Estenose aguda e crônica da laringe e traqueia: tratamento

O tratamento da estenose aguda e crônica da laringe e da traqueia é dividido em conservador e cirúrgico. Os métodos conservadores de tratamento são utilizados na detecção de estenose aguda de grau moderado com manifestações clínicas não expressadas; lesão aguda, não acompanhada de danos significativos à mucosa; mudanças precoz pós-ablação na laringe e na traqueia sem tendência ao estreitamento progressivo de seu lúmen. Também é permitida a administração conservadora de pacientes com estenose aguda e crônica de grau I-II na ausência de manifestações clínicas graves.

Para o tratamento da estenose cicatricial crônica da laringe e da traqueia, que inclui uma ampla gama de lesões do trato respiratório superior do nadir à laringe até a carina, existem vários métodos de tratamento cirúrgico. Atualmente, existem duas direções principais de cirurgia reconstrutiva da laringe e traqueia: reconstrução traqueal laríngea e ressecção circular do sítio patológico. A escolha do método depende das indicações e contra-indicações do paciente.

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Indicações para hospitalização

Indicações para hospitalização urgente - presença de estenose aguda da laringe e traqueia, descompensação da estenose crônica. A hospitalização planejada é realizada para realizar o tratamento cirúrgico terminal.

Objetivos do tratamento da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

O objetivo principal do tratamento é a restauração da estrutura e função dos órgãos ocos do pescoço por reconstrução cirúrgica e próteses de estruturas laringo-traqueais danificadas. O estágio final de tratamento é a decanulação do paciente.

Tratamento de drogas para estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

A terapia de drogas para estenose aguda da laringe visa a supressão rápida da inflamação e edema reduzido da laringe e da traqueia. Para estes fins, são utilizadas drogas que reduzem a infiltração de tecido, fortalecer a parede vascular (hormônios, anti-histamínicos, preparações de cálcio, medicamentos diuréticos). Os hormônios esteróides são prescritos no período agudo por 3-4 dias por via intravenosa e, em seguida, - 7 a 10 dias por via oral, com uma diminuição gradual da dose até a inflamação parar de respirar e normalizar a respiração.

Com a designação de medicamentos hormonais após cirurgia reconstrutiva, processos reparadores, a formação de tecido de granulação, a epitelização da superfície da ferida é mais favorável; a probabilidade de enxertia de auto- e aloenxertos aumenta.

As questões das indicações e o momento do tratamento de várias formas de estenose devem ser abordadas tendo em vista a possibilidade de lesões nos órgãos internos. A presença de estenose longa é considerada a base para tomar medidas para prevenir o desenvolvimento ou tratamento de lesões já desenvolvidas dos órgãos e sistemas relevantes do corpo. Na ausência de indicações de emergência, um exame abrangente é realizado no período pré-operatório, de acordo com as indicações, consultas de especialistas (cardiologista, terapeuta, endocrinologista, neurocirurgião) e correção de distúrbios existentes. A profilaxia antibiótica é prescrita 48 horas antes da cirurgia planejada. Para prevenir complicações purulento-sépticas e infecção de transplantes com traqueostomia urgente, os antibióticos são administrados intra-operativamente.

As principais causas de intervenções cirúrgicas repetidas em pacientes com estenose traqueal da laringe crônica são complicações purulentas-inflamatórias que causam extrusão de transplantes, reestenose do lúmen laringo-traqueal formado. A terapia etiotrópica e patogenética é prescrita, levando em consideração os resultados do exame microbiológico da ferida destacável e a sensibilidade dos microrganismos aos antibióticos. Os medicamentos são administrados por via parentérica ou intravenosa durante 7-8 dias. Após a melhoria da condição, os pacientes são alterados para antibióticos orais durante 5-7 dias. Todas as operações que utilizam implantes são consideradas "sujas", acompanhadas por um alto risco de infecção no campo da intervenção cirúrgica. Do ponto de vista da eficácia e segurança, as cefalosporinas da geração I-II (cefazolina, cefuroxima) e aminopenicilinas protegidas contra inibidores (amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina + sulbactam) são mais adequadas.

