrome de Gilbert pode ser facilmente diferenciada da hepatite pela atividade normal das transaminases e outros testes funcionais do fígado. Níveis de bilirrubina acima de 400-500 μmol/l geralmente estão associados à insuficiência renal ou hemólise em um contexto de lesão hepática grave.

Icterícia brilhante ou urina escura indicam dano hepático (ducto biliar) com o desenvolvimento de icterícia hepática ou sub-hepática. De acordo com o exame bioquímico de sangue, essas condições não podem ser distinguidas uma da outra, uma vez que em ambos os casos a icterícia será causada por um aumento na concentração de bilirrubina direta. Dados anamnésicos são de grande importância para distingui-las. A icterícia na hepatite viral aguda é o sintoma mais marcante e principal da doença, aparecendo após os sintomas do período pré-ictérico. A detecção de atividade aumentada das transaminases (excedendo os valores normais em 20 vezes ou mais), marcadores da fase aguda da hepatite viral, frequentemente permite confirmar o diagnóstico de hepatite viral aguda. Em outras doenças que cursam com síndrome de icterícia, a atividade da ALT, AST não se altera ou aumenta em não mais do que 2 a 4 vezes. Um aumento significativo na atividade da fosfatase alcalina indica dano hepático colestático ou infiltrativo. Icterícia em combinação com ascite, outros sintomas de hipertensão portal, distúrbios cutâneos e endócrinos, baixos níveis de albumina e altos níveis séricos de globulina geralmente indicam um processo crônico no fígado (hepatite crônica, cirrose hepática).

A possibilidade de uma doença sistêmica em vez de uma lesão hepática primária deve ser considerada. Por exemplo, a distensão venosa jugular é um sinal importante de insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva em um paciente com icterícia, hepatomegalia ou ascite. Caquexia e um fígado acentuadamente aumentado, sensível, anormalmente endurecido ou nodular frequentemente indicam metástases ou câncer hepático primário. Linfadenopatia generalizada e desenvolvimento rápido de icterícia em um paciente adolescente ou jovem sugerem mononucleose infecciosa, linfoma ou leucemia crônica. Hepatoesplenomegalia sem outros sinais de doença crônica pode ser decorrente de doença hepática infiltrativa por linfoma, amiloidose ou sarcoidose, embora a icterícia nessas condições seja mínima ou ausente. O início agudo da doença com náuseas e vômitos, dor abdominal, rigidez dos músculos da parede abdominal (especialmente em indivíduos maduros ou idosos) e o aparecimento de icterícia logo após o início da doença podem indicar sua origem sub-hepática (por exemplo, obstrução do ducto biliar comum por um cálculo). Exames de sangue bioquímicos e gerais, exames de sangue para marcadores dos patógenos HAV, HBV, HCV, HDV, HEV e dados de métodos de pesquisa instrumental ajudam a esclarecer o diagnóstico.

Todos os pacientes com síndrome de icterícia são submetidos a hemograma completo e análise de urina, um exame de sangue bioquímico para determinar a atividade da protrombina, níveis de colesterol, proteína total e frações proteicas, atividade das aminotransferases, GGT, fosfatase alcalina e um exame de sangue para marcadores de HAV, HBV, HCV, HDV e HEV. Após receber os resultados do estudo inicial, se o diagnóstico não for claro, uma ultrassonografia ou tomografia computadorizada dos órgãos abdominais deve ser realizada. Se os ductos biliares dilatados forem visíveis em escanogramas, especialmente em pacientes com colestase progressiva, pode-se presumir obstrução mecânica dos ductos; informações adicionais podem ser obtidas por meio de colangiografia direta ou colangiopancreatografia retrógrada endoscópica. Se a ultrassonografia não revelar ductos biliares dilatados, então a patologia intra-hepática é mais provável e uma biópsia hepática deve ser considerada. É de crucial importância (juntamente com o estudo do espectro de autoanticorpos) no diagnóstico de doenças hepáticas colestáticas crônicas. Se for impossível realizar ultrassonografia ou tomografia computadorizada, pacientes com sintomas crescentes de colestase e suspeita de obstrução mecânica dos ductos biliares são submetidos à laparoscopia diagnóstica.

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