Doença de Whipple - Diagnóstico

A suspeita da doença de Whipple pode ser baseada na história clínica, manifestações clínicas, dados laboratoriais, endoscópicos e radiológicos. As principais manifestações clínicas da doença são diarreia, dor mesogástrica, fraqueza crescente, perda de peso, poliartrite (ou artralgia) e linfadenopatia.

Dados de laboratório

1. Hemograma completo: anemia (geralmente hipocrômica devido à deficiência de ferro, menos frequentemente hipercrômica, macrocítica, causada pela absorção prejudicada de vitamina B12 ₎; hiperleucocitose; às vezes eosinofilia, mais frequentemente trombocitose; aumento da VHS.
2. Análise geral de urina: em casos graves de síndrome de má absorção, é possível uma leve proteinúria.
3. Análise coprológica: polifecalia, esteatorreia; possível aparecimento de fibras musculares não digeridas, por vezes detecta-se sangue oculto.
4. Exame bioquímico de sangue: diminuição dos níveis de proteína total, albumina, cálcio, ferro, potássio, sódio, protrombina, glicose (não em todos os pacientes), aumento dos níveis de bilirrubina, aminotransferases.
5. A função de absorção do intestino delgado é reduzida.

Dados instrumentais

• Exame radiográfico. Ao examinar o intestino delgado, observa-se dilatação das alças intestinais delgadas, seus contornos são grosseiramente serrilhados e defeitos de enchimento marginal podem ser rompidos com linfonodos mesentéricos aumentados. As pregas da mucosa do intestino delgado estão dilatadas e espessadas de forma irregular (padrão de "granularidade") devido à infiltração. A elasticidade da parede do intestino delgado é significativamente reduzida. Com o aumento dos linfonodos retroperitoneais, é possível a dilatação da flexura duodenal.
• Ultrassonografia dos órgãos abdominais. Pode revelar aumento dos linfonodos mesentéricos, parapancreáticos e retroperitoneais.
• Linfografia. Revela alterações inflamatórias inespecíficas nos linfonodos retroperitoneais, bem como sinais de estase linfática subdiafragmática.
• Biópsia da mucosa do intestino delgado. Atualmente, a biópsia da mucosa do intestino delgado é o único método que permite confirmar o diagnóstico da doença de Whipple. A biópsia é realizada durante a endoscopia do intestino delgado na região da junção duodenal. Essa região do intestino delgado é afetada em todos os pacientes, tanto nos estágios iniciais quanto tardios da doença. A evidência histológica da doença de Whipple são os seguintes sinais detectados em amostras de biópsia:
• Infiltração da camada própria da mucosa do intestino delgado por grandes macrófagos PAS-positivos (macrófagos "espumosos"); esses grânulos nos macrófagos são detectados pela coloração com fucsina brilhante. Macrófagos também podem ser detectados em biópsias de outros órgãos - linfonodos, baço, fígado;
• Detecção em biópsias por microscopia eletrônica de corpos de Whipple semelhantes a bacilos, que são células em forma de bastonete (1-2 µm x 0,2 µm) com membrana de três camadas. São encontrados no espaço intercelular e também estão presentes no interior de macrófagos. O material PAS-positivo de macrófagos é material lisossomal contendo bactérias em vários estágios de destruição;
• acúmulo intra e extracelular de gordura na mucosa do intestino delgado, bem como nos linfonodos mesentéricos;
• dilatação dos vasos linfáticos.
• FEGDS. Sinais de gastrite crônica e duodenite são revelados.
• Determinação dos níveis hormonais no sangue. Em casos graves de síndrome de má absorção, os níveis de cortisol, tiroxina, triiodotironina e hormônios sexuais no sangue diminuem.

Diagnóstico diferencial. A tríade clínica de diarreia, perda de peso e fraqueza crescente requer diagnóstico diferencial, principalmente com tumores malignos do trato gastrointestinal, doença inflamatória intestinal crônica, espru e síndrome de Zollinger-Ellison.

O exame endoscópico e radiológico do trato gastrointestinal pode excluir câncer, doença de Crohn e retocolite ulcerativa inespecífica. A ausência de úlceras recorrentes no trato gastrointestinal superior, hipersecreção e hiperacidez gástrica, hipergastrinemia e tumores pancreáticos na ultrassonografia ou tomografia computadorizada permite descartar a síndrome de Zollinger-Ellison.

No diagnóstico diferencial com a doença de Whipple, a doença de Addison também deve ser excluída. Dados laboratoriais ajudam a estabelecer o diagnóstico correto: estudos hormonais, detecção de hipercalemia na doença de Addison, sinais de espessamento sanguíneo, ausência de esteatorreia.

A doença de Whipple deve ser suspeitada em pacientes com artralgias ou artrite se houver diarreia, má absorção ou perda de peso inexplicável, especialmente se o tipo de artrite não puder ser determinado. Na doença de Whipple, os testes para fator reumatoide são negativos ou ligeiramente positivos. Os testes reumáticos são negativos. Os níveis séricos de ácido úrico são normais.

A febre frequentemente precede o desenvolvimento de manifestações intestinais. Em caso de febre de origem desconhecida, a possibilidade de desenvolvimento desta doença também deve ser considerada.

Pacientes com doença de Whipple frequentemente apresentam febre, linfadenopatia e uma formação tumoral pode ser detectada na cavidade abdominal. Nesse sentido, é necessário descartar uma doença linfoproliferativa, principalmente linfogranulomatose.

O diagnóstico final da doença de Whipple em todos os casos é feito apenas com base no exame histológico dos órgãos afetados, principalmente o intestino delgado.