Diagnóstico diferencial de pneumonia

Tuberculose pulmonar

Independentemente da variante clínica da pneumonia e da forma de tuberculose pulmonar, ao realizar o diagnóstico diferencial entre essas doenças, é necessário, antes de tudo, utilizar métodos bem conhecidos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar como unidade nosológica.

Análise de dados de anamnese

Os seguintes dados anamnésicos permitem supor que o paciente seja portador de tuberculose:

• a presença de tuberculose na família do paciente;
• o paciente já sofreu de tuberculose de qualquer localização;
• Esclarecimento do curso da doença. Início agudo e curso grave são observados na tuberculose pulmonar miliar aguda e na pneumonia caseosa; em outras formas de tuberculose, o início da doença geralmente é gradual, muitas vezes completamente imperceptível. A pneumonia lobar aguda tem início agudo, a pneumonia focal começa gradualmente, mas a duração do período inicial, é claro, é significativamente menor do que na tuberculose pulmonar;
• Informações sobre doenças prévias. Doenças como pleurisia exsudativa, pleurisia fibrinosa (seca) recorrente frequente, febre baixa prolongada de origem desconhecida e mal-estar inexplicável, sudorese, perda de peso, tosse prolongada (especialmente se o paciente não fuma) com hemoptise podem ser manifestações de tuberculose pulmonar.

Análise de dados de exames externos de pacientes

Tuberculose anterior pode ser indicada por cicatrizes retraídas e de formato irregular na área dos linfonodos cervicais previamente afetados, e tuberculose anterior da coluna pode ser indicada por cifose.

Intoxicação grave de desenvolvimento rápido e estado grave do paciente são mais característicos de pneumonia lobar ou total e não são característicos de tuberculose, com exceção da tuberculose miliar aguda e pneumonia caseosa.

Análise de dados físicos obtidos durante o exame dos pulmões

Infelizmente, não há sintomas físicos absolutamente patognomônicos para tuberculose pulmonar. Dados como alterações no frêmito vocal, broncofonia, respiração brônquica, crepitação, sibilância seca e úmida e ruído de atrito pleural podem ser observados tanto na tuberculose pulmonar quanto em doenças pulmonares inespecíficas, incluindo pneumonia.

Entretanto, os seguintes achados físicos característicos da tuberculose pulmonar podem ter algum valor diagnóstico:

• localização de fenômenos patológicos de percussão e auscultatórios principalmente nas partes superiores dos pulmões (claro, isso não é uma regra absoluta);
• Escassez de dados físicos em comparação com dados de raios-X (um antigo aforismo médico: "pouco se ouve, mas muito se vê na tuberculose pulmonar e muito se ouve, mas pouco se vê na pneumonia não tuberculosa"). É claro que esse padrão não se aplica a todas as formas de tuberculose, mas pode ser observado na tuberculose focal, miliar e no tuberculoma.

Configurando testes de tuberculina

A administração de testes tuberculínicos (diagnóstico tuberculínico) é baseada na determinação da alergia à tuberculina - aumento da sensibilidade do corpo à tuberculina, que ocorre como resultado da infecção por micobactérias virulentas da tuberculose ou da vacinação BCG.

O teste de Mantoux intradérmico mais comumente utilizado envolve a injeção de 0,1 ml de tuberculina na pele da superfície interna do terço médio do antebraço. Os resultados do teste são avaliados após 72 horas medindo-se o diâmetro da pápula com uma régua milimetrada transparente. O diâmetro transversal (em relação ao eixo do braço) da pápula é registrado; a reação é considerada negativa se o diâmetro da pápula for de 0 a 1 mm, questionável se o diâmetro for de 2 a 4 mm, positiva se o diâmetro for de 5 mm ou mais, hiperérgica se o diâmetro for de 17 mm ou mais em crianças e adolescentes e de 21 mm ou mais em adultos. Reações vesiconecróticas também são consideradas hiperérgicas, independentemente do tamanho do infiltrado.

Um teste tuberculínico positivo e, principalmente, hiperérgico, pode indicar a presença de tuberculose pulmonar. No entanto, o diagnóstico final de tuberculose pulmonar só é feito com base em um exame clínico, laboratorial e radiológico completo do paciente, levando em consideração, é claro, os resultados dos testes tuberculínicos.

Diagnóstico microbiológico da tuberculose

A detecção de Mycobacterium tuberculosis em escarro, lavados brônquicos e exsudato pleural é o método mais importante para o diagnóstico da tuberculose. São utilizados métodos microbiológicos clássicos: bacterioscopia, cultura ou semeadura e testes biológicos em animais de laboratório sensíveis à infecção tuberculosa.

A análise do escarro é um dos métodos principais e mais comuns. Para aumentar a sensibilidade do método, utiliza-se o método de flotação, no qual as micobactérias são extraídas de uma suspensão aquosa de escarro utilizando líquidos com densidade relativa inferior à da água (xileno, tolueno, gasolina, benzeno). Nesse caso, a frequência de detecção de micobactérias aumenta em pelo menos 10% em comparação com a microscopia convencional.

