Esclerodermia e lesões renais - Tratamento

O tratamento da esclerodermia atualmente envolve o uso de três grupos principais de medicamentos: antifibróticos; anti-inflamatórios e imunossupressores; agentes vasculares.

• A penicilamina é a base da terapia antifibrótica básica. As principais indicações de uso são: esclerodermia difusa, esclerodermia aguda rapidamente progressiva, mais frequentemente complicada pelo desenvolvimento de esclerodermia renal verdadeira. O uso de penicilamina nessas situações pode ter um efeito preventivo no desenvolvimento de nefropatia esclerodérmica. A penicilamina inibe a maturação do colágeno e, com o uso prolongado, ajuda a reduzir as alterações indurativas na pele. O medicamento deve ser usado por um longo período - de 2 a 5 anos. Na esclerodermia aguda, o tratamento é realizado em doses crescentes, aumentando-as gradualmente para 750-1000 mg/dia, por um período mínimo de 3 meses, com posterior redução para uma dose de manutenção de 250-300 mg/dia. O tratamento com penicilamina em doses adequadas é limitado pela frequência de seus efeitos colaterais, sendo os mais graves a síndrome nefrótica, leucopenia e trombocitopenia, miastenia gradativa e dispepsia intestinal.
• Glicocorticoides e imunossupressores são prescritos principalmente para esclerodermia sistêmica aguda e subaguda, quando os sinais de inflamação imune prevalecem e a fibrose progride rapidamente. A dose de prednisolona para esclerodermia sistêmica na maioria dos casos não deve exceder 20-30 mg/dia, pois acredita-se que doses mais altas de prednisolona podem levar ao desenvolvimento de nefropatia esclerodérmica aguda. O tratamento com prednisolona deve ser combinado com penicilamina. Os glicocorticoides são ineficazes na esclerodermia sistêmica crônica. Medicamentos imunossupressores (ciclofosfamida, metotrexato, azatioprina) são usados para tratar esclerodermia sistêmica com viscerite, polimiosite e ANCA circulante. A ciclosporina, que demonstrou ser eficaz no tratamento da esclerodermia sistêmica cutânea difusa, deve ser usada com monitoramento cuidadoso da função renal, pois seu uso aumenta o risco de desenvolvimento de rim esclerodérmico verdadeiro.
• Para influenciar o sistema de microcirculação na esclerodermia sistêmica, são utilizados diversos fármacos vasculares com diferentes mecanismos de ação. Entre os vasodilatadores, os antagonistas do cálcio são os fármacos de escolha, eficazes não apenas contra a síndrome de Raynaud, mas também contra sinais de danos renais e pulmonares. A nifedipina é a mais utilizada, sendo as formas retardadas as preferidas.

É aconselhável combinar vasodilatadores com antiplaquetários: dipiridamol, pentoxifilina, ticlopidina, que atuam no componente plaquetário do sistema hemostático. Em casos de aumento da coagulação sanguínea intravascular, o uso de anticoagulantes (heparina) é indicado.

Na síndrome de Raynaud generalizada, com sinais de patologia vascular visceral, o uso de preparações de prostaglandina E1 (vasoprostan, iloprost) é indicado. Devem ser realizados dois ciclos de terapia com infusões intravenosas das preparações por ano, 15 a 20 ciclos por ciclo. A prostaglandina E1 melhora não apenas a microcirculação periférica, reduzindo as manifestações da síndrome de Raynaud e eliminando o dano ulcerativo-necrótico, mas também ajuda a melhorar a microcirculação dos órgãos, o que a torna promissora para o tratamento da nefropatia esclerodérmica.

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Tratamento da nefropatia esclerodérmica: características

Em caso de lesão renal com poucos sintomas, observada na maioria dos pacientes com esclerodermia sistêmica, pode não ser necessário tratamento especial em caso de pressão arterial normal. O desenvolvimento de hipertensão arterial moderada serve como indicação para o início da terapia anti-hipertensiva. Os medicamentos de escolha são os inibidores da ECA, que suprimem o aumento da atividade da renina plasmática na nefropatia esclerodérmica. É possível prescrever qualquer medicamento desse grupo em doses que garantam a normalização da pressão arterial. Em caso de desenvolvimento de efeitos colaterais (tosse, citopenia) ao usar inibidores da ECA, devem ser prescritos betabloqueadores, bloqueadores lentos dos canais de cálcio, principalmente em formas retardadas, alfabloqueadores e diuréticos em várias combinações.

Como o desenvolvimento de nefropatia esclerodérmica aguda não pode ser previsto, todos os pacientes com esclerodermia sistêmica difusa devem ser acompanhados de perto com testes regulares de função renal. Devem evitar situações que possam agravar a perfusão renal (hipohidratação, terapia diurética maciça levando à hipovolemia, hipotensão arterial devido ao uso de certos medicamentos, hipotermia) devido ao risco de provocar o desenvolvimento de um rim esclerodérmico verdadeiro.

Em caso de hipertensão arterial maligna ou sinais de insuficiência renal, o tratamento da esclerodermia deve ser iniciado imediatamente, uma vez que o curso natural da nefropatia esclerodérmica aguda é caracterizado por progressão rápida, levando ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda oligúrica ou morte.

A base do tratamento da nefropatia esclerodérmica aguda são os inibidores da ECA, cuja introdução na prática clínica mudou o prognóstico da verdadeira esclerodermia renal: antes do uso desses medicamentos, a taxa de sobrevivência dos pacientes durante o primeiro ano era de 18%, após o início do uso - 76%.

O controle cuidadoso da pressão arterial é uma prioridade no tratamento da nefropatia esclerodérmica aguda, pois ajuda a retardar a progressão da insuficiência renal e evitar danos ao coração, ao sistema nervoso central e aos olhos. No entanto, uma redução muito rápida da pressão arterial deve ser evitada para não provocar uma deterioração adicional da perfusão renal com o desenvolvimento de necrose tubular aguda isquêmica. É aconselhável combinar inibidores da ECA com bloqueadores dos canais de cálcio. As doses devem ser selecionadas de forma a atingir uma redução da pressão arterial sistólica e diastólica de 10 a 15 mm Hg por dia; o nível alvo da pressão arterial diastólica é de 90 a 80 mm Hg.

Recentemente, para o tratamento da nefropatia esclerodérmica aguda, recomenda-se o uso de prostaglandina E1 na forma de infusões intravenosas, o que ajuda a eliminar os danos microvasculares, restaurar a perfusão do parênquima renal, sem causar hipotensão arterial.

Se necessário (insuficiência renal aguda oligúrica, hipertensão arterial não controlada), a hemodiálise é indicada. Em pacientes com esclerodermia sistêmica, a hemodiálise costuma ser problemática devido às dificuldades na formação do acesso vascular durante o processo esclerodérmico (espasmo de grandes vasos, endurecimento da pele, trombose da fístula arteriovenosa). Em alguns casos, a restauração espontânea da função renal é possível em pacientes que sofreram nefropatia esclerodérmica aguda após vários meses (até 1 ano) de tratamento hemodialítico, o que permite um período de interrupção. Para a terapia de reposição a longo prazo da esclerodermia, a diálise peritoneal é mais utilizada, a qual, no entanto, costuma ser complicada pela fibrose peritoneal.

O transplante renal é possível para pacientes com esclerodermia sistêmica. As contraindicações incluem esclerodermia progressiva com danos graves à pele, pulmões, coração e trato gastrointestinal.