Ultrassonografia renal com Doppler

O ultrassom Doppler é um complemento importante ao ultrassom renal. Com a ajuda do ultrassom Doppler, a estenose da artéria renal pode ser detectada, eliminando a necessidade de recorrer ao diagnóstico vago de "atrofia vascular renal". O Doppler pode detectar condições patológicas antes mesmo que elas levem a alterações estruturais nos tecidos.

Os aloenxertos renais podem ser claramente visualizados por ultrassom quando localizados na fossa ilíaca. A rejeição do transplante pode ser detectada precocemente. Além disso, as artérias e veias do transplante são identificadas com precisão. A ultrassonografia Doppler pode substituir quase todos os exames radionuclídeos e angiográficos na avaliação do rim transplantado.

A ultrassonografia Doppler também desempenha um papel importante em exames urológicos e andrológicos. Devido à sua rapidez, é realizada no diagnóstico diferencial de doenças agudas do escroto e facilita a decisão correta sobre o tratamento cirúrgico ou conservador. A ultrassonografia Doppler também fornece informações etiológicas importantes na avaliação da disfunção erétil. Este método vem substituindo cada vez mais procedimentos diagnósticos invasivos.

Situações em que a ultrassonografia Doppler é indicada:

• Hipertensão em pessoas com menos de 30 anos
• A diferença entre os tamanhos dos rins direito e esquerdo é maior que 1,5 cm
• Pressão diastólica acima de 105 mmHg, apesar da terapia anti-hipertensiva com três fármacos, especialmente na aterosclerose generalizada grave
• |Aumento da creatinina durante o tratamento com inibidores da ECA ou antagonistas do receptor AT-1

Indicações para ultrassonografia Doppler das artérias renais

A ultrassonografia Doppler é indicada apenas quando os dados clínicos permitem suspeitar de hipertensão renovascular. Não faz sentido examinar todos os pacientes com hipertensão arterial, pois isso levará a um número injustificado de resultados falso-positivos.

Exame renal: técnica e anatomia ultrassonográfica normal

O paciente é examinado com o estômago vazio. Como as artérias renais geralmente passam a uma grande profundidade, é utilizada uma sonda de baixa frequência com frequência de 2,0 a 3,5 MHz.

Anatomia e localização do sensor

A artéria renal direita origina-se da aorta na posição de 10 horas (em corte transversal), iniciando-se ligeiramente abaixo da origem da artéria mesentérica superior. Ela cursa posteriormente e passa atrás da veia cava inferior até o hilo do rim direito. A artéria renal esquerda origina-se da aorta aproximadamente na posição de 4 horas, geralmente no mesmo nível da direita. Ela pode ser acompanhada por cerca de 3 cm da aorta em direção ao hilo. A visualização da artéria renal esquerda costuma ser mais difícil do que a da direita, visto que é mais frequentemente obscurecida por gás nas alças sobrepostas do intestino delgado.

As medições de velocidade com correção de ângulo são realizadas em 5 pontos ao longo das principais artérias renais. O pico de velocidade normal varia de 50 a 160 cm/s.

Artérias renais adicionais estão presentes em 20% dos pacientes. Para evitar a sua ausência, a aorta deve ser examinada nas direções cranial e caudal a partir da origem das artérias renais principais.

As artérias renais podem ser visualizadas em um corte longitudinal coronal oblíquo com o transdutor posicionado ao longo da linha hemiclavicular direita ou em uma posição transversal ao escanear a cavidade abdominal.

As melhores imagens são obtidas posicionando o transdutor no ponto médio entre o apêndice xifoide e o umbigo. Se a visualização da aorta estiver obstruída por gás no intestino, mova o transdutor para um nível mais alto, subxifoide, e incline-o para baixo, ou faça a varredura em um nível mais caudal e incline o transdutor para cima. A melhor janela acústica é selecionada com base na localização do gás durante o exame.

Imagem ultrassonográfica normal dos rins

Ao examinar a origem da artéria renal direita em modo colorido, uma zona de inversão de cor é frequentemente observada nos vasos tortuosos. Os tons relativamente escuros ajudam a distinguir esse fenômeno normal da mudança de cor brilhante causada pelo desfoque devido à estenose da artéria renal proximal.