Os esfregaços são preparados a partir de escarro nativo. A coloração é realizada pelo método de Ziehl-Neelson. As micobactérias são detectadas na preparação como bastonetes finos, retos ou ligeiramente curvos, de coloração vermelho-vivo.

Nos últimos anos, o método de microscopia luminescente tem sido utilizado. O método baseia-se na capacidade dos lipídios das micobactérias de perceber corantes luminescentes e, em seguida, brilhar quando irradiados com raios ultravioleta. O Mycobacterium tuberculosis emite um brilho vermelho vivo ou amarelo luminescente sobre um fundo verde (dependendo do tipo de corante) quando examinado com microscopia luminescente. A microscopia luminescente aumenta significativamente a eficácia do método bacterioscópico na detecção do Mycobacterium tuberculosis.

O método de semeadura (método cultural para detecção de Mycobacterium tuberculosis) é mais sensível que o método bacterioscópico. Ele detecta Mycobacterium tuberculosis no escarro se houver várias dezenas de indivíduos viáveis em 1 litro dele. Diversos meios nutritivos são utilizados para cultivar Mycobacterium tuberculosis. Especialistas da OMS recomendam o meio de Lowenstein-Jensen (meio denso para ovos) como meio padrão para o isolamento primário do patógeno, no qual se obtém um bom crescimento de Mycobacterium tuberculosis no 15º ao 25º dia após a semeadura do material bacterioscopicamente positivo.

Quando material bacterioscopicamente negativo (escarro) é semeado em meio nutriente denso, a duração média do crescimento das micobactérias é de 20 a 46 dias; no entanto, cepas individuais podem crescer até 60 a 90 dias. Por isso, as culturas de escarro devem ser mantidas em um termostato por pelo menos 3 meses. Em seguida, um esfregaço das colônias cultivadas, corado de acordo com Ziehl-Neelsen, é examinado microscopicamente. O Mycobacterium tuberculosis é detectado como bastonetes vermelho-vivo ou vermelho-escuro.

O teste biológico é o método mais sensível para detectar o Mycobacterium tuberculosis. É utilizado quando os resultados da bacterioscopia e da cultura de escarro são negativos, mas ainda há suspeita de tuberculose. O teste envolve a introdução de escarro especialmente processado do paciente em uma cobaia. A cobaia é então abatida após 3 meses e, se o teste biológico for positivo, sinais morfológicos de tuberculose são encontrados nos órgãos e tecidos. Durante a autópsia, são coletados esfregaços dos órgãos para exame bacteriológico. Se não houver sinais macroscópicos de tuberculose nos órgãos, é feita uma cultura dos linfonodos, baço, fígado, pulmões e material especialmente processado em meio nutriente denso.

Devido à sua intensidade de trabalho, o método biológico é usado relativamente raramente.

Exame de raio-X dos pulmões

No diagnóstico da tuberculose pulmonar, o papel principal cabe aos métodos de exame radiológico. L.I. Dmitrieva (1996) sugere sua utilização da seguinte forma:

• diagnóstico radiológico mínimo obrigatório (fluorografia de grande porte, radiografia de levantamento);
• exame radiológico aprofundado (radiografia em duas projeções perpendiculares entre si; fluoroscopia; tomografia padrão);
• exame radiológico adicional (vários métodos de raio X e tomografia, incluindo tomografia computadorizada e ressonância magnética).

As manifestações radiológicas características de formas individuais de tuberculose pulmonar são apresentadas abaixo.

Tuberculose pulmonar focal

A tuberculose pulmonar focal é uma forma clínica caracterizada por um processo inflamatório limitado (tamanho dos focos: cerca de 10 mm) e um curso clínico pouco sintomático. As principais características clínicas da tuberculose pulmonar focal são as seguintes:

• um curso crônico de ondas de longo prazo com fases alternadas de exacerbação e atenuação. Tal curso não é típico de pneumonia aguda;
• ausência de manifestações clínicas óbvias mesmo na fase aguda, e ainda mais na fase de consolidação; com pneumonia, via de regra, o sintoma de intoxicação é expresso significativamente, especialmente com pneumonia lobar;
• caracterizada por tosse prolongada sem secreção ou com secreção de pequena quantidade de escarro (mesmo que o paciente não seja fumante);
• ouvir estertores borbulhantes finos em uma área limitada do pulmão e, como regra, após tossir;
• imagem radiográfica característica.

As manifestações radiológicas da tuberculose pulmonar focal podem ser divididas em três grupos principais):

• as formas frescas são distinguidas por lesões mal definidas de várias formas e tamanhos, às vezes se fundindo no fundo de linfangite pronunciada;
• as formas subagudas são caracterizadas por focos mais bem definidos devido a alterações produtivas pronunciadas;
• alterações fibro-indurativas com predominância de fios lineares sobre sombras focais.

