Diagnóstico da vertigem

O algoritmo de diagnóstico para tontura pode ser apresentado da seguinte forma.

• Estabelecer o fato da presença de tontura.
• Determinando o tipo de tontura.
• Descobrindo as causas da tontura.
• Identificação de sintomas neurológicos ou otológicos (exame por médico otorrinolaringologista).
• Estudos instrumentais em função dos sintomas identificados (neuroimagem, testes auditivos, potenciais evocados, etc.).

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História e exame físico

O exame de um paciente com queixa de tontura envolve estabelecer o fato da tontura em si e esclarecer sua afiliação tópica e nosológica. Muitas vezes, os pacientes atribuem uma ampla variedade de significados ao conceito de tontura, incluindo, por exemplo, visão turva, náusea, dor de cabeça, etc. Nessa situação, a tarefa do médico é realizar diagnósticos diferenciais entre tontura e queixas de natureza diferente. Durante o questionamento, o paciente não deve ser pressionado a nomear um termo específico; é muito mais apropriado obter dele a descrição mais detalhada das queixas. O exame neurológico é de grande importância, em particular, a detecção e determinação da natureza do nistagmo (sua direção, simetria, conexão com a posição da cabeça, etc.), o estado dos nervos cranianos e a clareza do desempenho dos testes de coordenação, bem como a detecção de déficit neurológico focal. Muitos pacientes requerem exame por um otologista ou otoneurologista usando métodos instrumentais para diagnosticar o estado do aparelho vestibular, audição e visão. Em alguns casos, mesmo um exame completo não permite estabelecer um diagnóstico, o que requer observação dinâmica do paciente. Em particular, o diagnóstico de formas combinadas de tontura é difícil. A taxa de desenvolvimento da doença, os eventos que a precedem e os fatores desencadeantes são de valor diagnóstico significativo: um início agudo é mais típico de lesões periféricas, enquanto o desenvolvimento gradual é mais típico de lesões centrais. Lesões periféricas são caracterizadas por deficiência auditiva (zumbido no ouvido, congestão, perda auditiva), enquanto sintomas de lesões em outras partes do cérebro (hemisférios cerebrais, tronco) indicam lesões centrais. Distúrbios vestibulares graves com náuseas intensas e vômitos repetidos são mais frequentemente observados em processos patológicos vestibulares. A ocorrência ou intensificação da tontura com uma mudança na posição da cabeça na esmagadora maioria dos casos indica lesões periféricas e uma natureza relativamente benigna do processo. Informações sobre doenças inflamatórias, autoimunes, intoxicações (incluindo induzidas por drogas) e traumatismos cranianos anteriores podem ajudar a estabelecer um diagnóstico.

Durante o exame neurológico, atenção especial deve ser dada ao nistagmo. Primeiramente, a presença de nistagmo é verificada ao olhar para a frente (nistagmo espontâneo), depois ao olhar para os lados, quando os globos oculares são movidos 30° a partir da posição central (nistagmo causado pelo olhar). A ocorrência de nistagmo induzido por agitação intensa da cabeça (cerca de 20 s) indica uma lesão periférica.

De excepcional importância no diagnóstico da VPPB é o teste de Hallpike. O paciente senta-se em um divã com os olhos abertos, virando a cabeça 45° para a direita. Levemente apoiado nos ombros, o paciente deita-se rapidamente de costas, de modo que a cabeça penda 30° para fora da borda do divã. O teste é então repetido com a cabeça virada para o outro lado. O teste é considerado positivo se, após alguns segundos na posição final, ocorrer tontura sistêmica e nistagmo horizontal.

O exame otiátrico inclui exame do canal auditivo externo (detecção de cerume, vestígios de trauma recente, infecções agudas ou crônicas), tímpano, estudo da condução óssea e aérea (testes de Weber e Rinne).

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Diagnóstico laboratorial e instrumental da tontura

A TC ou RM do crânio são de extrema importância para excluir neoplasias, processos desmielinizantes e outras alterações estruturais de natureza adquirida e congênita. A radiografia de crânio é menos informativa, embora permita identificar fraturas dos ossos do crânio e expansão do conduto auditivo interno em caso de neurinoma do nervo vestibulococlear.