O tempo da terapia anti-inflamatória é ajustado dependendo das doenças concomitantes. Assim, em pacientes com hepatite viral, as propriedades reparadoras dos tecidos são significativamente reduzidas. O pós-operatório geralmente é complicado pela inflamação na área da operação e na formação excessiva de cicatrizes. A terapia sintomática para esses pacientes é prescrita dependendo da gravidade dos fenômenos inflamatórios, concomitantemente com a nomeação de hepatoprotectores. Para evitar o processo cicatricial descontrolado, é necessário usar medicamentos que estimulem a capacidade regenerativa dos tecidos e evitem a formação de cicatrizes grosseiras.

A terapia sintomática consiste em 8-10 sessões de oxigenação hiperbárica, terapia restauradora. Para eliminar os fenómenos inflamatórios na zona de operação usando drogas ácido fusídico pomada tópica, mupirocina, heparinóides, e também contendo heparina de sódio + benzocaína ou benzil nicotinato + + + alantoína heparina extracto de cebola de sódio. Para melhorar a capacidade de regeneração dos tecidos da laringe e traqueia prescrever drogas que melhoram o fluxo de sangue no tecido (pentoxifilina, aktovegin), antioxidantes (succinato ztilmetilgidroksipiridina, retinol + vitamina E Meldonium) complexo vitaminok grupo B (uma multivitamina), pós de glucosamina (10-20 dias ) e fisioterapia (fonoforese e eletroforese, terapia magnetolaser por 10 a 12 dias).

Durante os primeiros 3 dias após a cirurgia realizada introdução endofibrotraheobronhoskopiyu correctivas diária de drogas antibióticas e mucolíticos (gndroksimetilhinoksilindioksida solução a 0,5%, acetilcisteína, tripsina + quimotripsina, Solcoseryl). Subsequentemente endofibrotraheobronhoskopiyu deve ser levada a cabo a cada 5-7 dias para o tratamento de reabilitação e monitorização até ao completo diminuiu inflamação da árvore traqueobrônquica.

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Tratamento cirúrgico da estenose aguda e crônica da laringe e traqueia

Na reconstrução traqueal da laringe, são utilizadas intervenções, cuja essência é mudar a estrutura dos elementos da estrutura cartilaginosa do tubo respiratório, substituir as estruturas epiteliais da mucosa da traquéia e do implante ou transpor as estruturas que oferecem voz e função protetora.

O desenvolvimento da cirurgia reconstrutiva da laringe e da traquéia inclui duas direções principais:

• melhoria das técnicas cirúrgicas e prevenção de complicações;
• prevenção de estenose no pós-operatório precoce e tardio.

O escopo da intervenção cirúrgica é determinado em cada caso específico, dependendo da etiologia da doença subjacente, com a condição de operação radical máxima. Possível mioeritenoenectomia com posteriorfixação da dobra da voz oposta, repressão da cartilagem cricoidal, formação de estruturas da laringe e da traqueia com a ajuda de allochrug.

A reconstrução gorrano-traqueal na variante primária é uma combinação de manipulações, pelo que um contorno respiratório é criado a partir da laringe vestibular até a traquéia torácica. Formar as partes faltantes das paredes da laringe e da traqueia (devido a auto e alotkane) e realizar próteses funcionais.

Existem as seguintes formas de reconstruir a laringe e a traquéia:

• ressecção do arco da cartilagem cricoide e a parte inicial da traqueia com anastomose tireotraqueal;
• formação de estruturas de laringe e traqueia danificadas com a interposição do implante cartilaginoso;
• defeito de plástico com uma aba livre vascularizada;
• plástico estrutural com enxertos musculares e alototras;
• defeitos de plástico com abas periostáticas ou pericondriais;
• ressecção circular circular com uma anastomose "de ponta a ponta";
• endonose da laringe reconstruída usando stents - próteses de vários projetos.