Durante uma exacerbação da tuberculose focal, uma zona de inflamação perifocal aparece ao redor de focos antigos e novos focos podem se desenvolver contra o fundo de focos antigos densos.

Tuberculose pulmonar infiltrativa

A tuberculose pulmonar infiltrativa é uma forma clínica caracterizada por um processo inflamatório predominantemente exsudativo com tendência à rápida formação de necrose caseosa e destruição.

Em termos de tamanho, os infiltrados tuberculosos podem ser pequenos (de 1,5 a 3 cm de diâmetro), médios (de 3 a 5 cm) e grandes (mais de 5 cm).

Os sintomas clínicos da tuberculose pulmonar infiltrativa são determinados pelo tamanho da lesão e pela fase do processo.

Distinguem-se as seguintes variantes clínicas e radiológicas da tuberculose pulmonar infiltrativa:

• Variante em forma de nuvem - caracterizada por uma sombra homogênea suave, não intensa, com contornos pouco nítidos. Neste caso, é possível a rápida formação de cárie e de uma nova cavidade;
• variante redonda - manifestada por uma sombra arredondada, homogênea, de baixa intensidade e com contornos claros, o diâmetro da sombra é maior que 10 mm;
• lóbulo - o processo infiltrativo afeta todo o lobo, a sombra é não homogênea com presença de cavidades de decomposição;
• periscissurite - um infiltrado extenso localizado nas fissuras interlobares e frequentemente causando o desenvolvimento de pleurisia interlobar, enquanto a sombra de um lado tem um contorno claro, do outro - seus contornos são borrados;
• variante lobular - caracterizada por uma sombra não homogênea formada como resultado da fusão de focos grandes e pequenos.

É muito difícil diferenciar a tuberculose pulmonar infiltrativa da pneumonia aguda pelos sinais clínicos, visto que há grande semelhança nas manifestações clínicas de ambas as doenças. Em geral, a tuberculose infiltrativa, assim como a pneumonia aguda, cursa com temperatura corporal elevada, sintomas pronunciados de intoxicação e os dados físicos também são semelhantes. No entanto, diferentemente da pneumonia, a hemoptise é muito mais comum na tuberculose infiltrativa. Muito raramente, o infiltrado tuberculoso é assintomático ou apresenta poucos sintomas. No diagnóstico da tuberculose pulmonar infiltrativa, o papel principal é desempenhado pelo exame radiológico dos pulmões, um teste tuberculínico fortemente positivo, a detecção de micobactérias no escarro e um claro efeito positivo da terapia antituberculosa.

Além disso, deve-se levar em consideração que todas as variantes clínicas e radiológicas da tuberculose infiltrativa são caracterizadas não apenas pela presença de uma sombra infiltrativa, mas também pela disseminação broncogênica na forma de focos frescos, tanto no pulmão infiltrado quanto no segundo pulmão. Frequentemente, no caso de um infiltrado tuberculoso, existe um "caminho" que vai do infiltrado até a raiz do pulmão, causado por alterações inflamatórias peribronquiais e perivasculares (claramente visíveis nas radiografias). Por fim, deve-se levar em consideração que, embora o infiltrado tuberculoso possa estar localizado em qualquer parte do pulmão, ele se localiza mais frequentemente na região do segundo segmento broncopulmonar e, na radiografia anterior, é mais frequentemente detectado na zona lateral da região subclávia.

Pneumonia caseosa

A pneumonia caseosa é uma forma clínica de tuberculose pulmonar, caracterizada por inflamação exsudativa pronunciada de todo o lobo pulmonar ou da maior parte dele, que rapidamente dá lugar a alterações caseoso-necróticas (decadência "queijosa") com subsequente formação de cavidades. A pneumonia caseosa tem curso grave.

Tuberculose pulmonar miliar

A tuberculose pulmonar miliar é uma disseminação do processo tuberculoso com a formação de pequenos focos (1-2 mm) com uma reação predominantemente produtiva, embora alterações caseoso-necróticas também sejam possíveis. A doença tem início agudo, a temperatura corporal sobe para 39-40 °C, a síndrome de intoxicação é pronunciada, os pacientes são incomodados por fraqueza pronunciada, sudorese (sudorese noturna exaustiva são possíveis), anorexia, perda de peso, dispneia e tosse seca persistente. Não há alterações significativas no som de percussão durante a percussão dos pulmões; um pequeno número de sibilância seca pode ser ouvido durante a ausculta dos pulmões devido ao desenvolvimento de bronquiolite. Assim, há uma certa semelhança nas manifestações clínicas da pneumonia grave e da tuberculose pulmonar miliar.

