Estenose da artéria renal: causas e patogênese

Causas de estenose das artérias renais

A causa da estenose das artérias renais é descrita pelo conceito de fatores de risco, geralmente aceito para outras variantes clínicas da aterosclerose. Acredita-se geralmente que a estenose aterosclerótica das artérias renais é formada pela combinação de vários fatores de risco cardiovascular e sua gravidade - "agressão".

Como principal fator de risco não modificável para a estenose aterosclerótica das artérias renais, considera-se uma idade avançada em que a probabilidade de lesões ateroscleróticas estenosas da raça da aorta visceral, incluindo as artérias renais, aumenta o colector.

A estenose aterosclerótica das artérias renais é algo mais comum nos homens, mas a diferença com as mulheres não é suficientemente expressa para considerar o gênero masculino como fator de risco independente para a estenose aterosclerótica das artérias renais.

Distúrbios do metabolismo das lipoproteínas são típicos para a maioria dos pacientes com hipertensão renovascular aterosclerótica. Junto com hipercolesterolemia, aumento da LDL e diminuição do HDL, a hipertrigliceridemia é típica, aumentando frequentemente à medida que os distúrbios na função de filtração dos rins se agravam.

A hipertensão arterial essencial freqüentemente precede a estenose aterosclerótica das artérias renais; com a aquisição de significância hemodinâmica, quase sempre observam um aumento adicional da pressão arterial. É estabelecida uma relação particularmente clara entre a doença renal isquêmica e o aumento da pressão arterial sistólica.

Diabetes mellitus tipo 2 é um dos principais fatores de risco para a estenose aterosclerótica das artérias renais, que geralmente se desenvolve antes do dano diabético no rim.

Como outras variantes da lesão aterosclerótica de grandes vasos (por exemplo, síndrome da claudicação intermitente), a formação de estenose aterosclerótica das artérias renais também está associada ao tabagismo.

A relação entre estenose aterosclerótica das artérias renais e obesidade tem sido pouco estudada, no entanto, a importância da obesidade, especialmente abdominal, como fator de risco para a estenose aterosclerótica das artérias renais, é praticamente inquestionável.

Entre os fatores de risco para hipertensão renovascular aterosclerótica, a hiperhomocisteinemia é particularmente importante, ocorrendo nesses pacientes significativamente mais frequentemente do que em pessoas com artérias renais intactas. Obviamente, um aumento no nível plasmático de homocisteína é particularmente notável com uma diminuição significativa na TFG.

A estenose aterosclerótica das artérias renais em parentes próximos, como regra, não pode ser detectada, embora alguns prováveis determinantes genéticos desta doença tenham sido estabelecidos. A estenose aterosclerótica das artérias renais está associada a uma freqüência portadora significativamente maior do alelo D do gene ACE, incluindo a variante homozigótica (genotipo DD). A predisposição à hipertensão renovascular aterosclerótica também pode ser devida ao portador de Asp no locus do 298o gene da NO sintase endotelial.

A principal diferença entre a estenose da artéria renal aterosclerótica de outras formas clínicas reside no facto de que a progressão da insuficiência renal, além de factores de risco cardiovascular em toda a população nestes pacientes, não são os chamados factores de risco urémica (anemia, distúrbios do metabolismo do cálcio e fósforo) o qual ainda mal adaptado remodelação do sistema cardiovascular, incluindo o crescimento de lesões ateroscleróticas das artérias renais.

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Fatores de risco para estenose da artéria renal

Grupos	Opções
Não modificado	Idade avançada O portador do alelo D do gene ACE e Asp no locus do 298º gene da NO sintase 1 endotelial Distúrbios do metabolismo das lipoproteínas (hipercolesterolemia, aumento do nível de LDL, diminuição do nível de HDL, hipertrigliceridemia) Hipertensão arterial essencial (especialmente aumento da pressão arterial sistólica) Diabetes mellitus tipo 2
Modificável	Fumando Obesidade abdominal Obesidade Hiperhomocisteinemia 2 Fatores urêmicos (anormalidades no metabolismo de fósforo-cálcio, anemia)

• ^{1 A} comunicação não está definitivamente estabelecida, o significado clínico é atualmente controverso devido à inacessibilidade da triagem.
• ² Pode ser considerado em um grupo de fatores associados à insuficiência renal ("urêmico").