Imagens longitudinais coronais oblíquas são obtidas com o paciente deitado sobre o lado esquerdo. O transdutor é posicionado longitudinalmente ao longo da linha hemiclavicular. Ele é inclinado em ângulo até que a veia cava apareça no corte longitudinal. Se a presença de gás no intestino dificultar a visualização, o transdutor deve ser movido e inclinado até que uma janela acústica satisfatória seja selecionada. A aorta é visualizada "atrás" da veia cava. A artéria renal direita vai da aorta diretamente em direção ao transdutor. O fluxo sanguíneo em direção ao transdutor causa um desvio significativo nas frequências Doppler e um espectro Doppler claro. A artéria renal esquerda, partindo da aorta, é direcionada na direção oposta à do transdutor. Este plano é mais adequado para a identificação de múltiplas artérias renais.

Espectros Doppler de artérias interlobares intrarrenais

Os rins são melhor visualizados no modo B com o paciente nas posições laterais direita e esquerda. Na maioria dos pacientes, eles também podem ser visualizados na posição supina padrão. Uma vez obtida uma imagem ideal no modo B, ative o modo colorido e o duplex scan e meça os valores do índice de resistência sequencialmente nos terços proximal, médio e distal das três artérias interlobares. Em indivíduos saudáveis, os valores do índice de resistência variam ligeiramente entre um rim e ambos os rins. O valor médio é calculado a partir dos índices de resistência para cada rim.

Os valores do índice de resistência em indivíduos saudáveis dependem da idade e da área a ser medida. Na artéria principal, eles são maiores na área do hilo (0,65 + 0,17) do que nas pequenas artérias mais distais, e são menores nas artérias interlobares (0,54 ± 0,20). Dados comparáveis só podem ser obtidos examinando artérias de mesma ordem. É melhor escolher artérias segmentares e interlobares, uma vez que esses vasos são fáceis de visualizar na área da junção da pelve renal com o parênquima. Elas geralmente estão localizadas abaixo do sensor e causam um desvio significativo nas frequências Doppler, o que leva à obtenção de imagens coloridas e espectrais de boa qualidade.

Alterações relacionadas à idade no índice de resistência nas artérias renais

Os valores do índice de resistência dependem da idade: quanto mais velha a pessoa, maiores são. Em pacientes mais velhos, o fluxo sanguíneo é mais "pulsante". Devido à fibrose intersticial, a resistência do fluxo sanguíneo renal aumenta e a função de concentração diminui.

Fatores que afetam a perfusão renal

A idade não é o único fator que afeta o índice de resistência vascular renal. A tabela lista fatores intrarrenais e extrarrenais que devem ser considerados na interpretação dos valores do índice de resistência. Esses fatores são muito mais comuns em rins transplantados do que em rins nativos. Quando presentes em ambos os lados, não afetam a comparação do índice de resistência dos rins direito e esquerdo no diagnóstico de estenose da artéria renal (EAR).

Motivo do aumento	Fisiopatologia da resistência ao fluxo sanguíneo
Insuficiência renal aguda	Inchaço dos rins devido ao edema intersticial, reversão túbulo-justaglomerular com contração do mesângio e constrição dos vasos aferentes
Obstrução da pelve renal	Edema intersticial devido à retrofiltração de fluido dentro dos túbulos para o interstício
Compressão extra-renal	Aumento da pressão intersticial devido a hematoma subcapsular ou outra massa
Pressão arterial diastólica baixa	Déficit de força propulsora na diástole (por exemplo, devido à insuficiência grave da válvula aórtica)
Bradicária	Fluxo sanguíneo insuficiente no final da diástole prolongada
Cicatriz intersticial	Fibrose intersticial ou esclerose de pequenas artérias, levando à rarefação dos ramos arteriais terminais com aumento da resistência ao fluxo sanguíneo
Rejeição aguda	Rejeição intersticial: aumento do enxerto devido a infiltrado intersticial linfocítico Rejeição vascular: aumento da resistência devido ao estreitamento das pequenas artérias intrarrenais
Efeitos tóxicos da ciclosporina A	A ciclosporina A tem efeito vasoconstritor nos vasos aferentes