Desenvolvimento e aperfeiçoamento da óptica permitiu gibkovolokonnoy endoscopia amplamente utilizado para o diagnóstico e para o tratamento da estenose da laringe e traquéia. Tipicamente, estas intervenções utilizadas para granulação da cicatriz formada-estenose, papilomatose da laringe, para mioaritenoidhordektomii endolaríngea e incisão cicatrizes estenose com comprimento limitado não superior a 1 cm. Em mais intervenção endoscópica é usado em combinação com marco radical e cirurgia plástica reconstrutiva.

Para melhorar a eficiência das operações na laringe e na traquéia, adira a uma série de regras. Primeiro, o cirurgião deve estar familiarizado com a informação sobre a cirurgia gorgan-traqueal e ter um número suficiente de observações e ensaios nas operações. Uma grande importância é atribuída ao exame pré-operatório cuidadoso e à seleção da abordagem cirúrgica ideal, planejada passo a passo. Os achados intra-operatórios geralmente afetam seriamente o resultado das operações, pelo que deve ser lembrado que o exame não dá uma imagem completa da doença.

Na avaliação das lesões da laringe e da região cervical da traquéia, os seguintes critérios são importantes: a localização, extensão, tamanho, densidade e limites de danos, o grau de estreitamento da coluna de ar e sua natureza; mobilidade de cordas vocais; grau de destruição de anéis cartilaginosos; ossificação da cartilagem; grau de interrupção das funções.

A questão do alcance da intervenção cirúrgica é decidida de forma estritamente individual. A principal tarefa da primeira fase do tratamento cirúrgico é a restauração da função respiratória. Às vezes, o primeiro está limitado apenas à traqueostomia. Se a condição do paciente o permitir, a traqueostomia é combinada com traqueoplastia ou plástico laringotraqueal, implantação de allochrug, plasticidade do defeito pela aba cutânea deslocada, mucosa. O número de etapas subsequentes também depende de muitos fatores - o curso do processo ferido, a natureza da cicatriz secundária, a reatividade geral do organismo.

Para normalizar a respiração no caso de obstrução aguda do trato respiratório superior, é realizada traqueostomia e, quando é impossível realizá-la em casos raros, é aplicável a conicotomia. Na ausência de condições de intubação, a intervenção é realizada sob anestesia local. Com a restauração do lúmen das vias aéreas em pacientes com estenose aguda, é possível a descanalização ou o fechamento da traqueostomia por meios cirúrgicos. Com estenose crônica da laringe e da traqueia, a traqueostomia é o primeiro estágio do tratamento cirúrgico. É realizada com observância cuidadosa das técnicas cirúrgicas e de acordo com o princípio da máxima segurança dos elementos traqueais.

Técnica de operação de formação de traqueostomia

Ao realizar a traqueostomia, é necessário levar em consideração o grau de hipoxia, a condição geral do paciente, os parâmetros constitucionais individuais de seu físico (hiper-, a- ou normostênico), a capacidade de desmantelar a coluna cervical para acessar a parede anterior da traquéia.

Podem ocorrer dificuldades durante a traqueostomia em pacientes com pescoço curto e grosso, coluna cervical mal inclinada.

A preferência é dada à anestesia geral (anestesia combinada com zdotrachealny com a introdução de relaxantes musculares), mas com mais freqüência, usam solução anestésica local de lidocaína a 1%. A posição do paciente na postura Trendelenburg reversa está na parte de trás com a cabeça estendida para trás e o rolo debaixo dos ombros. A inclinação excessiva da cabeça leva a uma mistura da traquéia na direção craniana e a uma mudança nos marcos anatômicos. Em tal situação, é possível realizar uma traqueostomia excessivamente baixa (no nível de 5-6 meia-anéis). Em caso de sobrecrescimento do pescoço, o deslocamento do tronco da artéria braquiocefálica é maior do que o entalhe do bocejo, que é acompanhado pelo risco de dano com a alocação da parede anterior da traquéia.

