Glomerulonefrite crónica em crianças

A glomerulonefrite crônica em crianças é um grupo de doenças renais com lesão predominante dos glomérulos, apresentando diferentes etiologias, patogêneses, manifestações clínicas e morfológicas, curso e desfecho.

Os principais tipos clínicos de glomerulonefrite (aguda, crônica e rapidamente progressiva) são formas nosológicas independentes, mas seus sinais característicos também podem ser encontrados em muitas doenças sistêmicas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

A incidência de glomerulonefrite é, em média, de 33 casos por 10.000 crianças. A cada ano, nos Estados Unidos, são diagnosticados 2 novos pacientes com síndrome nefrótica primária a cada 100.000 crianças. Nos últimos anos, tem havido uma tendência de aumento na incidência de síndrome nefrótica resistente a esteroides (SNRE) em crianças e adultos, principalmente devido à glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

GESF em crianças com síndrome nefrótica é encontrada em 7 a 10% de todas as biópsias renais realizadas devido à proteinúria. A síndrome nefrótica é mais comum na Ásia do que na Europa.

A nefropatia membranosa é uma das variantes mais comuns de glomerulonefrite crônica em pacientes adultos e representa, em média, 20% a 40% de todos os casos de glomerulonefrite. Em crianças, a nefropatia membranosa com síndrome nefrótica ocorre em menos de 1% dos casos.

A GNMP é bastante rara em crianças, ocorrendo em apenas 1-3% de todas as biópsias.

Na maioria dos casos, a glomerulonefrite em crianças é detectada entre 5 e 16 anos de idade. A manifestação da síndrome nefrótica idiopática ocorre, na maioria dos casos, entre 2 e 7 anos de idade. A doença ocorre duas vezes mais em meninos do que em meninas.

A nefropatia por IgA é uma das formas mais comuns de glomerulopatias primárias no mundo: sua prevalência varia de 10 a 15% nos EUA a 50% na Ásia. A nefropatia por IgA é mais frequentemente detectada em homens, na proporção de 2:1 (no Japão) e 6:1 (no norte da Europa e nos EUA). Casos familiares são observados em 10 a 50% dos pacientes, dependendo da região de residência.

A incidência de GNRP ainda não foi estabelecida, o que se deve à raridade da patologia, especialmente em crianças. A maioria dos estudos sobre GNRP é de natureza descritiva e foi conduzida em pequenos grupos de pacientes.

Causas glomerulonefrite crónica

As causas da glomerulonefrite crônica em crianças permanecem em grande parte obscuras; o fator etiológico pode ser estabelecido apenas em 5-10% dos casos.

Às vezes, observa-se persistência de vírus (hepatite B, C, herpes, vírus Epstein-Barr). A exacerbação do processo pode ser causada por doenças intercorrentes (IRA, exacerbação de amigdalite, infecções infantis). No entanto, um papel significativo no desenvolvimento de um processo crônico é desempenhado pela resposta imune geneticamente determinada de um determinado indivíduo à ação de um antígeno.

A progressão da glomerulonefrite é caracterizada por proliferação celular, acúmulo de matriz extracelular com subsequente esclerose e atrofia dos rins. O papel principal é desempenhado por mecanismos não imunológicos, como hipertensão arterial sistêmica e intraglomerular, proteinúria prolongada e hiperlipidemia. Esses fatores levam à estimulação do aumento sistêmico e local da angiotensina II (AT II), que atua como um poderoso estímulo para a proliferação de células mesangiais com o subsequente desenvolvimento de fibrose e esclerose.

De acordo com a morfologia, distinguem-se:

• GN proliferativa: GN mesangioproliferativa (MsPGN), GN mesangiocapilar ou GN membranoproliferativa (MPGN), extracapilar com crescentes (ECC);
• GN não proliferativa: alterações mínimas (NCM), GN membranosa, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).

O que causa glomerulonefrite crônica?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sintomas glomerulonefrite crónica

A glomerulonefrite crônica é uma doença, via de regra, de curso progressivo, levando ao desenvolvimento de glomerulonefrite crônica na maioria das variantes morfológicas já na infância. Em nefrologia pediátrica, a glomerulonefrite crônica ocupa o segundo lugar na estrutura de causas de insuficiência renal crônica, depois de um grupo de nefropatias congênitas e hereditárias.

A glomerulonefrite crônica em crianças pode ser recorrente, persistente e progressiva. A variante recorrente é caracterizada por remissões espontâneas ou induzidas por medicamentos, de duração variável. A variante persistente é caracterizada pela atividade contínua do processo, com função renal preservada nos estágios iniciais. No entanto, após vários anos, ocorre o desfecho em IRC. Com uma evolução progressiva, observa-se um desenvolvimento mais rápido da glomerulonefrite crônica em crianças, de 2 a 5 anos após o início da doença. O prognóstico da glomerulonefrite crônica depende da variante clínica e morfológica e da terapia adequada e oportuna.

