Diagnóstico da osteoartrose: ecografia (ultrassom) das articulações

O uso da ultrassonografia (sonografia) em reumatologia é uma direção relativamente nova e promissora. Na última década, a ultrassonografia (US) tornou-se amplamente utilizada como técnica de visualização para examinar pacientes com doenças articulares reumáticas, bem como para monitorar o tratamento. Isso se tornou possível graças ao aprimoramento da tecnologia computacional e ao desenvolvimento de sensores de alta frequência. A ultrassonografia é geralmente usada para avaliar patologias de tecidos moles e detectar fluidos, mas também permite a visualização de superfícies cartilaginosas e ósseas.

Uma série de vantagens inquestionáveis - não invasividade (ao contrário da artroscopia), disponibilidade, simplicidade, custo-efetividade (em comparação com TC e RM) - deram ao método de ultrassom do sistema musculoesquelético prioridade entre outros métodos instrumentais para examinar articulações e tecidos moles. O ultrassom é altamente informativo ao refletir pequenos detalhes da superfície óssea, aparelho ligamentar-tendíneo e também permite identificar e monitorar alterações inflamatórias nos tecidos. Outra vantagem do ultrassom sobre o método de raio-X é que a posição do sensor é determinada exclusivamente pelos objetivos definidos pelo pesquisador; portanto, ao contrário do raio-X, não há necessidade de posicionamento estrito do paciente para obter projeções padrão, ou seja, o sensor pode ser multiposicional. Ao realizar um exame de raio-X para visualizar certas estruturas em projeções padrão, muitas vezes é necessário tirar fotos várias vezes, o que leva a um aumento no tempo do exame, consumo adicional de materiais (filme) e irradiação do paciente e da equipe do laboratório. As principais desvantagens do ultrassom incluem a incapacidade de visualizar a estrutura do tecido ósseo e a subjetividade da avaliação dos dados obtidos.

Em conexão com o exposto, é muito importante usar corretamente os recursos do ultrassom para identificar alterações patológicas em várias articulações e tecidos moles, para o que é necessário conhecer não apenas os recursos dos equipamentos de diagnóstico modernos, mas também a anatomia ultrassonográfica da área examinada e as manifestações mais típicas da doença.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Equipamentos e métodos para realização de ultrassom

A ultrassonografia de tecidos moles e articulações deve ser realizada utilizando um transdutor linear de alta frequência operando na faixa de 7 a 12 MHz. O uso de um transdutor com frequência operacional mais baixa (3,5 a 5 MHz) limita-se ao exame da articulação do quadril e ao exame de articulações em pacientes obesos. Também é importante selecionar os programas de exame corretos para diferentes articulações. Muitos aparelhos de ultrassom já contêm um conjunto de programas padrão para examinar várias partes do sistema musculoesquelético. Os aparelhos de ultrassom modernos também são equipados com um grande número de modos de varredura adicionais que expandem significativamente as capacidades diagnósticas da varredura convencional em escala de cinza, como o modo nativo ou harmônico tecidual, o modo de varredura panorâmica e o modo de reconstrução tridimensional. Assim, a varredura no modo harmônico nativo permite obter uma imagem mais contrastante de delicadas estruturas hipoecoicas que refletem zonas de ruptura de ligamentos ou meniscos do que com a varredura convencional em escala de cinza. O modo de varredura panorâmica permite obter uma imagem expandida de várias estruturas simultaneamente, por exemplo, as estruturas que formam uma articulação, e exibir seu arranjo espacial e correspondência. A reconstrução tridimensional fornece não apenas informações volumétricas, mas também permite a obtenção de cortes multiplanares das estruturas em estudo, incluindo as frontais. O uso de sensores de ultrassom de alta frequência, que permitem a visualização de estruturas com ecogenicidade e profundidade variáveis, é fundamentalmente novo. Esses sensores aumentaram significativamente a resolução em áreas próximas ao sensor, aumentando simultaneamente o poder de penetração do feixe de ultrassom. Eles utilizam um feixe de ultrassom estreito operando na faixa de alta frequência, o que contribui para um aumento significativo da resolução lateral na zona de foco do ultrassom. As capacidades da ultrassonografia também se expandiram significativamente devido à introdução de novas tecnologias de ultrassom baseadas no efeito Doppler na prática. Novas técnicas de angiografia por ultrassom permitem a visualização do fluxo sanguíneo patológico na área de alterações inflamatórias em órgãos e tecidos (por exemplo, com sinovite).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Artefatos que surgem durante o exame ultrassonográfico do sistema musculoesquelético

