Esclerose da próstata

A esclerose da próstata é uma doença na qual o parênquima encolhido da glândula comprime a parte prostática da uretra, estreita o colo da bexiga e as partes vesicais dos ureteres, comprime os canais deferentes, leva à violação do ato de urinar, estagnação da urina no trato urinário superior, diminuição da função renal e interrupção de várias fases do ciclo copulador.

Código CID-10

N42.8. Outras doenças especificadas da próstata.

O que causa a esclerose da próstata?

A esclerose prostática se desenvolve como resultado de prostatite crônica, embora alguns pesquisadores tenham observado o papel etiológico do impacto mecânico na próstata, anomalias de desenvolvimento, fatores alérgicos, imunológicos, aterosclerose vascular e efeitos hormonais. Concluiu-se que a esclerose prostática é uma doença polietiológica independente.

Na etiologia da prostatite bacteriana, os patógenos mais comuns (65-80%) são patógenos gram-negativos, principalmente Escherichia coli ou vários microrganismos.

A etiologia da prostatite crônica não bacteriana não foi suficientemente estudada. No entanto, acredita-se que o refluxo uretroprostático desempenhe um papel significativo na origem da prostatite crônica bacteriana e não bacteriana, que, com urina estéril, promove o desenvolvimento de inflamação química.

Patogênese da esclerose prostática

Sabe-se que na patogênese de ambas as formas de prostatite crônica, os distúrbios da microcirculação na próstata, revelados por estudos reográficos e eco-Doppler, são de significativa importância.

O desenvolvimento da esclerose prostática ocorre durante a progressão da inflamação crônica bacteriana e não bacteriana, e é considerado o estágio final da prostatite crônica.

No curso natural da doença, o processo esclerosante pode envolver o colo da bexiga, o trígono da bexiga, os orifícios dos ureteres e as vesículas seminais.

Tudo isso contribui para a progressão da doença inflamatória intestinal (IBO), o desenvolvimento de insuficiência renal crônica e disfunção sexual.

A esclerose da próstata não é considerada uma doença comum, embora sua verdadeira incidência não tenha sido suficientemente estudada.

Assim, segundo os pesquisadores, 5% dos pacientes com prostatite crônica foram diagnosticados com estágio III da doença (fibroesclerose).

Esclerose da próstata foi encontrada em 13% dos pacientes tratados para retenção urinária aguda e crônica.

Sintomas da esclerose da próstata

Os principais sintomas clínicos da esclerose prostática são sintomas característicos da OVI de qualquer etiologia:

• micção difícil, muitas vezes dolorosa, até mesmo ao ponto de estrangúria;
• sensação de esvaziamento incompleto da bexiga;
• retenção urinária aguda ou crônica.

Junto com isso, os pacientes reclamam de:

• dor no períneo, acima do púbis, na região da virilha, reto;
• disfunção sexual (diminuição da libido, piora da ereção, relações sexuais dolorosas e orgasmo).

À medida que o distúrbio do fluxo urinário progride, desenvolvem-se ureterohidronefrose e pielonefrite crônica, surgem sede, boca seca e pele seca, ou seja, sintomas característicos de insuficiência renal.

É apropriado observar que o estado geral dos pacientes pode ser satisfatório por um longo tempo, apesar das alterações bastante pronunciadas nos rins e no trato urinário.

A aparência dos pacientes com desenvolvimento de insuficiência renal muda significativamente e é caracterizada por pele pálida com tonalidade amarelada, pastosidade da face e emagrecimento.

Os rins geralmente não são palpáveis; com um volume significativo de urina residual no abdômen inferior, uma bexiga esférica e dolorosa pode ser detectada pela palpação.

Se houver histórico de epididimite, a palpação revelará apêndices testiculares aumentados e moderadamente doloridos.

Um exame retal digital revela uma próstata de tamanho reduzido, densa, assimétrica, lisa e sem nódulos.

A massagem da próstata esclerótica não é acompanhada de secreção, o que indica a perda de sua função.

Classificação da esclerose da próstata

As alterações morfológicas na próstata são polimórficas. VS Karpenko et al. (1985) desenvolveram uma classificação histológica da esclerose prostática.

Fatores patogênicos:

• Esclerose da próstata com hiperplasia parenquimatosa focal.
• Esclerose da próstata com atrofia do parênquima.
• Esclerose da próstata em combinação com hiperplasia adenomatosa nodular.
• Esclerose da próstata com transformação cística.
• Cirrose da próstata:
  • combinado com prostatite folicular infecciosa ou parenquimatosa (intersticial);
  • combinado com prostatite alérgica;
  • sem prostatite: alterações atróficas, alterações distróficas, anomalias congênitas do desenvolvimento.

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Diagnóstico da esclerose da próstata

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Diagnóstico laboratorial da esclerose prostática

Exames de sangue e urina podem identificar alterações inflamatórias nos rins, no trato urinário e disfunção renal causada pela esclerose prostática, além de avaliar o grau de gravidade.

