Dissecção aórtica

Dissecção aórtica - a penetração do sangue através de fissuras na concha interna da aorta com a separação das conchas interiores e médias e a criação de uma falsa luz.

Rachaduras na íntima podem ser primárias ou secundárias - ocorrendo como resultado de hemorragia dentro da camada média. A estratificação pode ocorrer em qualquer parte da aorta e se espalhar proximalmente e distalmente a outras artérias. A hipertensão arterial é um importante fator etiológico. Os sintomas da dissecção aórtica incluem dor súbita e repentina no peito ou região lombar. A estratificação pode levar à regurgitação aórtica e à circulação prejudicada nos ramos da artéria. O diagnóstico de dissecção aórtica é estabelecido usando estudos de visualização (por exemplo, ecocardiografia transesofágica, tomografia computadorizada com angiografia, ressonância magnética, aortografia de contraste). O tratamento da dissecção aórtica sempre envolve controle rigoroso da pressão arterial e pesquisa periódica para monitorar a dinâmica da separação. O tratamento cirúrgico do aneurisma da aorta e próteses com o uso de um implante sintético é necessário para a dissecção da aorta ascendente e certas delaminações da seção descendente. Um quinto dos pacientes morrem antes da admissão no hospital e cerca de um terço - de complicações operacionais e perioperatórias.

Sinais de estratificação são encontrados em aproximadamente 1-3% de todas as autópsias. Representantes da raça Negróide, homens, idosos e pessoas com hipertensão estão na categoria de risco especial. O pico de incidência é de 50 a 65 anos e em pacientes com anomalias congênitas de tecido conjuntivo (por exemplo, síndrome de Marfan) - por 20 a 40 anos.

A dissecção aórtica é classificada anatomicamente. O sistema de classificação Debakey, que é mais amplamente utilizado, distingue os seguintes tipos:

• os feixes que começam na parte ascendente da aorta e se estendem pelo menos ao arco da aorta são às vezes mais baixos (tipo I, 50%);
• feixes que começam e são limitados à aorta ascendente (tipo II, 35%);
• feixes que começam na seção descendente da aorta torácica abaixo da artéria subclávia esquerda e se estendem distalmente ou (mais raramente) proximalmente (tipo III, 15%).

Na classificação mais simples de Stanford, a dissecção da aorta ascendente (tipo A) distingue-se da estratificação da parte descendente da aorta (tipo B).

Embora o pacote pode ocorrer em qualquer parte da aorta, que é muitas vezes surge na aorta ascendente distal (a 5 cm da válvula aórtica) ou a aorta torácica descendente (imediatamente após a descarga da artéria subclávia esquerda). Às vezes, o feixe é limitado a artérias únicas específicas (por exemplo, coronária ou carótida), geralmente isso acontece em mulheres grávidas ou após o parto.

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O que causa a dissecção aórtica?

A dissecção aórtica ocorre sempre no contexto de degeneração pré-existente da membrana aórtica média. As causas incluem doenças e lesões do tecido conjuntivo. Os fatores de risco ateroscleróticos, especialmente a arterial, contribuem com mais de dois terços dos pacientes. Depois da ruptura do invólucro interior, que se torna o evento primário, e, em alguns pacientes secundárias à hemorragia na concha média para o outro, o sangue entra na camada do meio, criando um falso canal que se estende distal ou (com menor frequência) uma porção proximal da artéria.

Os feixes podem novamente ser comunicada com o lúmen do vaso através da íntima rasgo na porção distal enquanto se mantém a circulação sistémica. No entanto, em tais casos normalmente desenvolver consequências graves: distúrbios circulatórios arteriais dependentes (incluindo coronária), a válvula de expansão, e regurgitação aórtica, insuficiência cardíaca e fatal pericárdio adventícia da aorta ruptura ou para a esquerda no interior da cavidade pleural. Estratificação aguda e feixes com uma prescrição de menos de 2 semanas são mais propensos a causar essas complicações; o risco é reduzido após 2 semanas ou mais, se houver fortes evidências em favor da trombose da falsa luz e perda de comunicação entre o verdadeiro e os falsos vasos.

Formas de realização da dissecção da aorta inclui a separação da camadas internas interna e hematoma meio sem lágrima explícito da íntima ao rasgamento do revestimento interno e sem abaulamento ou falso lúmen hematoma, hematoma ou feixe causada por ulceração da placa aterosclerótica. Acredita-se que essas variantes sejam os precursores da dissecção clássica da aorta.

Sintomas da dissecção da aorta

Por via de regra, de repente há dor do coração no precordial ou área interescapular, freqüentemente descrita como "lacrimejamento" ou "lacrimejamento". A dor geralmente migra do local inicial, à medida que o feixe se espalha pela aorta. Até 20% dos pacientes desmaiam devido à dor intensa, irritação dos barorreceptores aórticos, obstrução extracraniana da artéria cerebral ou tamponamento cardíaco.

Às vezes os pacientes têm sintomas de acidente vascular cerebral, enfarte do miocárdio, ataque cardíaco, cólon, paraparesia ou paraplegia devido a distúrbios circulatórios da medula espinal, e isquémia das extremidades devido a uma oclusão arterial aguda distal.