Produz uma incisão na pele da parte inferior da pele e tecido subcutâneo do pescoço dos níveis da cartilagem cricoide para o corte jugular do esterno. Braçadeiras curvadas por um caminho sem corte por camada isolam a parede anterior da traquéia. Não faça isso em grande medida, especialmente nas paredes laterais, uma vez que existe a possibilidade de uma violação do fornecimento de sangue desta parte da traquéia e danos nos nervos recorrentes. Em pacientes com um pescoço longo e fino nesta posição, o istmo da glândula tireoidea é deslocado para cima; em pacientes com um pescoço curto e um arranjo espremido da glândula tireoidea - pelo esterno. Se for impossível mudar, o istmo da tiróide é cruzado entre duas braçadeiras e costurado com fios absorvíveis sintéticos na agulha atraumática. A traqueostomia é formada no nível de 2-4 semicírculos da traquéia. O tamanho da incisão deve corresponder ao tamanho da cânula; um aumento de comprimento pode levar ao desenvolvimento de enfisema subcutâneo, diminuição da necrose da mucosa e da cartilagem adjacente. Para formar uma traqueostomia, as bordas da pele sem tensão especial são levadas para a borda da incisão e cercadas nas lacunas da interpolação. No lúmen da traquéia, são inseridos tubos termoplásticos de traqueostomia de um ou dois pontos do diâmetro apropriado. As principais diferenças entre esses tubos são que seu ângulo é de 105 °. Esta curva anatômica permite minimizar o risco de complicações associadas à irritação causada pelo contato da extremidade digal do tubo com a haste da traqueia.

Imediatamente após o término da traqueostomia, uma broncoscopia de endofibrotraheron é realizada para purificar o lúmen da traquéia e brônquios. Para restaurar o lúmen dos órgãos ocos do pescoço, use diferentes tipos de plástico laringotraqueal e próteses da laringe e da traqueia.

As intervenções reconstrutivas sobre a laringe diferem em complexidade e a necessidade de suporte técnico para todos os estágios da operação. As próteses desempenham um papel especial na reabilitação das funções laríngeas.

Dependendo das mudanças patológicas específicas e do plano de reabilitação cirúrgica, todas as opções para próteses são subdivididas no fundo das espécies - temporárias e permanentes.

As principais tarefas das próteses:

• mantendo a luz do corpo oco:
• proporcionando a formação das paredes do trato respiratório e do trato digestivo:
• Dilatação da laringe formada e traqueia lúmen. A prótese de contração é dividida em removível (reutilizável) e permanente, que são costurados ou inseridos no lúmen dos órgãos vazios e extraídos após a realização do resultado funcional do tratamento. Os seguintes requisitos são aplicados às próteses laríngeo-traqueais utilizadas: ausência de toxicidade; compatibilidade biológica; resistência aos efeitos dos tecidos e fluidos corporais; a possibilidade de criar a geometria necessária; densidade e elasticidade: impermeabilidade ao ar, líquido e microorganismos; a possibilidade de esterilização rápida e confiável. As próteses funcionais para a formação correta e cura da ferida cirúrgica envolvem o uso de tubos de traqueotomia de materiais termoplásticos modernos do tamanho requerido. A duração do uso da prótese é determinada individualmente, dependendo da gravidade do processo patológico e do volume da operação reconstrutiva. O estágio da prótese pós-operatória é considerado completo após a cobertura total de todas as superfícies do ferimento. Por essa altura, as funções fisiológicas básicas dos órgãos ocos do pescoço foram compensadas, ou uma prótese temporária prolongada é necessária para conseguir isso. As próteses de longo prazo usam tubos de silicone em forma de T do tamanho apropriado.

O tratamento de pacientes com paralisia bilateral da laringe depende da etiologia da doença, da duração e da gravidade dos sintomas clínicos, do grau de distúrbios funcionais, da natureza dos mecanismos adaptativos e compensatórios. Não existe uma única tática para tratar a paralisia laríngea bilateral no momento. Os métodos cirúrgicos de tratamento para paralisia bilateral da laringe são divididos em dois grupos.

Métodos destinados a um alargamento fixo do lúmen da glote

Dependendo da abordagem das dobras de voz, existem:

• translarinear;
• endolaringo;
• extralariana.

