Doença do cálculo biliar - Tratamento cirúrgico

Na colelitíase assintomática, bem como em um único episódio de cólica biliar e episódios dolorosos infrequentes, a abordagem expectante é mais justificada. Se indicado, a litotripsia oral pode ser realizada nesses casos.

Indicações para tratamento cirúrgico da colecistolitíase:

• presença de cálculos grandes e pequenos na vesícula biliar, ocupando mais de 1/3 do seu volume;
• o curso da doença com ataques frequentes de cólica biliar, independentemente do tamanho dos cálculos;
• vesícula biliar incapacitada;
• colelitíase complicada por colecistite e/ou colangite;
• combinação com coledocolitíase;
• colelitíase complicada pelo desenvolvimento da síndrome de Mirizzi;
• colelitíase complicada por hidropisia, empiema da vesícula biliar;
• colelitíase complicada por perfuração, penetração, fístulas;
• colelitíase complicada por pancreatite biliar;
• colelitíase acompanhada de obstrução da vesícula biliar comum
• ducto biliar.

Métodos de tratamento cirúrgico: colecistectomia laparoscópica ou aberta, papiloesfincterotomia endoscópica (indicada para coledocolitíase), litotripsia extracorpórea por ondas de choque.

Colecistectomia. Não é indicada para portadores assintomáticos de cálculos, pois o risco da cirurgia supera o risco de desenvolver sintomas ou complicações. No entanto, em alguns casos, a colecistectomia laparoscópica é considerada justificada mesmo na ausência de manifestações clínicas.

Na presença de sintomas de litíase biliar, especialmente os frequentes, a colecistectomia é indicada. Deve-se dar preferência à opção laparoscópica no maior número possível de casos (síndrome dolorosa menos intensa, menor tempo de internação hospitalar, menos trauma, menor período pós-operatório, melhor resultado estético).

A questão do momento ideal para a colecistectomia na colecistite aguda permanece controversa até hoje. O tratamento cirúrgico tardio (6 a 8 semanas) após terapia conservadora com antibióticos obrigatórios para aliviar a inflamação aguda é considerado tradicional. No entanto, dados obtidos indicam que a colecistectomia laparoscópica precoce (poucos dias após o início da doença) apresenta a mesma frequência de complicações, mas permite uma redução significativa no tempo de tratamento.

A operação remove cálculos biliares e os fatores que contribuem para sua formação. Nos Estados Unidos, cerca de 500.000 colecistectomias são realizadas a cada ano, o que equivale a um negócio multimilionário.

A maioria dos pacientes é submetida à colecistectomia endoscópica, que foi introduzida no final da década de 1980 e substituiu a cirurgia "aberta". A colecistectomia tradicional é utilizada quando a cirurgia endoscópica não é possível, portanto, o cirurgião deve ter habilidades em colecistectomia tradicional.

Na colecistectomia tradicional planejada, a taxa de mortalidade em pacientes com menos de 65 anos é de 0,03% e em pacientes com mais de 65 anos, de 0,5%. A colecistectomia tradicional é um método confiável e eficaz de tratamento da colecistectomia. A revisão do ducto biliar comum, a idade avançada (acima de 75 anos) e a cirurgia de emergência, frequentemente realizada para perfuração da vesícula biliar e peritonite biliar, aumentam o risco de intervenção. Para reduzir o risco, propõe-se a cirurgia planejada precoce para manifestações clínicas da colecistectomia, especialmente em pacientes idosos.

Uma colecistectomia bem-sucedida requer assistentes experientes, acesso conveniente, boa iluminação e capacidade de realizar colangiografia intraoperatória. Esta última é realizada apenas se houver sinais clínicos, radiográficos e anatômicos de cálculos no ducto biliar comum (coledocolitíase). Após a abertura do ducto biliar comum, é aconselhável realizar a coledoscopia, o que reduz a probabilidade de deixar cálculos.

Características comparativas de várias intervenções na vesícula biliar para colelitíase.