Aproximadamente 20% dos pacientes têm uma deficiência parcial ou completa do pulso arterial central, que pode enfraquecer e diminuir. A PA nos membros pode diferir, às vezes mais de 30 mmHg. O que reflete um mau prognóstico. O ruído da regurgitação aórtica é ouvido em aproximadamente 50% dos pacientes com estratificação proximal. Pode haver sinais periféricos de regurgitação aórtica. Às vezes, devido à regurgitação aórtica grave, desenvolve insuficiência cardíaca. A penetração de sangue ou de fluido seroso inflamatório na cavidade pleural esquerda pode levar a sintomas de derrame pleural. A oclusão da artéria do membro pode causar sinais de isquemia periférica ou neuropatia. A oclusão da artéria renal pode causar oligúria ou anúria. Com tamponamento cardíaco pulsar paradoxo e tensão das veias jugulares são possíveis .

Diagnóstico da dissecção da aorta

Dissecção da aorta deve ser suspeitada em qualquer paciente com dor no peito, dor que se estende ao longo da parte de trás do peito, inexplicável desmaios, ou dor abdominal, acidente vascular cerebral ou insuficiência cardíaca aguda desenvolvido, especialmente quando a frequência cardíaca ou pressão sanguínea nas pernas diferem . Tais pacientes necessitam radiografia torácica : 60-90% sombra expandido mediastino é geralmente limitada convexidade que mostra uma porção do aneurisma. Muitas vezes, encontrar um derrame pleural do lado esquerdo.

Se a radiografia de tórax é suspeito pacote imediatamente após a estabilização do paciente realizar o ecocardiograma transesofágico (ETE), angiografia por TC (CTA) e angiografia por ressonância magnética (MRA). Os dados obtidos na ruptura do revestimento interno e do duplo lúmen confirmam a estratificação.

A polimerização volumétrica TSE tem 97-99% de sensibilidade e, em conjunto com a ecocardiografia em modo M, torna-se quase 100% diagnóstica. O estudo pode ser realizado na cama do paciente em menos de 20 minutos e não há necessidade de contraste. Se o TSE não estiver disponível, o CTA é recomendado; seu valor diagnóstico é 100% para um resultado positivo e 86% para um resultado negativo.

ARM tem quase 100% de sensibilidade e especificidade para a dissecção aórtica, no entanto, é demorada e inadequada para condições críticas. Provavelmente, este estudo é melhor utilizado em pacientes estáveis com dor torácica subaguda ou crônica, com suspeita de estratificação.

A angiografia contrastada é o método de escolha na preparação para o tratamento cirúrgico. Além de detectar a presença e a extensão da estratificação, avalia-se a gravidade da regurgitação aórtica e o grau de envolvimento dos principais ramos da aorta. Aortografia ajuda a determinar se a cirurgia de bypass aortocoronária simultânea é necessária. ecocardiografia também é necessária para detectar regurgitação aórtica e determinar a necessidade de plastia ou substituição simultânea da valva aórtica.

ECG nomear quase sempre. No entanto, a gama de dados obtidos varia da norma às alterações patológicas acentuadas (com oclusão aguda da artéria coronária ou regurgitação aórtica), pelo que o estudo não tem significado diagnóstico. O estudo do conteúdo de fragmentos solúveis de elastina e cadeias pesadas de células musculares lisas da miosina está em fase de estudo; parece promissor, mas geralmente indisponível. Soro de CFC-MB e troponina podem ajudar a distinguir a dissecção aórtica do infarto do miocárdio, exceto quando o feixe causa infarto do miocárdio.

Em exames laboratoriais de rotina, uma pequena leucocitose e anemia podem ser detectadas se o sangue vazar da aorta. Aumento da atividade da LDH pode ser um sinal inespecífico de envolvimento da artéria mesentérica ou ilíaca.

No estágio de busca diagnóstica precoce, é necessário um cirurgião cardiotorácico.

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Tratamento da dissecção da aorta

Se o paciente não morrer imediatamente após a dissecção da aorta, deve ser internado na UTI com monitorização da pressão intra-arterial. Para monitorar a quantidade de urina liberada, use um cateter urinário permanente. É necessário determinar o grupo sanguíneo: durante a intervenção cirúrgica, provavelmente de 4 a 6 pacotes de massa eritrocitária. Pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser intubados.