Métodos para restaurar a mobilidade dos cabos vocais

No caso dos métodos de tradução, o acesso à dobra de voz afetada é realizado por laringofissura, dissecção da membrana interna da laringe, remoção submucosa da prega vocal com massa muscular e remoção parcial ou total da cartilagem aritenóide. As medidas destinadas a prevenir a formação de cicatrizes na área de operação incluem o uso no pós-operatório de vários tampões, dilatadores, tubos e próteses, dentre os quais os tubos em forma de T de vários materiais tornaram-se mais comuns.

Os métodos endolaringológicos de tratamento da paralisia mediana da laringe incluem vários métodos de fixação lateral da prega vocal em uma larnoskolia direta. É permitida a remoção parcial da cartilagem aritenóide. As vantagens da cirurgia cardíaca são que elas são menos traumáticas e mantêm uma função vocal maior. A condução da cirurgia endolaringológica não é indicada em pacientes com anquilose da coluna perinica, com incapacidade de estabelecer um laringoscópio direto (pacientes obesos com pescoço curto e grosso). A complexidade das próteses intraorgânicas pós-operatórias pode levar à formação de membranas cicatriciais e adesões na parte posterior da glote e à deformação cicatricial do seu lúmen.

Os métodos extraterrestres permitem preservar a integridade da mucosa da laringe. O acesso cirúrgico à seção de voz da laringe é realizado através de uma "janela" formada na placa da cartilagem da tireóide. A complexidade do método deve-se principalmente à dificuldade de aplicação submucosa da costura de fixação lateral e à sua fixação com retração máxima da prega vocal.

Os métodos funcionalmente justificados mais utilizados de plásticos translarineares. Neste caso, a monocardiodortectomia unilateral é realizada em combinação com a fixação laterotrófica da dobra vocal inversa, seguida de próteses do lúmen laríngeo formado.

Se o paciente não pode ser decanalizado após uma condição geral, a cirurgia plástica laringotraqueal não é realizada. Uma formação de traqueostomia persistente é formada, o paciente ensina a mudar o tubo de traqueotomia de forma independente; Nessa situação, ele continua sendo uma cânula crônica.

Quando a deficiência de localização laringotraqueal prevalência cicatricial estenose não é sempre suporte do tecido viável ou a área de defeito do órgão, uma forte redução ou ausência de um lúmen anatómicas da laringe e traqueia estreitamento devido à destruição de componentes de cartilagem e cicatricial degeneração da membrana mucosa laringotraqueal desenvolvimento atresia. Isso requer uma abordagem individual na escolha do método de tratamento cirúrgico e prótese. Para restaurar as características anatômicas e fisiológicas da laringe e traquéia produzem cirurgia reconstrutiva usando aldotransplantatov e prótese laringotraqueal.

Com uma combinação favorável de circunstâncias, uma operação de dois estágios permite que os elementos estruturais da laringe e da traquéia sejam totalmente restaurados. O implante de alocondria paratraealmente no decurso da operação reconstrutiva primária. Se por vários motivos isso não é possível (separação da laringe da traquéia com uma diastase de 4 cm ou mais), as estruturas traqueais da laringe e posterior são formadas durante a fase de reconstrução e, posteriormente, as paredes laterais da traquéia. A restauração da respiração através de formas naturais contribui para a normalização das funções e o trabalho fisiológico dos músculos respiratórios através do ciclo respiratório refletido. A afferentação restaurada no sistema nervoso central contribui para uma recuperação mais rápida do paciente.

Gerenciamento adicional

Após a alta do hospital, o paciente deve ser monitorado por um otorrinolaringologista em um policlínico no local de residência e operado por um cirurgião, monitorando a condição do trato respiratório superior a cada 2-3 semanas. Os pacientes apresentam procedimentos fisioterapêuticos, inalações, exercícios fonológicos e ginástica respiratória.

Os termos de incapacidade para estenose aguda da laringe e da traqueia dependem da etiologia da doença e do grau de dano aos órgãos ocas do pescoço e em média de 14 a 26 dias.

Pacientes com estenose crônica da laringe e traqueia com violação dos indicadores anatômicos e funcionais têm uma incapacidade persistente durante todo o período de tratamento e reabilitação.