Tuberculose pulmonar disseminada

A tuberculose pulmonar disseminada é uma forma clínica caracterizada pela formação de múltiplos focos tuberculosos. De acordo com a evolução, distinguem-se as formas aguda, subaguda e crônica da tuberculose pulmonar disseminada. As formas aguda e subaguda caracterizam-se por um curso grave, com os pacientes apresentando febre alta, calafrios, suores noturnos, síndrome de intoxicação muito pronunciada e tosse incômoda, geralmente seca e, menos frequentemente, com produção de escarro. Pode ocorrer dispneia grave. À ausculta pulmonar, podem-se ouvir estertores borbulhantes finos e crepitações nas partes superior e média. O principal método diagnóstico é o radiológico.

Na tuberculose disseminada aguda, sombras focais são determinadas nos pulmões, distribuídas uniformemente dos ápices ao diafragma - um quadro de disseminação densa de focos moles de pequeno e médio porte.

A tuberculose disseminada subaguda é caracterizada pelo aparecimento de focos maiores e moles que se fundem. Os focos tendem a decair e formar cavidades rapidamente.

A tuberculose pulmonar disseminada crônica geralmente se desenvolve despercebida, seu curso clínico é longo, disseminações periódicas do processo nos pulmões podem não dar um quadro clínico claro ou prosseguir sob o disfarce de pneumonia, exacerbação de bronquite crônica. Pleurisia fibrinosa ou exsudativa frequentemente se desenvolve. Os dados físicos na tuberculose pulmonar disseminada crônica são escassos: um encurtamento do som de percussão pode ser detectado, principalmente nas partes superiores dos pulmões, sob as áreas de macicez, respiração vesicular difícil pode ser ouvida, às vezes sibilos secos com bolhas finas ou isolados (devido a dano brônquico). A tuberculose pulmonar disseminada crônica, tanto aguda quanto subaguda, pode ser complicada por cárie e formação de cavidade. Neste caso, uma tétrade de sintomas é característica: tosse com produção de escarro, hemoptise, estertores úmidos e Mycobacterium tuberculosis no escarro.

A progressão do processo na tuberculose pulmonar crônica disseminada leva ao aumento do desenvolvimento de fibrose e cirrose dos pulmões.

Assim, a tuberculose pulmonar disseminada é bastante difícil de distinguir da pneumonia. O papel decisivo no diagnóstico cabe ao método de exame radiográfico.

Os principais sinais radiológicos da tuberculose pulmonar disseminada são (MN Lomako, 1978):

• bilateralidade da lesão;
• polimorfismo de sombras focais;
• alternância de lesões bem definidas com lesões recentes e mal definidas;
• localização de focos nas regiões costais posteriores superiores (1-2 segmentos);
• diferentes tamanhos de lesões em diferentes partes dos pulmões: nas partes superiores as lesões são maiores, com contornos nítidos e até mesmo presença de inclusões calcárias; nas partes inferiores as lesões são menores em tamanho, com contornos mais borrados;
• localização simétrica de focos em ambos os pulmões na tuberculose pulmonar disseminada aguda e assimétrica na tuberculose pulmonar disseminada crônica;
• o aparecimento de cavidades de decomposição à medida que o processo avança;
• desenvolvimento progressivo de fibrose e cirrose.

O diagnóstico diferencial de pneumonia, tuberculoma pulmonar, tuberculose pulmonar cavernosa e fibrocavernosa não é difícil devido ao fato de que as formas nomeadas de tuberculose apresentam manifestações radiológicas claras.

Tuberculoma é uma lesão caseoso-necrótica isolada, encapsulada por tecido conjuntivo, de formato arredondado, com mais de 1 cm de diâmetro.

Em imagens radiográficas, um tuberculoma se apresenta como uma formação claramente definida de uma estrutura homogênea ou heterogênea contra o fundo de um pulmão intacto. Localiza-se principalmente nos segmentos 1-2 e 6. Sua forma é arredondada e as bordas são lisas. Na maioria dos casos, o tuberculoma apresenta uma estrutura homogênea. No entanto, em alguns casos, sua estrutura é heterogênea, devido a calcificações, focos de iluminação e alterações fibrosas.

O sinal diagnóstico diferencial mais importante, atípico da pneumonia, é a presença de um trajeto duplo no tuberculoma, que se estende do tuberculoma até a raiz do pulmão. Esse trajeto é causado por densa infiltração peribrônquica e perivascular. Uma cápsula é frequentemente encontrada ao redor do tuberculoma. Sombras focais podem ser encontradas no tecido pulmonar ao redor do tuberculoma. Durante uma exacerbação do processo tuberculoso, a imagem radiográfica do tuberculoma é menos nítida do que na fase de remissão, podendo até mesmo ser delineado um foco de deterioração. Com o curso progressivo do tuberculoma, com o desenvolvimento de comunicação entre ele e o brônquio de drenagem, Mycobacterium tuberculosis pode aparecer no escarro.

Às vezes, é difícil distinguir o tuberculoma do câncer de pulmão periférico. O método mais confiável para o diagnóstico é a broncoscopia com biópsia, seguida de exame citológico e bacteriológico.