Imediatamente inicie a introdução de medicamentos de alta pressão para reduzir a pressão arterial, a tensão da parede arterial, a contratilidade ventricular e a dor. É necessário manter a pressão arterial sistólica <110 mmHg. Art. Ou em um nível inferior, capaz de suportar o fluxo sanguíneo cerebral, coronariano e renal necessário. Primeiro, um b-bloqueador é geralmente usado. Propranolol 0,5 mg é administrada por via intravenosa 1-2 mg em 3-5 minutos, para reduzir a taxa cardíaca até 60-70 por minuto ou conseguir a dose total de 0,15 mg / kg, o tempo de administração deve ser mais do que 30-60 minutos. Este medicamento em tais doses reduz a contratilidade ventricular e resiste aos efeitos cronotrópicos reflexos do nitroprussiato de sódio. A introdução de propranolol neste modo pode ser repetida a cada 2-4 horas para suportar o bloqueio. Pacientes com DPOC ou asma podem receber mais adrenérgicos b-adrenérgicos cardiosseletivos. Como outra forma de realizao pode ter uma metoprolol 5 mg intravenosamente a 4 doses para a introdução de 15 minutos ou esmolol 50-200 mcg / kg por infusão contínua intravenosa minutos, ou labetalol (a- e b-bloqueadores) 1-2 mg / m uma perfusão intravenosa constante ou por 5-20 mg de bolus IV primeira adição de 20-40 mg a cada 10-20 minutos, para conseguir o controlo da BP ou a administração de 300 mg de dose total, mais ele é administrado a uma dose de 20-40 mg a cada 4-8 horas durante dias. Noblokatoram alternativa inclui os bloqueadores dos canais de cálcio [por exemplo, verapamil 0,05-0,1 mg / kg IV de bolus de diltiazem ou 0,25 mg / kg (25 mg) foi por via intravenosa bolus ou 5-10 mg / h condutora contínua].

Se a pressão arterial sistólica permanece> 1 10 mm Hg. V., a despeito do uso de beta-bloqueadores, a aplicação de nitroprussieto de sódio administração intravenosa contínua a uma dose inicial de 0,2-0,3 mg / kg por minuto, com o seu aumento (muitas vezes acima de 200-300 g / min), como necessário controle da pressão arterial. O nitroprussiato de sódio não pode ser atribuído, sem b-bloqueadores ou bloqueadores do canal de cálcio por causa activação simpática reflexa paralelo na resposta à vasodilatação pode aumentar o efeito inotrópico ventricular e assim a tensão da parede arterial, compondo feixe.

Use apenas terapia medicamentosa pode ser tentada apenas com estratificação estável não complicada limitada à parte descendente da aorta (tipo B), e com uma estratificação isolada estável do arco aórtico. O tratamento cirúrgico é praticamente sempre mostrado se o feixe envolver a parte proximal da aorta. Teoricamente deve utilizar a intervenção cirúrgica na isquemia de órgãos ou membros, hipertensão não controlada, a longo expansão pacote aórtica e aumentar sinais de ruptura da aorta, independentemente do tipo de pacote. A cirurgia também pode ser o melhor método de tratamento para pacientes com divisão distal na síndrome de Marfan.

O objetivo da operação é eliminar a entrada para o canal falso e próteses da aorta com uma prótese sintética. Se houver regurgitação aórtica grave, deve-se realizar plastia ou troca valvar aórtica. Os resultados cirúrgicos são melhores com intervenção ativa precoce; a mortalidade é de 7-36%. Preditores de mau prognóstico incluem hipotensão, insuficiência renal, idade superior a 70 anos, uma estreia afiada com dor no peito, déficit de pulso e levantando segmento ST no eletrocardiograma.

A colocação do stent com a produção do stent, fechando a entrada para os falsos lúmen e melhorar a uniformidade e integridade do fluxo no principal plástico balão vaso (em que o balão é insuflado no local da abertura de entrada de um falso canal, pressionando a válvula resultante e separando o verdadeiro e o falso lúmen) ou ambos os métodos podem ser não-invasiva uma alternativa para pacientes com separação tipo A e isquemia permanente continuada no pós-operatório de órgãos periféricos para pacientes com estratificação tipo B.

Todos os pacientes, incluindo aqueles que foram tratados cirurgicamente, recebem terapia anti-hipertensiva a longo prazo com drogas. Geralmente β-adrenoblokers , bloqueadores dos canais de cálcio e da ECA são geralmente utilizados inibidores da ECA. Quase qualquer combinação de agentes anti-hipertensivos é aceitável. As excepções são preparados principalmente acção vasodilatadora (por exemplo, hidralazina, minoxidil) e beta-bloqueadores que possuem actividade simpatomimética intrínseca (por exemplo, acebutolol, pindolol). Geralmente é recomendado evitar a atividade física excessiva. A ressonância magnética é realizada antes da alta do hospital e novamente aos 6 meses, 1 ano, depois a cada 1-2 anos.

As complicações tardias mais importantes incluem a re-estratificação, a formação de aneurismas limitados na aorta enfraquecida e a progressão da regurgitação aórtica. Essas complicações podem se tornar uma indicação para o tratamento cirúrgico.

Prognóstico da dissecção da aorta

Aproximadamente 20% dos pacientes com dissecção aórtica morrem antes de chegar ao hospital. Sem tratamento, a taxa de mortalidade é de 1 a 3% por hora nas primeiras 24 horas, 30% por 1 semana, 80% por 2 semanas e 90% por 1 ano.

A mortalidade hospitalar no contexto do tratamento é de aproximadamente 30% para dissecção proximal e 10% para distal. Para os pacientes tratados que sobreviveram ao episódio agudo, a taxa de sobrevida é de aproximadamente 60% por 5 anos e 40% por 10 anos. Cerca de um terço das mortes tardias são devidas a complicações da estratificação, outras por outras razões.