Todos os artefatos que surgem durante o exame de ultrassom do sistema musculoesquelético são divididos em artefatos padrão, que surgem durante todos os exames de ultrassom, e artefatos específicos, que são característicos do exame de ultrassom de ligamentos e tendões.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Artefatos decorrentes da refração do feixe de ultrassom

Uma sombra distal pode aparecer nas bordas de estruturas arredondadas na interface de dois ambientes acústicos diferentes. Normalmente, esse efeito pode ser observado durante a varredura transversal do tendão do calcâneo. Septos intramusculares também podem produzir uma sombra atrás deles. Um efeito de amplificação do sinal ultrassonográfico ocorre atrás de estruturas fluidas. Portanto, estruturas localizadas atrás de objetos contendo fluido podem parecer mais ecogênicas do que o normal. Por exemplo, a presença de um pequeno derrame na bainha sinovial do tendão aumenta sua ecogenicidade.

[ 18 ]

Reverberação

Este efeito pode ocorrer atrás de objetos altamente refletivos, como ossos e diafragmas, resultando em imagens espelhadas ou fantasmas. Em exames musculoesqueléticos, este efeito pode ser observado atrás da fíbula. Objetos de metal e vidro causam um efeito de reverberação denominado "cauda de cometa". Via de regra, no exame de órgãos musculoesqueléticos, pode ser observado na presença de próteses metálicas ou corpos estranhos metálicos (de vidro).

Refração

A refração ocorre na fronteira de meios reflexivos com diferentes condutividades sonoras (por exemplo, tecido adiposo e músculos) como resultado da refração do feixe de ultrassom, o que leva ao deslocamento das estruturas a serem examinadas. Para reduzir a refração, segure o sensor perpendicularmente às estruturas a serem examinadas.

Anisotropia

Anisotropia é um artefato específico do exame ultrassonográfico do sistema musculoesquelético que ocorre durante a ultrassonografia de tendões com um transdutor linear quando o feixe ultrassonográfico de varredura não incide sobre eles estritamente perpendicularmente. Na área do tendão onde não há reflexão perpendicular exata do feixe ultrassonográfico, zonas de ecogenicidade reduzida aparecerão que podem simular a presença de alterações patológicas. Músculos, ligamentos e nervos também têm um efeito de anisotropia fraco. Uma diminuição na ecogenicidade do tendão leva a uma deterioração na qualidade da visualização de sua estrutura fibrilar. No entanto, em alguns casos, quando é necessário visualizar o tendão contra o fundo de tecido ecogênico, ao alterar o ângulo de varredura, o tendão parecerá contrastante (hipoecoico) contra o fundo de tecido adiposo ecogênico.

Alterações degenerativo-distróficas na osteoartrose de outras articulações também se manifestam ecograficamente por estreitamento dos espaços articulares, redução da altura da cartilagem, alterações nos tecidos moles periarticulares e superfícies articulares ósseas com formação de osteófitos durante a progressão a longo prazo, como ocorre com gonartrose ou coxartrose, portanto não nos deteremos nelas em detalhes.

Assim, a ultrassonografia apresenta vantagens sobre a radiografia tradicional na detecção precoce de alterações locais nas articulações e tecidos moles periarticulares de pacientes com osteoartrite.

Exemplo de protocolo de ultrassom para paciente com gonartrose:

As relações articulares são preservadas (prejudicadas, perdidas), sem deformação (achatadas, deformadas). Os crescimentos ósseos marginais do fêmur e da tíbia não são determinados (eles são de até... mm, localização). O recesso superior está inalterado (expandido, com a presença de excesso de fluido homogêneo ou heterogêneo, a membrana sinovial não é visualizada ou espessada). A espessura da cartilagem hialina na área da articulação patelofemoral, côndilo lateral e medial está dentro da faixa normal até 3 mm (diminuída, aumentada), uniforme (irregular), a estrutura é homogênea (com a presença de inclusões, descrição). Os contornos do osso subcondral estão inalterados (irregulares, com a presença de cistos, defeitos superficiais, erosões). A integridade do músculo quadríceps da coxa e do ligamento patelar não é danificada, os ligamentos colaterais não são alterados, a integridade das fibras é preservada (sinais ultrassonográficos de dano parcial ou ruptura completa). O ligamento cruzado anterior não está alterado (há sinais de calcificação). Meniscos (externo, interno) - a estrutura é uniforme, os contornos são claros e regulares (sinais ultrassonográficos de dano - fragmentação, calcificação, etc.).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]