Patogênese da estenose das artérias renais

A formação e progressão da estenose aterosclerótica das artérias renais são determinadas pela hipoperfusão global crescente do tecido renal. A intensificação da síntese de renina (hiperenenemia é particularmente notável na medida da veia renal, cuja artéria é mais estreita) é complementada pela ativação da associação renal local de angiotensina II. O último, apoiando o tônus de trazer e entregar arteriolas do glomérulo, por um certo tempo, promove a manutenção de GFR e fornecimento de sangue adequado às estruturas do tubulointerstitium renal, incluindo túbulos proximais e distal. A hiperativação de RAAS causa a formação ou o aumento da hipertensão arterial sistêmica.

Estenose hemodinamicamente significativa da artéria renal é considerado, levando a uma diminuição da depuração por 50% ou mais. No entanto, os factores que contribuem para tecido renal hipoperfusão, reduzindo os aferentes dilatação e eferentes arteríolas bcc, os glomerulares e embolia vasos intra-renal, pode contribuir para a redução significativa na GFR, túbulos particularmente isquemia com o desenvolvimento da sua disfunção (mais ameaça a sua manifestação - hipercalemia) e pelo menos um estreitamento substancial das artérias renais (Tabela. 20-2). Neste sentido, pode-se falar sobre a relatividade do significado hemodinâmico de estenose. O principal papel da provocação aumentar a insuficiência renal em estenose aterosclerótica das artérias renais jogar medicamentos, especialmente com inibidores da ACE e os bloqueadores do receptor da angiotensina II.

Uma forma de realização patogénese peculiar rapidamente deterioração progressiva da função renal característica embolia arterial colesterol intra-renal. êmbolos Fonte - núcleo lipídico de placas ateroscleróticas, localizadas na aorta abdominal ou, menos frequentemente, directamente nas artérias renais. A libertação de detritos de colesterol a partir de bater na corrente sanguínea e, subsequentemente, o bloqueio das partículas individuais de pequenas artérias intra-renais e arteríolas ocorre por quebra cobertura fibrosa da placa aterosclerótica na aorta cateterização e grandes seus ramos, bem como a sua desestabilização (particularmente trombo superfície) anticoagulantes adequadamente grande doses. Provocar a lesão arterial intrarenal colesterol embolia pode também (especialmente nas quedas e colisões no estômago). Directamente em contacto o colesterol tecido renal provoca a activação do complemento C5a fracção atrair eosinilos. Subsequentemente desenvolve nefrite tubulointersticial eosinofílica é acompanhado por uma maior deterioração da concentração e filtração da função renal, oligo- e anúria e resposta inflamatória sistémica (febre, aceleração da velocidade de sedimentação de eritrócitos, o aumento das concentrações séricas de hiperfibrinogenemia proteína C-reactiva). O consumo de complemento na inflamação do tecido renal loci pode reflectir gipokomplementemiya.

Fatores que causam aumento da insuficiência renal na estenose aterosclerótica das artérias renais

Fator	Exemplos	Mecanismo de ação
Medicamentos Drogas	Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II	Dilatação das arteriolas portadoras de glomérulos e inferiores com diminuição da pressão intraluminal e GFR Exacerbação da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais
	Anti-inflamatórios não esteróides	Inibição da síntese de prostaglandinas intrarrenais Exacerbação da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais
	Preparações radiopacas	Provocação de disfunção endotelial glomerular O agravamento da hipoperfusão e isquemia dos túbulos renais devido à depressão da síntese de prostaglandinas renais Indução de inflamação tubulointersticial
Gypovolemia	Diuréticos	Redução do volume de sangue circulante com aumento da viscosidade Hiponatremia Crescimento da hipoperfusão global de tecido renal, principalmente estruturas de tubulointerstitia renal
	Síndrome de desnutrição 2	Hipovolemia devido à ingestão insuficiente de líquidos Distúrbios da homeostase electrolítica (incluindo hiponatremia) Agravamento da hipoperfusão global de tecido renal
Trombose e embolia das artérias renais	Trombose das artérias renais principais	Agravamento da hipoperfusão global de tecido renal
	Tromboembolismo das artérias intrarrenais	Maior deterioração do fluxo sanguíneo intracraniano Fortalecimento da fibrogênese renal (inclusive no processo de organização dos trombos)
	Embolia das artérias internas e arteriolas com cristais de colesterol	Maior deterioração do fluxo sanguíneo intracraniano Indução de migração e ativação de eosinófilos com desenvolvimento de nefrite tubulointersticial aguda