Forma nefrótica de glomerulonefrite crônica ou síndrome nefrótica idiopática.

Crianças de 3 a 7 anos adoecem com histórico de um primeiro episódio agudo anterior. Exacerbações subsequentes, com observação adequada dos pacientes, raramente são acompanhadas de edema significativo. A exacerbação do processo geralmente (60-70%) se desenvolve após doenças intercorrentes (IRA, infecções infantis) ou em um contexto de saúde plena (30-40%). Os pais notam uma leve pastosidade nas pálpebras. A análise da urina revela um aumento no teor de proteínas. Em casos raros, com observação inadequada, desenvolve-se edema grave. Os exames laboratoriais revelam todas as anormalidades típicas da SN.

A variante morfológica mais comum (85-90%) é a doença de alterações mínimas (DLM). Este termo está relacionado ao fato de os glomérulos permanecerem inalterados à microscopia óptica. A microscopia eletrônica mostra "derretimento" das pequenas pernas dos podócitos. A maioria dos pacientes neste grupo apresenta alta sensibilidade à terapia com glicocorticoides. A glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) é menos comum (10-15%). À microscopia óptica, os glomérulos parecem inalterados ou apresentam leve proliferação de células mesangiais. A microscopia eletrônica revela espessamento dos podócitos, mas um aspecto característico é a presença de esclerose mesangial segmentar em alguns glomérulos. Atrofia do epitélio tubular, infiltração e fibrose do interstício também são observadas.

O quadro clínico da GESF é caracterizado pela adição de hipertensão e hematúria à síndrome nefrótica, bem como pelo desenvolvimento de resistência hormonal. Nesse caso, é necessária a realização de uma biópsia renal para esclarecer o quadro morfológico da doença e decidir sobre as táticas de tratamento subsequente.

Existem várias variantes do curso da glomerulonefrite crônica com síndrome nefrítica:

• curso recorrente frequente (pelo menos 4 recaídas por ano ou duas recaídas em 6 meses);
• raramente apresenta curso recidivante (menos de duas recidivas em 6 meses). O prognóstico para a maioria dos pacientes com IMNS é favorável.

As recidivas da SN tornam-se menos frequentes após 5 anos do início da doença. A doença não progride no grupo principal com SNMI, sem comprometimento da função renal. Em um pequeno grupo, as recidivas das exacerbações podem persistir, geralmente manifestadas apenas por proteinúria. Se a SN for representada por uma variante morfológica - GESF, o prognóstico é desfavorável. A maioria dos pacientes é resistente à terapia, apresentando declínio gradual da função renal, progressão da hipertensão e desenvolvimento de insuficiência renal crônica ao longo de 1 a 20 anos.

Forma hematúrica de glomerulonefrite crônica em crianças

A forma hematúrica da glomerulonefrite crônica é caracterizada por macro ou microhematúria recorrente e isolada (sem edema e hipertensão), associada ou não a proteinúria inferior a 1 g/dia, ocorrendo de 2 a 5 dias após uma doença respiratória aguda. Na maioria das vezes, a doença se baseia em uma forma específica de GN, chamada doença de Berger, ou nefropatia por IgA. Atualmente, a doença de Berger é considerada uma das glomerulopatias hematúricas mais comuns em muitos países do mundo. Quase metade das crianças com a forma hematúrica da glomerulonefrite tem doença de Berger. A doença é mais comum em meninos e crianças com mais de 10 anos de idade.

A etiologia está associada a uma infecção viral ou bacteriana do trato respiratório superior, bem como à presença do antígeno HB5. No entanto, na maioria das vezes, a causa permanece desconhecida.

Na patogênese da forma hematúrica, o papel principal é desempenhado por mecanismos de imunocomplexos. Se a IC contiver IgA, essa variante é chamada de nefropatia por IgA ou doença de Berger.

Morfologicamente, trata-se de uma glomerulonefrite mesangioproliferativa, caracterizada pela proliferação de células mesangiais, expansão da matriz mesangial e deposição de CI no mesângio e no subendotélio.

Clinicamente, distinguem-se as seguintes variantes do curso:

• macrohematúria recorrente, que é provocada por infecções virais respiratórias agudas. A duração dos episódios de macrohematúria pode variar de várias semanas a vários anos. Entre os episódios, os exames de urina podem permanecer normais;
• um único episódio de macrohematúria seguido de persistência de microhematúria.

O curso da doença é recorrente ou persistente, com progressão lenta. O prognóstico piora com a adição de hipertensão arterial e síndrome nefrótica.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Forma mista de glomerulonefrite crônica

Uma doença relativamente rara em crianças, mais comum em adolescentes. O início da doença está associado a uma infecção viral prévia e à persistência do vírus da hepatite B. No entanto, na maioria dos casos, a causa da ocorrência e das exacerbações permanece desconhecida.