O estreitamento do lúmen arterial geralmente resulta em uma aceleração do fluxo sanguíneo. Uma estenose inferior a 50% causa apenas uma ligeira aceleração; a velocidade aumenta acentuadamente apenas com o aumento do seu grau e, em seguida, cai acentuadamente quando a estenose se aproxima de 100%. Devido a essa aceleração do fluxo sanguíneo, as estenoses são codificadas em cores brilhantes na ultrassonografia Doppler. A varredura de alta resolução permite detectar turbulência na forma de um mosaico amarelo-esverdeado que se estende distalmente à estenose. No entanto, a estenose não pode ser diagnosticada apenas pelo modo colorido. Em áreas suspeitas, deve-se obter uma imagem espectral a partir da qual as velocidades do fluxo sanguíneo possam ser determinadas.

Um especialista experiente (que realizou mais de 500 ultrassonografias Doppler das artérias renais) utilizando equipamentos modernos pode visualizar de 70% a 90% das artérias renais. A visualização de artérias renais adicionais é uma tarefa mais difícil e bem-sucedida em apenas 20% a 50% dos casos. Um médico experiente pode realizar um exame completo em 30 a 45 minutos.

Os sinais ultrassonográficos típicos de estenose de alto grau da artéria renal são aceleração do fluxo sanguíneo maior que 20 cm/s (438 cm/s nesta figura) e turbulência pós-estenótica no lúmen da artéria renal afetada.

Critérios diagnósticos para estenose da artéria renal:

• Velocidade máxima do fluxo sanguíneo > 200 cm/s (sinal direto).
• A diferença entre o índice de resistência dos pontos direito e esquerdo é > 0,05 (sinal indireto) - estenose da artéria renal no rim com baixo índice de resistência.
• O índice de resistência de cada lado é menor que o valor apropriado para a idade - estenose bilateral da artéria renal (sinal indireto).
• Tempo de aumento > 70 ms (medido em 10 artérias segmentares).

Critérios diagnósticos para estenose da artéria renal

Um sinal direto de estenose da artéria renal é um aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria renal principal superior a 200 cm/s. Os sinais indiretos baseiam-se no fato de que cada estenose acima de 70% causa distúrbios do fluxo sanguíneo no segmento pós-estenótico do vaso. Os picos pós-estenóticos são arredondados, o pico da velocidade do fluxo sanguíneo neste caso é de apenas 8 cm/s. Isso leva a uma diminuição dos valores do índice de resistência no segmento pós-estenótico. A comparação com o rim oposto demonstra uma onda normal em uma das artérias interlobares direitas.

Distalmente à estenose, pode-se medir um aumento no tempo de aceleração. Este é o tempo desde o início da aceleração sistólica até que a curva se torne plana. A busca por esses sinais indiretos de estenose leva a uma melhor detecção da estenose da artéria renal, mesmo em casos em que as artérias renais não podem ser visualizadas devido à presença de grandes quantidades de gás no intestino.

Em pacientes com fibrilação atrial, a velocidade máxima do fluxo sanguíneo pode variar significativamente de um ciclo cardíaco para outro devido a alterações no volume sistólico a cada batimento. Embora a qualidade das imagens coloridas do fluxo em cada lado fosse ruim devido à obesidade do paciente neste caso, é evidente que a velocidade máxima do fluxo sanguíneo está elevada para aproximadamente 395 cm/s na artéria renal direita e aproximadamente 410 cm/s na artéria renal esquerda.

Rim transplantado - método de pesquisa

A técnica de exame de um rim transplantado deve levar em consideração o fato de que a artéria e a veia do enxerto podem ter um formato mais peculiar do que a artéria e a veia do rim nativo, o que se deve à posição do enxerto e à configuração das anastomoses cirúrgicas. O exame geralmente é mais fácil do que com o rim nativo, pois o enxerto está mais próximo da pele. Equipamentos modernos permitem a visualização completa de mais de 95% de todas as artérias do enxerto.