• ¹ doses inadequadas.
• ² Possível no idoso com demência vascular, especialmente aqueles que vivem sozinhos.

Da angiotensina II e de outros factores que são activados por hipoxia: TGF-beta factores induzidos tipos hipoxia 1 e 2, - modular directamente processos fibrogénese renal agravada também vasoconstritores potentes (endotelina-1), hiperactividade suplementadas com aqueles observados na inibição hipoperfusão crónica de sistemas vasodilatadores endógenos (NO-sintase endotelial, prostaglandinas renais). Muitos mediadores (angiotensina II, TGF-beta) também causam a ativação de um fator de expressão chave de quimiocinas profibrogênicas (fator nuclear kappa B). Sua consequência - a intensificação da nefroesclerose, implementado com a participação de dependente de factor nuclear kappa B, e quimiocinas, incluindo o tipo de proteína quimiotáctica de monócitos 1. Persistente hipoperfusão renal aumentar a sua expressão, principalmente células epiteliais dos túbulos distais, mas mais tarde, torna-se rapidamente difusa . A intensidade da fibrogênese é máxima no menor fornecimento de sangue e mais sensível à isquemia do tubulointerstitium renal.

Muitos factores que contribuem para a remodelação vascular (LDL e VLDL, peroxidação especialmente sujeitos, os triglicéridos, o excesso de insulina e de glucose, os produtos finais da glicosilação, a homocisteína, a pressão arterial sistémica elevada é transmitida para os capilares do glomérulo renal) também participar na nefrosclerose formação de estenose aterosclerótica artérias renais; O alvo primário de muitos deles são endoteliólitos glomerulares. Além disso, contribuem para uma reestruturação desadaptativa adicional da parede vascular e do miocárdio, determinando um risco muito alto de complicações cardiovasculares, típico de pacientes com doença renal isquêmica.

Mofrologia da estenose das artérias renais

Com a hipertensão renovascular aterosclerótica, os rins são reduzidos ("enrugados"), a superfície geralmente desigual. É característico de um desbaste acentuado da substância cortical.

O exame histológico do tecido renal exibem sintomas de nefrosclerose generalizada maximamente expressa no túbulo-intersticial, que por vezes faz com que a formação de uma espécie de padrão "atubulyarnogo" glomérulo (atrofia tubular afiado e esclerose dos glomérulos no relativamente intacto). Característica é a hialinose das arteríolas intrarrenais; no lúmen de seus possíveis trombos, inclusive aqueles organizados.

Com a embolia do colesterol das arteríolas intrarrenais, infiltrados de células inflamatórias generalizadas são encontrados no tubulointerstitium renal. Ao usar corantes convencionais (incluindo hematoxilina-eosina), o colesterol se dissolve e os vazios são formados no local do emboli. O uso de corantes que têm tropismo para o colesterol (por exemplo, Sudão III), confirma a embolia do colesterol nas artérias internas e nas arteriolas.

Quando a autópsia morreu por pacientes com doença renal isquêmica, eles sempre encontram uma lesão aterosclerótica grave da aorta e seus ramos, às vezes oclusivas. Cobertores de sangue são encontrados na superfície de muitas placas ateroscleróticas. Hipertrofia típica do ventrículo esquerdo, bem como a expansão da cavidade. Muitas vezes, há aterosclerose aterosclerótica difusa, naqueles com infarto agudo do miocárdio - grandes focos de necrose no coração, bem como focos "vasculares" no cérebro, atrofiam sua substância branca.