Dissecção histeroscópica de sinéquias intra-uterinas

Dissecção histeroscópica de aderências intrauterinas

O método de escolha para o tratamento de aderências intrauterinas é a dissecção com histeroscópio sob controle visual direto.

Em 1978, Sugimoto descreveu a dissecção romba de aderências utilizando um corpo de histeroscópio. Este método ainda é utilizado com sucesso para dissecção de aderências localizadas centralmente.

Neuwirth et al. (1982) descreveram o uso da tesoura microlaringoscópica Jako, inserida na cavidade uterina próxima ao corpo do histeroscópio, para dissecção de aderências intrauterinas.

Após o diagnóstico, a determinação do tipo de aderências intrauterinas e o grau de oclusão da cavidade uterina, é necessário iniciar o tratamento. O objetivo do tratamento é restaurar o ciclo menstrual normal e a fertilidade. O principal método de tratamento é a dissecção cirúrgica das aderências intrauterinas sem danificar o endométrio circundante. A melhor maneira de realizá-la é sob controle visual em alta ampliação – durante a histeroscopia.

Se a paciente ainda estiver menstruada, a cirurgia é melhor realizada na fase de proliferação e, em caso de amenorreia, a qualquer momento. Durante a histeroscopia operatória, é melhor usar meios líquidos para expandir a cavidade uterina. O tipo de líquido depende dos instrumentos utilizados.

Ao utilizar instrumentos mecânicos (tesouras, fórceps) e laser, é melhor usar solução salina como meio que expande a cavidade uterina.

Ao utilizar um histerorresectoscópio, soluções não eletrolíticas (de alto ou baixo peso molecular) são usadas como meio líquido.

A natureza da operação, sua eficácia e resultados a longo prazo dependem do tipo de aderências intrauterinas e do grau de oclusão da cavidade uterina.

Aderências delicadas (endométrio) são facilmente dissecadas com o corpo do histeroscópio ou instrumentos mecânicos – tesouras e fórceps. Aderências mais densas são dissecadas com tesouras gradualmente, passo a passo, até que a forma normal da cavidade uterina seja restaurada. A dissecção de aderências intrauterinas de grau I, segundo a classificação de March, bem como de graus I e II, segundo a classificação EAG, não requer controle laparoscópico.

Aderências fibrosas. Ao cortar aderências fibrosas ainda mais densas, é melhor usar um histerorresectoscópio com um eletrodo de "faca elétrica". A potência da corrente elétrica é de 80 W no modo de corte. Tesouras também podem ser usadas se a densidade das aderências permitir.

A operação é realizada sob controle ultrassonográfico em caso de oclusão menor da cavidade uterina e sob controle laparoscópico em caso de oclusão significativa.

O controle ultrassonográfico facilita a orientação na cavidade uterina durante a cirurgia, pois sob a pressão do fluido injetado a cavidade uterina se expande e seus contornos ficam claramente definidos.

O controle laparoscópico permite evitar lesões na parede uterina e órgãos próximos pela corrente elétrica.

Cada aderência é gradualmente dissecada até uma pequena profundidade e a cavidade liberada é cuidadosamente examinada, gradualmente, passo a passo, toda a operação é realizada.

É necessário iniciar a remoção das aderências a partir das seções inferiores e avançar em direção ao fundo do útero e à boca das trompas de Falópio. As operações para remoção de aderências intrauterinas são classificadas como da mais alta categoria de complexidade e devem ser realizadas por endoscopistas experientes.

Para fins de adesiólise, um laser Nd-YAG também pode ser usado usando o método de contato descrito acima.

Ao comparar vários métodos de dissecção de aderências intrauterinas, não foram encontradas vantagens da cirurgia eletrocirúrgica e a laser em relação à dissecção com tesoura.

A dissecção transcervical de aderências intrauterinas sob controle histeroscópico é uma operação muito eficaz. Segundo diversos autores, é possível restaurar a função menstrual e criar uma cavidade uterina normal em 79-90% dos casos; a gravidez ocorre em 60-75% dos casos, enquanto a patologia da inserção placentária é observada em 5-31% dos casos.

Considerando a complexidade do tratamento de aderências intrauterinas, especialmente as antigas (de longa data), muita atenção deve ser dada à sua prevenção. É necessário lembrar a possibilidade de aderências intrauterinas em mulheres com pós-parto precoce complicado e após abortos; elas devem receber atenção especial. Se ocorrerem em mulheres desse grupo com distúrbios do ciclo menstrual, é necessário realizar uma histeroscopia o mais breve possível. É mais fácil tratar pacientes com aderências endometriais precoces e ainda delicadas.

Alguns médicos recomendam, se houver suspeita de restos do óvulo fertilizado ou da placenta, realizar não apenas curetagem, mas histeroscopia para esclarecer a localização do foco patológico e sua remoção direcionada sem danificar o endométrio normal.

Wamsteker e de Blok (1993) sugerem que após curetagem da cavidade uterina no período pós-parto devido a sangramento ou tecido placentário residual, bem como curetagem repetida após um aborto, uma histeroscopia de controle deve ser realizada 6 a 8 semanas após a intervenção.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]