Se houver suspeita de etiologia vascular da doença, deve-se realizar uma ultrassonografia Doppler das principais artérias da cabeça e dos vasos intracranianos (ou angiografia por ressonância magnética). No entanto, deve-se ter em mente que as alterações vasculares detectadas nem sempre são a causa de distúrbios vestibulares existentes. Isso se aplica ainda mais às alterações na coluna cervical: osteocondrose, osteoartrose e espondilose detectadas raramente têm qualquer relação com a ocorrência de tontura.

Se houver suspeita de doenças infecciosas, é aconselhável estudar a composição celular do sangue e determinar anticorpos para patógenos suspeitos.

Em caso de deficiência auditiva concomitante, recomenda-se a realização de audiometria tonal, bem como o registro de potenciais evocados auditivos. A gravação de um audiograma após a administração de glicerol (um teste com desidratação, que permite reduzir a gravidade da hidropsia endolinfática) permite detectar uma melhora na percepção de baixas frequências e uma melhora na inteligibilidade da fala, o que indica a presença da doença de Ménière. A eletrococleografia também é um método objetivo para o diagnóstico da doença de Ménière.

Não se deve esquecer de realizar um EEG para excluir atividade paroxística ou epiléptica nas derivações temporais ou sinais de disfunção do tronco encefálico.

Testes diagnósticos para queixas de tontura

Hemograma completo; glicemia em jejum; ureia; eletrólitos (Na, K, O) e CO₂; análise do líquido cefalorraquidiano; radiografia de tórax, crânio e conduto auditivo interno; radiografia da coluna cervical; ultrassom Doppler das principais artérias da cabeça; testes funcionais de compressão, duplex scan, Doppler transcraniano com testes farmacológicos, tomografia computadorizada ou ressonância magnética; eletrocardiograma (ECG); exame otoneurológico com audiografia e exame vestibular; oftalmodinamometria; massagem do seio carotídeo; exames cardiovasculares. Se necessário, o terapeuta poderá recomendar outros exames.

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Critérios diagnósticos para tontura postural fóbica

Este diagnóstico é baseado principalmente nas seguintes 6 manifestações características.

1. Tonturas e queixas ocorrem ao ficar em pé e ao caminhar, apesar da realização normal de testes de estabilidade, como o teste de Romberg, caminhada em tandem, ficar em pé em uma perna e posturografia de rotina.
2. A tontura postural é descrita pelo paciente como uma instabilidade flutuante, muitas vezes em forma de crises (de segundos ou minutos), ou uma sensação de perda ilusória da estabilidade corporal com duração de uma fração de segundo.
3. As crises de tontura ocorrem espontaneamente, mas muitas vezes estão associadas a estímulos perceptivos específicos (atravessar uma ponte, escadas, espaço vazio) ou a uma situação social (loja de departamentos, restaurante, sala de concertos, reunião, etc.), que são difíceis de recusar pelo paciente e que são percebidos por ele como fatores provocadores.
4. Ansiedade e sintomas autonômicos acompanham a tontura, embora a tontura também possa ocorrer sem ansiedade.
5. As características típicas incluem um tipo de personalidade obsessivo-compulsiva, labilidade afetiva e depressão reativa leve (em resposta à tontura).
6. O início da doença geralmente ocorre após um período de estresse ou uma doença com distúrbios vestibulares.

Tonturas semelhantes podem ocorrer no quadro de transtornos agorafóbicos e (menos frequentemente) ataques de pânico, no quadro de transtornos neurológicos funcionais (demonstrativos) ou fazer parte de transtornos somatoformes complexos, juntamente com outros transtornos somáticos (gastrointestinais, dolorosos, respiratórios, sexuais e outros) que não podem ser explicados por nenhuma doença real. Mais frequentemente, nesses casos, ocorre "pseudoataxia" no contexto de transtornos de ansiedade-fobia e (ou) de conversão. Esse tipo de tontura é difícil de objetivar e é diagnosticado com base em um diagnóstico positivo de transtornos mentais (neuróticos, psicopáticos) e na exclusão da natureza orgânica da doença.

Ao mesmo tempo, a presença de acompanhamento afetivo da tontura na forma de sentimentos de ansiedade, medo ou mesmo horror não exclui a natureza orgânica da tontura, uma vez que qualquer tontura: tanto sistêmica (especialmente paroxística) quanto não sistêmica, é extremamente estressante por si só, o que deve sempre ser levado em consideração no processo de seu tratamento.

Ao realizar um diagnóstico diferencial de tontura, o mais importante é a análise das queixas do paciente e das manifestações somáticas e neurológicas que as acompanham.

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