Pleurisia exsudativa

A necessidade do diagnóstico diferencial de pneumonia com pleurisia exsudativa se deve a uma certa semelhança nos sintomas de ambas as doenças: presença de falta de ar, sintomas de intoxicação, aumento da temperatura corporal e som de percussão abafado no lado afetado. As principais características distintivas são as seguintes:

• um atraso significativamente mais pronunciado na respiração na metade correspondente do tórax na pleurisia exsudativa do que na pneumonia;
• maior intensidade de macicez à percussão na pleurisia exsudativa do que na pneumonia lobar. A macicez do som de percussão na pleurisia exsudativa é considerada absoluta ("femoral"), aumenta significativamente para baixo, e o plexímetro digital sente resistência à percussão. Na pneumonia, a intensidade do som de percussão é menor;
• ausência de fenômenos auscultatórios sobre a zona de embotamento (ausência de respiração vesicular e brônquica, frêmito vocal, broncofonia);
• escurecimento denso intenso e homogêneo com borda oblíqua superior durante exame radiográfico dos pulmões, deslocamento do mediastino para o lado sadio;
• detecção de líquido na cavidade pleural por meio de ultrassom e punção pleural.

Infarto pulmonar

O infarto pulmonar ocorre como resultado de embolia pulmonar. Os principais sinais que o distinguem da pneumonia são:

• o aparecimento no início da doença de dor intensa no peito e falta de ar, depois - um aumento da temperatura corporal; com pneumonia lobar, a relação entre dor e aumento da temperatura corporal é inversa: via de regra, observa-se um aumento repentino da temperatura corporal e calafrios; depois disso, surge dor no peito, às vezes com pneumonia, é possível um aumento simultâneo da temperatura corporal e dor no peito;
• ausência de intoxicação grave no início da embolia pulmonar;
• hemoptise é um sintoma comum de infarto pulmonar, no entanto, também pode ser observada com pneumonia, mas com infarto pulmonar, sangue escarlate quase puro é liberado, e com pneumonia, expectoração mucopurulenta misturada com sangue (ou “expectoração enferrujada”) é tossida;
• uma área menor de dano pulmonar (geralmente menor que o tamanho de um lobo), em contraste, por exemplo, com o dano lobar na pneumonia pneumocócica;
• uma diminuição acentuada no acúmulo do isótopo na zona de infarto (devido a uma interrupção acentuada do fluxo sanguíneo capilar) durante a varredura de radioisótopos dos pulmões;
• Alterações características no ECG que aparecem repentinamente: desvio do eixo elétrico do coração para a direita, sobrecarga do átrio direito (onda P alta e pontiaguda nas derivações padrão II e III, na derivação aVF), rotação do coração em torno do eixo longitudinal no sentido horário com o ventrículo direito para a frente (aparecimento de uma onda 5 profunda em todas as derivações torácicas). As alterações no ECG acima também podem ser observadas na pneumonia lobar aguda, mas são muito menos pronunciadas e observadas com menos frequência;
• a presença de tromboflebite das veias dos membros inferiores;
• alterações radiológicas características - abaulamento do cone a.pulmonalis, a área de escurecimento tem a forma de uma faixa, menos frequentemente - um triângulo com o ápice direcionado para a raiz do pulmão.

Câncer de pulmão

O câncer de pulmão é uma doença comum. De 1985 a 2000, o número de pacientes com câncer de pulmão aumentou 44% e a mortalidade, 34,4%. Os seguintes métodos são usados para diagnosticar o câncer de pulmão.

Análise de dados de anamnese

O câncer de pulmão é mais comum em homens, especialmente aqueles com mais de 50 anos. Em geral, eles são fumantes há muito tempo. Muitos pacientes apresentam riscos ocupacionais que contribuem para o desenvolvimento do câncer de pulmão: trabalho com produtos químicos cancerígenos, níquel, cobalto, compostos de cromo, óxidos de ferro, compostos de enxofre, substâncias radioativas, amianto, radônio, etc. De grande importância no diagnóstico do câncer de pulmão são o aparecimento de sintomas como tosse persistente, alteração do timbre da voz, aparecimento de sangue no escarro, aumento da temperatura corporal, perda de apetite, perda de peso e dor no peito. A importância desses dados anamnésicos aumenta ainda mais se forem combinados com deformação ou embaçamento da raiz dos pulmões, detectados pela primeira vez durante um exame de raio-X.

Exame de raio-X dos pulmões

O câncer de pulmão periférico se desenvolve a partir do epitélio dos pequenos brônquios ou do epitélio dos alvéolos e pode estar localizado em qualquer área (segmento) do pulmão. No entanto, localiza-se mais frequentemente nos segmentos anteriores dos lobos superiores dos pulmões.