Estenose da artéria do enxerto

O enxerto é um rim solitário funcional que pode sofrer hipertrofia compensatória. Como o fluxo sanguíneo renal é altamente dependente da função renal, um nível limite de velocidade do fluxo sanguíneo suficiente para diagnosticar estenose da artéria renal não pode ser definido como para rins nativos. Na presença de um enxerto funcional hipertrofiado, a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria não estenótica pode ser superior a 250 cm/s. No caso de disfunção crônica do rim transplantado com diminuição do seu tamanho, um aumento regional na velocidade do fluxo sanguíneo de até 250 cm/s pode indicar estenose significativa da artéria renal se as velocidades do fluxo sanguíneo nas seções restantes da artéria basilar forem de apenas 50 cm/s.

Assim, uma aceleração local do fluxo sanguíneo em 2,5 vezes em relação ao pré-estenótico ou ao pós-estenótico remoto (por exemplo, 260 cm/s versus 100 cm/s) é o primeiro sinal de estenose na artéria do rim transplantado. A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia Doppler na detecção de estenoses excedem 90%. Ao contrário dos rins nativos, não há sinais indiretos de estenose em transplantes, pois os rins direito e esquerdo não podem ser comparados entre si, e a resistência ao fluxo sanguíneo depende de muitos outros fatores.

Trombose de enxerto venoso

A trombose completa da veia do enxerto é reconhecida pela incapacidade de detectar veias na área do hilo e pelo fluxo sanguíneo bidirecional patognomônico nas artérias intrarrenais.

Este padrão é o resultado de um aumento máximo na resistência ao fluxo sanguíneo causado pela trombose venosa renal completa. O sangue que flui pelas artérias renais na sístole reverte na diástole. O fluxo sanguíneo através das artérias renais diminui para zero, e a velocidade média do fluxo sanguíneo ao longo de um ciclo cardíaco também é zero. Isso significa que, no espectro Doppler, as áreas acima da base durante os períodos de fluxo sanguíneo sistólico são iguais às áreas de fluxo sanguíneo diastólico reverso abaixo da base. Este padrão é tão específico para trombose venosa do enxerto que sua visualização requer intervenção cirúrgica imediata, sem quaisquer exames adicionais.

Fístulas arteriovenosas em rins transplantados

Na maioria das vezes, são causadas por biópsias. A fístula na ultrassonografia Doppler colorida apresenta um padrão de mosaico inespecífico de vermelho e azul. O diagnóstico é confirmado se for detectada uma diminuição da resistência com aumento do fluxo sanguíneo diastólico nas artérias nutridoras e um padrão pulsátil de aumento do fluxo sanguíneo nas veias de drenagem. Pacientes com fístulas grandes apresentam alto risco de complicações hemorrágicas ao realizar uma nova biópsia.

Rejeição de transplante

A ultrassonografia Doppler é de particular importância na detecção de sinais precoces de rejeição de transplante renal. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo é um sinal precoce de rejeição, precedendo o comprometimento da função renal (nível de creatinina) em quase dois dias. O aumento da resistência não é um sinal específico, visto que vários fatores intrarrenais e extrarrenais podem aumentar o índice de resistência e o índice de pulsatilidade no rim transplantado.

A detecção isolada de um índice de resistência elevado não indica se ele se deve a insuficiência renal pós-isquêmica aguda ou rejeição de transplante. A determinação de um índice de resistência elevado ao longo de uma série de exames (a cada 3-4 dias) é um indicador mais confiável de rejeição do que uma única alteração em seu valor. Como quase todos os estudos demonstraram aproximadamente o mesmo valor diagnóstico para o índice de resistência e o índice de pulsatilidade, um aumento diário no índice de pulsatilidade é um critério mais adequado para rejeição do que o índice de resistência, visto que o índice de pulsatilidade em pacientes com fluxo sanguíneo diastólico zero constante reflete melhor pequenas alterações no fluxo sistólico do que o índice de resistência.

Se o índice de pulsação aumentar, é aconselhável realizar uma biópsia de transplante. A biópsia permite a confirmação precoce da rejeição do transplante e o tratamento adequado.

Se o índice de pulsatilidade elevado não diminuir em resposta ao tratamento, a terapia pode ser inadequada. Nesses casos, recomenda-se a repetição da biópsia para avaliar a necessidade de imunossupressão adicional.