Leucocitúria e bacteriúria são sintomas comuns; creatininemia e anemia aparecem com o desenvolvimento e a progressão da insuficiência renal. A UFM é de grande importância para determinar a gravidade da OVI. O fluxo urinário máximo diminui para 4-6 ml/s, e a duração da micção aumenta na maioria dos pacientes.

A USTR é de grande valor, pois determina o volume e a ecoestrutura da próstata e auxilia na diferenciação entre esclerose prostática, adenoma e câncer. Este método também permite determinar o volume de urina residual, identificar o espessamento da parede da bexiga e a presença de seus falsos divertículos.

A ultrassonografia dos rins e do trato urinário superior permite o diagnóstico de ureterohidronefrose. Os métodos convencionais de exame radiológico são realizados na seguinte ordem: ultrassonografia e urografia excretora (conforme indicação: infusão, em combinação com a administração de diuréticos, tardia), cistouretrografia descendente. Na ausência de informações sobre o estado da porção prostática da uretra, realiza-se a uretrocistografia ascendente.

Entretanto, nenhum desses métodos radiológicos fornece qualquer informação sobre o tamanho e a condição da próstata.

Esses dados podem ser obtidos por meio de raios X e ressonância magnética.

Os métodos de radiodiagnóstico listados são minimamente invasivos e, se fornecerem informações sobre a condição da porção prostática da uretra, a uretrocistografia ascendente pode ser evitada. A uretrocistografia ascendente com contraste, de acordo com indicações justificadas, auxilia no diagnóstico de estreitamento da porção prostática da uretra, aumento do tamanho da bexiga e refluxo pélvico vesicoureteral.

No entanto, esse método é invasivo, não é totalmente seguro (é possível o desenvolvimento de complicações infecciosas e inflamatórias, incluindo pielonefrite aguda e urosepse) e não fornece nenhuma informação sobre a condição da próstata.

A vasovesiculografia não tem relação direta com o diagnóstico da esclerose prostática, mas permite avaliar a extensão da disseminação do processo inflamatório para as vesículas seminais e tecidos circundantes, e seus resultados podem ser levados em consideração na escolha da extensão da operação.

Indicações para este estudo, segundo alguns autores:

• disfunção erétil;
• orgasmo doloroso;
• dor profunda na cavidade pélvica, períneo ou reto

Foi constatado que alterações patológicas nas vesículas seminais ocorrem em 35% dos pacientes com esclerose prostática.

Estudos com radionuclídeos podem ser usados para avaliar mais completamente o estado funcional dos rins e do trato urinário superior.

A uretrocistoscopia é realizada na fase final do exame, pois pode desencadear uma infecção urinária. Este método é usado para avaliar a permeabilidade da uretra prostática, determinar sinais de OVI (trabeculação da parede da bexiga, falsos divertículos) e excluir ou diagnosticar doenças associadas (cálculos, câncer de bexiga).

Assim, o diagnóstico da esclerose prostática pode ser estabelecido com base em:

• queixas de pacientes com micção difícil e muitas vezes dolorosa;
• histórico de prostatite crônica, cirurgia de próstata;
• redução no tamanho da glândula, determinada por exame retal digital, TRUS (incluindo diminuição da circulação sanguínea durante eco-Dopplerografia), raio X computadorizado ou ressonância magnética;
• diagnóstico de alterações de retenção no trato urinário superior e inferior.

Diagnóstico diferencial da esclerose prostática

O diagnóstico diferencial da esclerose prostática é realizado com adenoma, câncer e, menos frequentemente, tuberculose desse órgão. Tanto o adenoma quanto a esclerose prostática apresentam sintomas irritativos e obstrutivos. Manifestações semelhantes são possíveis com câncer e tuberculose da próstata. No entanto, o toque retal no adenoma de próstata geralmente revela seu aumento com consistência densa e elástica, enquanto no câncer, revela densidade irregular e tuberculose do órgão. Se houver suspeita de tuberculose, a pesquisa de micobactérias é realizada na secreção da próstata e no ejaculado.

Métodos modernos de pesquisa laboratorial e de radiação e, se indicado, biópsia de próstata, nos permitem resolver com sucesso problemas de diagnóstico diferencial.

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Tratamento da esclerose da próstata

O tratamento conservador da esclerose prostática, incluindo medicamentoso, tem valor auxiliar e costuma ser utilizado no pré e pós-operatório.

Apesar da opinião de alguns autores sobre a conveniência da bougienage uretral, não há alternativa ao tratamento cirúrgico da esclerose prostática, uma vez que a bougienage e a cateterização da uretra não são apenas ineficazes, mas também contribuem para a infecção do trato urinário, exacerbação da pielonefrite e agravamento do curso da doença.

O objetivo da operação é remover a próstata esclerótica e restaurar o fluxo de urina no segmento vesicoureteral.

Indicações para tratamento cirúrgico da esclerose prostática:

• retenção urinária aguda e crônica complicada por aumento de volume, divertículos, cálculos na bexiga;
• distúrbios do fluxo de urina do trato urinário superior, complicados por refluxo vesicoureteral, ureterohidronefrose, pielonefrite, insuficiência renal latente e compensada;
• refluxo uretrovesicular complicado por empiema das vesículas seminais.