Método	Descrição	Vantagens	Imperfeições
Colecistectomia	Remoção de vesícula biliar e cálculos	Leva à cura completa da doença, previne recidivas e a possibilidade de desenvolver câncer de vesícula biliar. O método é ideal para o tratamento da colecistite aguda.
Papiloesfincterotomia endoscópica	Acesso às vias biliares através de um endoscópio inserido pela boca; com o auxílio de instrumentos especiais, realiza-se a esfincterotomia e a remoção do cálculo do ducto biliar comum	Padrão diagnóstico para coledocolitíase; redução da permanência hospitalar; período de recuperação mais curto; também pode ser usado para colangite aguda
Litotripsia por ondas de choque	A aplicação local de ondas de alta energia resulta no esmagamento de pedras	Método de tratamento não invasivo	Complicações: cólica biliar, colecistite aguda, pancreatite, coledocolitíase com desenvolvimento de icterícia obstrutiva, micro e macrohematúria, hematomas do fígado, vesícula biliar

Praticamente não há contraindicações absolutas para manipulações laparoscópicas. As contraindicações relativas incluem colecistite aguda com duração superior a 48 horas, peritonite, colangite aguda, icterícia obstrutiva, fístulas biliares internas e externas, cirrose hepática, coagulopatia, pancreatite aguda não resolvida, gravidez, obesidade patológica e insuficiência cardíaca pulmonar grave.

Colecistectomia laparoscópica

Sob anestesia geral, após injetar dióxido de carbono na cavidade abdominal, um laparoscópio e trocartes instrumentais são inseridos.

O ducto cístico e os vasos da vesícula biliar são cuidadosamente isolados e clipados. Eletrocoagulação ou laser são utilizados para hemostasia. A vesícula biliar é isolada de seu leito e removida completamente. Se houver cálculos grandes que dificultem a extração do preparo pela parede abdominal anterior, eles são triturados dentro da vesícula biliar.

Eficiência

A colecistectomia laparoscópica é eficaz em 95% dos pacientes. Em outros casos, a operação é realizada da maneira tradicional. Este método é mais frequentemente utilizado na colecistite aguda (34%), especialmente se for complicada por empiema da vesícula biliar (83%). Nesses pacientes, é aconselhável realizar primeiro a laparoscopia e, se necessário, proceder imediatamente à laparotomia. Na colecistite aguda, é necessário um endoscopista altamente qualificado.

Resultados

A maioria dos estudos que compararam a colecistectomia laparoscópica com a minicolecistectomia demonstrou uma redução significativa no tempo de internação hospitalar, no tempo de recuperação e no tempo de retorno às atividades normais após a colecistectomia laparoscópica. Os dois primeiros indicadores para a colecistectomia laparoscópica foram de 2 a 3 dias e 2 semanas, respectivamente, enquanto para a cirurgia tradicional foram de 7 a 14 dias e até 2 meses. No entanto, em outros estudos, esses indicadores para a colecistectomia laparoscópica e a minicolecistectomia foram aproximadamente os mesmos. O custo da técnica laparoscópica é maior, mas, devido às vantagens listadas, ela está se tornando o método de escolha. Os resultados clínicos para ambas as técnicas são os mesmos.

Complicações

Complicações ocorrem em 1,6% a 8% dos casos de colecistectomia laparoscópica e incluem infecção da ferida operatória, lesão do ducto biliar (0,1% a 0,9%, 0,5% em média) e retenção de cálculos. A incidência de lesão do ducto biliar diminui com o aumento da habilidade do cirurgião, embora essa complicação possa ocorrer mesmo em cirurgiões experientes. A mortalidade com a colecistectomia laparoscópica é inferior a 0,1%, o que se compara favoravelmente à da técnica tradicional.

A litotripsia por ondas de choque é usada de forma muito limitada, pois tem uma gama bastante estreita de indicações, uma série de contraindicações e complicações.

Os cálculos biliares podem ser fragmentados usando geradores de ondas de choque extracorpóreas eletro-hidráulicos, eletromagnéticos ou piezoelétricos, semelhantes aos usados em urologia. As ondas de choque são focalizadas em um ponto de várias maneiras. A posição ideal do paciente e do dispositivo para que a energia máxima incida sobre o cálculo é selecionada por ultrassom. As ondas atravessam o tecido mole com perda mínima de energia, mas o cálculo, devido à sua densidade, absorve a energia e se fragmenta. Devido a melhorias no design dos litotritores, a anestesia geral não é necessária para um procedimento bem-sucedido. Pequenos fragmentos conseguem passar pelos ductos biliares cístico e comum para o intestino, o restante pode ser dissolvido pelos ácidos biliares orais. As ondas de choque causam hemorragia e edema da parede da vesícula biliar, que sofrem regressão com o tempo.