As manifestações radiográficas do câncer periférico dependem em grande parte do tamanho do tumor. Os sinais radiográficos do câncer de pulmão periférico podem ser caracterizados da seguinte forma:

• um tumor pequeno (até 1-2 cm de diâmetro) geralmente se manifesta como um centro escuro de formato redondo e poligonal irregular; o câncer de tamanhos médios e grandes tem um formato esférico mais regular;
• A intensidade da sombra de um tumor cancerígeno depende do seu tamanho. Com um diâmetro de nódulo de até 2 cm, a sombra tem baixa intensidade; com um diâmetro tumoral maior, sua intensidade aumenta significativamente;
• Muitas vezes, a sombra tumoral apresenta um caráter não homogêneo, causado pelo crescimento irregular do tumor e pela presença de vários nódulos tumorais. Isso é especialmente perceptível em tumores grandes;
• Os contornos do escurecimento do tumor dependem da fase de desenvolvimento do tumor. Um tumor de até 2 cm de tamanho apresenta forma poligonal irregular e contornos pouco nítidos. Quando o tumor atinge 2,5-3 cm de tamanho, o escurecimento assume forma esférica e os contornos tornam-se radiantes. Quando o tumor atinge 3-3,5 cm de diâmetro, os contornos do tumor tornam-se mais nítidos; no entanto, com o crescimento do câncer periférico, a clareza dos contornos desaparece, a tuberculose do tumor torna-se claramente visível e, por vezes, são determinadas cavidades de decomposição;
• uma característica é o sintoma de Rigler - a presença de um entalhe ao longo do contorno do tumor, que é causado pelo crescimento irregular do câncer;
• muitas vezes, no câncer de pulmão periférico, é visível um “caminho” para a raiz do pulmão, causado por linfangite, crescimento tumoral peribrônquico e perivascular;
• O exame radiográfico em dinâmica revela crescimento tumoral progressivo. Segundo V. A. Normantovich (1998), em 37% dos pacientes, a duplicação tumoral ocorre em 17 a 80 dias; em 43% dos pacientes, em 81 a 160 dias; em 20% dos casos, em 161 a 256 dias;
• Em casos avançados, o tumor comprime o brônquio correspondente e ocorre atelectasia do lobo pulmonar.

Sinais radiográficos mais detalhados de câncer e compressão brônquica são revelados usando tomografia de raios X e tomografia computadorizada do pulmão.

No diagnóstico diferencial de pneumonia aguda e câncer de pulmão periférico, as seguintes circunstâncias devem ser levadas em consideração:

• na pneumonia aguda, sob a influência da terapia antibacteriana racional, a dinâmica positiva aparece rapidamente - uma diminuição na gravidade e, em seguida, o desaparecimento completo do foco de escurecimento; no câncer, essa dinâmica não é observada;
• A pneumonia aguda é caracterizada por um sintoma de Fleischner positivo - boa visibilidade de pequenos brônquios contra um fundo escuro; este sinal não é observado no câncer de pulmão;

O câncer central dos brônquios dos lobos superior e médio se manifesta pelo escurecimento de todo o lobo ou segmento, com diminuição do volume do lobo pulmonar. A tomografia de raios X revela o sintoma do coto do brônquio lobar. O câncer do brônquio principal é caracterizado por estenose de gravidade variável até a estenose completa, com desenvolvimento de atelectasia de todo o lobo pulmonar. A estenose de grandes brônquios é bem detectada pela tomografia de raios X e pela tomografia computadorizada.

Um método diagnóstico importante é o exame broncográfico, que revela uma ruptura (“amputação”) do brônquio quando seu lúmen é bloqueado por um tumor.

Broncoscopia

A broncoscopia com múltiplas biópsias da mucosa brônquica é de grande importância no diagnóstico do câncer de pulmão. Durante a broncoscopia, podem ser detectados sinais diretos de câncer de pulmão: crescimento tumoral endobrônquico, endofítico ou exofítico, alterações infiltrativas na parede brônquica. Um tumor com crescimento peribronquial manifesta-se por sinais indiretos: protrusão, rigidez da parede brônquica, frouxidão da mucosa, padrão indistinto dos anéis cartilaginosos dos brônquios lobares e segmentares. Juntamente com a biópsia da mucosa brônquica, é realizado um lavado brônquico com posterior exame citológico do lavado.

Em 1982, Kinsley et al. descreveram um método de broncoscopia por fibra óptica com irradiação ultravioleta simultânea da mucosa brônquica. O método baseia-se no fato de que as células cancerígenas broncogênicas têm a capacidade de acumular seletivamente um derivado da hematoporfirina em comparação com tecidos saudáveis e, em seguida, fluorescer em raios ultravioleta. Ao utilizar essa técnica, o broncoscópio por fibra óptica é equipado com uma fonte especial de irradiação ultravioleta, um guia de luz, um filtro e um amplificador de imagem focalizado.

Em alguns casos, durante a broncoscopia, é realizada uma biópsia por punção transbrônquica de um linfonodo suspeito de metástase.

Exame citológico de escarro

É necessário testar o escarro para células cancerígenas pelo menos 5 vezes. Células cancerígenas podem ser detectadas no escarro em 50-85% dos pacientes com câncer de pulmão central e em 30-60% dos pacientes com câncer de pulmão periférico.