As contra-indicações temporárias são:

• pielonefrite aguda;
• estágio intermitente da insuficiência renal crônica;
• anemia.

O tratamento cirúrgico da esclerose prostática é contraindicado nos seguintes casos:

• estágio terminal de insuficiência renal crônica;
• descompensação de doenças concomitantes;
• demência senil;
• psicose.

Atualmente, as seguintes operações são usadas para tratar a esclerose da próstata:

• RTU da próstata esclerótica;
• prostatectomia transvesical;
• prostatovesiculectomia - quando o processo inflamatório se espalha para as vesículas seminais;
• adenomoprostatectomia - quando nódulos adenomatosos são incluídos no tecido cicatricial da glândula;
• vesiculectomia - realizada para empiema das vesículas seminais;
• prostatectomia com cirurgia plástica de estenose uretral pós-traumática - utilizada em casos de estenose uretral recorrente, quando a próstata está envolvida no processo devido ao refluxo uretroprostático.

A RTU para esclerose da próstata é realizada usando tecnologia clássica.

Com este auxílio, a RTU do câncer de bexiga e a remoção de cálculos vesicais podem ser realizadas simultaneamente à ressecção da próstata esclerosada. As vantagens do método incluem a possibilidade e a eficácia da ressecção repetida de cicatrizes formadas no segmento infravesical.

A técnica da prostatectomia é a seguinte. Após a revisão digital e visual da abertura interna da uretra, é tomada uma decisão sobre o escopo da operação. Se a ponta do dedo indicador mal passar pelo colo estreito da bexiga e pela parte posterior da uretra, e instrumentos metálicos de calibre 19-22 passarem livremente pelas áreas estreitas da seção prostática da uretra, isso não serve como base para recusar a prostatectomia.

Uma pinça é colocada no semicírculo posterior da abertura interna da uretra. O colo da bexiga urinária é puxado para cima. Um bisturi é usado para fazer uma incisão na parede posterior da uretra, na área onde a próstata entra em contato com o colo da bexiga.

O tecido prostático mobilizado é pinçado com uma pinça. A glândula é separada dos tecidos circundantes em todos os lados com uma tesoura, evitando danos ao colo vesical. Para hemostasia, 1 a 2 suturas removíveis em forma de U são aplicadas ao colo vesical, que, juntamente com dois tubos de drenagem, são retirados pela uretra. A parede anterior da bexiga e a parede abdominal anterior são suturadas, deixando a drenagem no espaço pré-vesical. A bexiga é constantemente irrigada através dos drenos uretrais. As suturas hemostáticas são removidas após 18 a 24 horas e o sistema de irrigação após 7 dias.

As complicações intraoperatórias da prostatectomia incluem danos à parede anterior do reto (raro). Nesse caso, a área lesada é suturada e é aplicada uma colostomia temporária, que é posteriormente fechada cirurgicamente. Sangramento da área cirúrgica em volume superior a 500 ml requer reposição da perda sanguínea. No pós-operatório, frequentemente se observa exacerbação da pielonefrite e agravamento da insuficiência renal, sendo, portanto, utilizados medicamentos antibacterianos de acordo com o tipo de agente bacteriano e sua sensibilidade aos medicamentos antibacterianos, e são realizadas medidas de desintoxicação.

A taxa de mortalidade, segundo alguns pesquisadores, é de 2,6%.

As causas mais comuns de morte em pacientes são pielonefrite aguda, urossepse, pneumonia bilateral e insuficiência renal terminal. Dada a natureza traumática da prostatectomia, a dificuldade de controlar o volume de tecido excisado e o risco de lesão retal, deve-se considerar que, nas condições modernas, o principal método de tratamento cirúrgico da esclerose prostática é a RTU do tecido esclerótico.

Os resultados a longo prazo do tratamento cirúrgico da esclerose prostática são satisfatórios: a permeabilidade do segmento vesicouretral pode ser restaurada com a ajuda dessas operações, e a função renal é parcialmente restaurada.

Como prevenir a esclerose da próstata?

É possível prevenir a esclerose prostática se o diagnóstico precoce da prostatite crônica for realizado de acordo com a classificação moderna e o tratamento for adequado à forma (bacteriana, não bacteriana) da prostatite.

A classificação clínica de V.S. Karpenko permite a identificação de quatro estágios de dificuldade para urinar nesta doença.

• Estágio I - distúrbios funcionais da micção.
• Estágio II - distúrbios funcionais da passagem da urina pelo trato urinário superior e inferior.
• Estágio III - distúrbios funcionais persistentes da urodinâmica e alterações morfológicas iniciais nos órgãos urinários e ductos seminais.
• Estágio IV: alterações terminais no parênquima dos rins, ureteres, bexiga e ductos seminais.

Prognóstico da esclerose da próstata

O prognóstico da esclerose prostática é bastante satisfatório se a operação for realizada antes do início dos estágios graves da insuficiência renal crônica.