Resultados

Atualmente, existem muitas observações sobre litotripsia biliar por ondas de choque, cujos resultados variam dependendo do modelo do litotriptor, da clínica e da organização do estudo. Segundo relatos, apenas 20% a 25% dos pacientes preencheram os critérios de seleção, que incluem a presença de, no máximo, três cálculos biliares radiolúcidos com diâmetro total de até 30 mm, vesícula biliar funcional (de acordo com a colecistografia), sintomas característicos e ausência de doenças concomitantes. O litotriptor é direcionado aos cálculos por meio de um aparelho de ultrassom. O tecido pulmonar e as estruturas ósseas não devem estar no caminho das ondas de choque.

Na maioria dos casos, as ondas de choque são bem-sucedidas na fragmentação de cálculos, embora alguns dispositivos, especialmente os piezoelétricos, possam exigir múltiplas sessões. No entanto, a litotripsia com dispositivo piezoelétrico é mais bem tolerada pelos pacientes e pode ser utilizada em regime ambulatorial. Com a administração oral adicional de ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico na dose de 10-12 mg/kg por dia), a eficácia do tratamento em 6 meses aumentou de 9 para 21%. Em outros estudos, a terapia adjuvante com ácido ursodesoxicólico ou uma combinação dos dois ácidos foi iniciada várias semanas antes do procedimento e encerrada 3 meses após a evacuação de todos os fragmentos.

Aos 6 e 12 meses após o procedimento, a destruição e a evacuação completa dos cálculos foram alcançadas em 40-60 e 70-90% dos casos, respectivamente. Esse número foi ainda maior para cálculos únicos de até 20 mm de diâmetro, litotripsia de alta energia e terapia medicamentosa adicional. A contração normal da vesícula biliar após as refeições (fração de ejeção acima de 60%) também foi acompanhada por melhores resultados do tratamento. Assim como a colecistectomia, a litotripsia biliar por ondas de choque não elimina os distúrbios dispépticos (flatulência, náusea). Dentro de 5 anos após o término da terapia com ácido biliar, os cálculos reapareceram em 30% dos casos e, em 70% dos casos, as recidivas foram clinicamente evidentes. A recorrência da colelitíase está associada ao esvaziamento incompleto da vesícula biliar e a uma proporção desproporcionalmente alta de ácido desoxicólico no pool de ácidos biliares.

Em algumas clínicas, uma borda de calcificação em radiografias não é considerada uma contraindicação para litotripsia, mas a eficácia do procedimento nesses casos é menor.

Complicações

As complicações da litotripsia biliar por ondas de choque incluem cólica hepática (30-60%), petéquias cutâneas, hematúria e pancreatite (2%) associadas à obstrução do ducto biliar comum por fragmentos de cálculos.

A litotripsia extracorpórea por ondas de choque é utilizada nos seguintes casos:

• Presença de no máximo três cálculos na vesícula biliar com diâmetro total inferior a 30 mm.
• Presença de cálculos que “flutuam” durante a colecistografia oral (sinal característico dos cálculos de colesterol).
• Vesícula biliar funcional demonstrada pela colecistografia oral.
• Contração da vesícula biliar em 50% segundo cintilografia.

Deve-se levar em consideração que, sem tratamento adicional com ácido ursodesoxicólico, a frequência de recorrência da formação de cálculos chega a 50%. Além disso, o método não previne a possibilidade de desenvolver câncer de vesícula biliar no futuro.

Colecistolitotomia percutânea

O método foi desenvolvido por analogia com a nefrolitotomia percutânea. A colecistografia oral é realizada imediatamente antes da manipulação. Sob anestesia geral e sob fluoroscopia e controle ultrassonográfico, a vesícula biliar é cateterizada transperitonealmente. Após alargamento do trajeto, um cistoscópio cirúrgico rígido é inserido e os cálculos são removidos, se necessário, destruindo-os por meio de litotripsia eletro-hidráulica de contato ou laser. O método permite a remoção de cálculos de uma vesícula biliar não funcionante após sua cateterização sob controle ultrassonográfico. Após a remoção dos cálculos, um cateter com balão é deixado na vesícula biliar, que é inflada. Isso garante a drenagem com risco mínimo de vazamento de bile para a cavidade abdominal. O cateter é removido após 10 dias.

Resultados

O método foi eficaz em 90% dos 113 pacientes. Complicações ocorreram em 13% dos casos, sem desfechos fatais. Com um período médio de observação de 26 meses, os cálculos recorrem em 31% dos pacientes.

A papiloesfincterotomia endoscópica é indicada principalmente para coledocolitíase.

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