Exame citológico de derrame pleural

O aparecimento de pleurisia exsudativa no câncer de pulmão indica um processo tumoral avançado. Nesse caso, o líquido pleural frequentemente apresenta caráter hemorrágico, e células tumorais são detectadas durante o exame citológico.

Biópsia por agulha fina de linfonodos periféricos palpáveis

Linfonodos periféricos palpáveis (cervicais, axilares, etc.) indicam metástase de câncer de pulmão. A biópsia por punção desses linfonodos confirma metástase de câncer em 60-70% dos pacientes.

Métodos de diagnóstico imunológico

Os métodos imunológicos de diagnóstico do câncer ainda não têm ampla aplicação clínica. No entanto, de acordo com dados da literatura, no diagnóstico complexo do câncer de pulmão, a detecção de marcadores tumorais no sangue pode ter algum valor diagnóstico: antígeno embrionário do câncer, antígeno polipeptídico tecidual, ácidos siálicos ligados a lipídios. É necessário levar em consideração a inespecificidade desses marcadores tumorais, que podem ser detectados no sangue em cânceres de outros órgãos (fígado, estômago, etc.).

Punção transtorácica

A punção transtorácica é realizada sob controle de televisão por raios X e é o principal método de verificação do diagnóstico do câncer periférico, confirmando o diagnóstico em 65-70% dos casos.

Apendicite aguda

A necessidade de diagnóstico diferencial de apendicite aguda e pneumonia surge quando a apendicite está localizada no lobo inferior do pulmão direito. Isso é mais frequentemente observado em crianças. A pneumonia do lobo inferior direito é frequentemente acompanhada de dor e tensão muscular na metade direita do abdômen, incluindo a região ilíaca direita.

As principais diferenças diagnósticas diferenciais entre pneumonia do lobo inferior direito e apendicite aguda são as seguintes:

• na pneumonia, a dor na região ilíaca direita não aumenta ao mover a mão mais profundamente durante a palpação do abdômen; na apendicite aguda, a dor aumenta acentuadamente e a tensão nos músculos abdominais também aumenta;
• com pneumonia, a dor aumenta com a respiração, com apendicite aguda essa conexão não é típica ou é mal expressa; no entanto, com tosse, a dor abdominal aumenta tanto na pneumonia quanto na apendicite aguda;
• na apendicite aguda, a temperatura no reto é significativamente maior que a temperatura na região axilar (a diferença excede GS), na pneumonia aguda não há tal padrão;
• Percussão e ausculta cuidadosas, exame de raio X dos pulmões revelam sintomas de pneumonia aguda no lobo inferior do pulmão direito, que serve como principal critério para diagnóstico diferencial.

Edema pulmonar cardiogênico

A necessidade de diagnóstico diferencial entre pneumonia e edema pulmonar cardiogênico ("pulmão congestivo") é explicada pela presença de sintomas semelhantes: tosse com expectoração (às vezes com sangue), falta de ar, crepitações e estertores finos e borbulhantes nas partes inferiores dos pulmões. As seguintes circunstâncias servem como diferenças no diagnóstico diferencial:

• a presença de sintomas de doenças cardíacas descompensadas (defeitos cardíacos, cardiosclerose pós-infarto, hipertensão arterial grave, miocardite difusa, pericardite exsudativa, etc.) em pacientes com “pulmões congestivos”;
• com “pulmões congestivos”, via de regra, detecta-se aumento do tamanho do coração, fibrilação atrial é mais frequentemente detectada, episódios de asma cardíaca e edema pulmonar são observados (o quadro clínico dessas condições é descrito no capítulo “Insuficiência circulatória aguda”);
• O edema pulmonar quase sempre ocorre como um processo bilateral; durante a ausculta dos pulmões, crepitações e estertores borbulhantes finos são ouvidos nas partes inferiores de ambos os pulmões;
• As alterações radiográficas dos pulmões durante a congestão dependem do grau de expressão do processo congestivo. Na fase de edema intersticial, observa-se aumento e deformação do padrão pulmonar, devido às sombras das projeções longitudinais dos pequenos vasos transbordados. Com a progressão da congestão e o preenchimento dos alvéolos com transudato, surge um escurecimento bilateral (frequentemente arredondado) sem limites claros, principalmente nas áreas mediais dos campos médio e inferior. Com a congestão significativamente pronunciada, observa-se um aumento nas raízes pulmonares - elas adquirem a forma de uma borboleta;
• a congestão nos pulmões se desenvolve, via de regra, no contexto de outras manifestações clínicas de insuficiência circulatória (edema periférico pronunciado, ascite, fígado doloroso aumentado);
• na ausência de pneumonia concomitante, a congestão nos pulmões não é acompanhada por sinais laboratoriais pronunciados de inflamação;
• alterações na radiografia de natureza congestiva são significativamente reduzidas e podem até desaparecer completamente após o tratamento bem-sucedido da insuficiência cardíaca;
• Às vezes, no escarro de pacientes com congestão pulmonar, são encontradas células epiteliais alveolares, cujo protoplasma contém um excesso de grãos fagocitados do derivado da hemoglobina - hemossiderina.

Os sinais acima permitem diferenciar pneumonia de congestão pulmonar. No entanto, deve-se levar em consideração que a pneumonia pode se desenvolver em um contexto de congestão pulmonar. Nesse caso, radiologicamente, um escurecimento assimétrico é detectado com mais frequência no lobo inferior do pulmão direito, e surgem sinais laboratoriais de um processo inflamatório.

Pneumonite em vasculites sistêmicas e doenças difusas do tecido conjuntivo

Na vasculite sistêmica e nas doenças difusas do tecido conjuntivo, pode-se observar escurecimento focal nas partes inferiores dos pulmões ou peribrônquicas, infiltração perivascular e aumento do padrão pulmonar. No diagnóstico diferencial com pneumonia, deve-se atentar para as manifestações clínicas características da vasculite sistêmica e das doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (sistemicidade da lesão, síndrome articular, envolvimento renal, geralmente, no processo patológico, erupções cutâneas eritematosas, hemorrágicas, etc.), manifestações laboratoriais correspondentes, ineficácia da antibioticoterapia e efeito positivo do tratamento com glicocorticosteroides.

Diagnóstico etiológico

Atualmente, o problema do diagnóstico etiológico oportuno e bem-sucedido tornou-se extremamente urgente. O diagnóstico etiológico preciso é a chave para o tratamento correto e bem-sucedido da pneumonia.

Os principais métodos para estabelecer o diagnóstico etiológico da pneumonia são:

• Uma análise completa das características clínicas, radiológicas e laboratoriais da pneumonia, dependendo de sua etiologia.
• Exame microbiológico do escarro, às vezes lavagem brônquica, derrame pleural com avaliação quantitativa do conteúdo da microflora. O escarro deve ser coletado em um recipiente estéril após a lavagem preliminar da cavidade oral. Para aumentar a eficácia do estudo, é aconselhável primeiro processar o escarro usando o método de Mulder. Para fazer isso, pegue um pedaço purulento de escarro e lave-o completamente em uma solução isotônica estéril de cloreto de sódio sequencialmente em três placas de Petri por 1 minuto em cada. Isso ajuda a remover o muco da superfície do nódulo de escarro contendo a microflora do trato respiratório superior e da cavidade oral. É aconselhável coletar pelo menos três nódulos de diferentes partes do escarro. Depois disso, o escarro é semeado em meio biológico eletivo. O número de corpos microbianos em 1 ml de escarro também é contado.

Os agentes causadores da pneumonia neste paciente são considerados aqueles microrganismos isolados do escarro na quantidade de 1.000.000 ou mais corpos microbianos em 1 ml.

Simultaneamente à semeadura de escarro em meio biológico eletivo, são realizados esfregaços de escarro com posterior bacterioscopia. Um esfregaço é corado pelo método Romanovsky-Giemsa para análise citológica (determina-se o tipo e o número de leucócitos, a presença de epitélio brônquico, alveolar, eritrócitos, células atípicas, etc.). O segundo esfregaço é corado pelo método de Gram e avalia-se a abundância da microflora, a presença de microrganismos gram-positivos e gram-negativos e sua localização intra ou extracelular. Mas, primeiro, é necessário determinar se as preparações pertencem ao escarro e não à mucosa oral. Os critérios para que as preparações coradas pelo método de Gram pertençam ao escarro são:

• o número de células epiteliais, cuja principal fonte é a orofaringe, é inferior a 10 por número total de células contadas;
• predominância de leucócitos neutrofílicos sobre células epiteliais;
• a prevalência de microrganismos de um tipo morfológico. A bacterioscopia de esfregaços de escarro corados por Gram permite presumir provisoriamente o agente causador da pneumonia. Assim, se forem detectados diplococos gram-positivos, deve-se pensar em pneumococos; cadeias de cocos gram-positivos são características de estreptococos; aglomerados de cocos gram-positivos são característicos de estafilococos; bastonetes gram-negativos curtos são característicos de Haemophilus influenzae; além disso, microrganismos gram-negativos incluem Moraxella, Neisseria, Klebsiella e Escherichia coli.

Estudos imunológicos. Os métodos imunológicos que permitem a verificação do agente causador da pneumonia incluem a detecção de agentes bacterianos utilizando soros imunes na reação de contra-imunoeletroforese; determinação de títulos de anticorpos específicos (por meio de ensaio imunoenzimático, reação de hemaglutinação indireta, reação de fixação do complemento). A determinação de anticorpos específicos no soro sanguíneo é especialmente importante ao utilizar o método do soro pareado (aumento significativo no título de anticorpos durante um estudo repetido após 10 a 14 dias, em comparação com os títulos obtidos no início da doença).

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