A variante morfológica mais comum é a glomerulonefrite proliferativa de membrana (mesangiocapilar). O quadro morfológico é caracterizado por proliferação mesangial difusa e aumento da matriz mesangial com sua interposição entre a membrana basal glomerular e as células endoteliais, o que leva ao espessamento e ao duplo contorno das membranas basais.

Os sintomas de glomerulonefrite crônica em crianças manifestam-se por uma combinação de síndrome nefrótica com hematúria e/ou hipertensão arterial. O diagnóstico é confirmado por biópsia renal.

A doença é progressiva, com hipertensão persistente, proteinúria grave e persistente e disfunção renal precoce, com desenvolvimento de insuficiência renal crônica em até 10 anos após o início da doença. Em alguns casos, a remissão clínica pode ser alcançada. A recidiva da doença pode ocorrer mesmo em um rim transplantado.

Formulários

Atualmente, não foi desenvolvida uma classificação clínica unificada para glomerulonefrite, o que reflete a visão da doença como uma única unidade nosológica clínica e morfológica. A classificação nacional mais comum para glomerulonefrite crônica baseia-se em síndromes clínicas e laboratoriais.

• Uma forma de glomerulonefrite crônica.
  • Nefrótico.
  • Misturado.
  • Hematúrico.
• Atividade do processo renal.
  • Período de exacerbação.
  • Período de remissão parcial.
  • Período de remissão clínica e laboratorial completa.
• Estado da função renal.
  • Nenhuma violação.
  • Com violação.
  • Insuficiência renal crônica.

Atualmente, é amplamente utilizada uma classificação morfológica da glomerulonefrite crônica, que distingue 7 variantes morfológicas principais:

• • mudanças mínimas;
  • glomerulonefrite membranosa;
  • glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP);
  • glomerulonefrite mesangioproliferativa (GNMP);
  • glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF);
  • glomerulonefrite fibroplásica;
  • glomerulonefrite rapidamente progressiva (extracapilar com crescentes) (GNRP).

A nefropatia por IgA é considerada separadamente - uma variante de MsPGN, que é caracterizada por micro e/ou macrohematúria persistentes com fixação predominante de IgA no mesângio.

Dependendo dos mecanismos patogênicos de desenvolvimento, distinguem-se as seguintes glomerulonefrites:

• glomerulopatias não imunes:
  • mudanças mínimas;
  • FSGS;
  • nefropatia membranosa;
• glomerulonefrite proliferativa imunoinflamatória:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • glomerulonefrite extracapilar difusa (com crescentes);
  • glomerulonefrite focal.

De acordo com o curso da glomerulonefrite crônica, pode haver:

• recorrentes (remissões espontâneas ou induzidas por medicamentos ocorrem periodicamente);
• persistente (atividade constante de glomerulonefrite é observada com preservação a longo prazo da função renal normal);
• progressiva (a atividade da glomerulonefrite é constante, mas com diminuição gradual do SCF e formação de insuficiência renal crônica);
• rapidamente progressivo (o desenvolvimento de insuficiência renal crônica ocorre ao longo de vários meses).

Como variante do curso persistente, pode-se distinguir o curso latente (entorpecido) – com manifestações de baixa atividade e poucos sintomas de glomerulonefrite crônica. Dependendo da sensibilidade aos glicocorticoides, distinguem-se as seguintes variantes da síndrome nefrótica.

• A síndrome nefrótica sensível a esteroides (SSNS) é caracterizada pelo desenvolvimento de remissão clínica e laboratorial completa da doença no contexto da administração oral de prednisolona na dose de 2 mg/kg por dia (60 mg/dia) por 6 a 8 semanas.
• SRNS - a proteinúria persiste após um tratamento com prednisolona oral na dose de 2 mg/kg por dia (<60 mg/dia) por 6 a 8 semanas e 3 administrações intravenosas subsequentes de metilprednisolona na dose de 20 a 30 mg/kg, mas não mais do que 1 g por administração.
• A síndrome nefrótica recorrente frequente (SNFR) é caracterizada pela ocorrência de recidivas da doença com mais frequência do que 4 vezes por ano ou mais do que 2 vezes em 6 meses (sujeito a um curso de terapia com glicocorticoides usando as doses e períodos de tratamento recomendados).
• A síndrome nefrótica dependente de esteroides (SDNS) é caracterizada pelo desenvolvimento de recidivas da doença quando a dose de prednisolona é reduzida ou dentro de 2 semanas após sua descontinuação (desde que o curso recomendado de terapia com glicocorticoides seja administrado).

De acordo com a CID-10, a glomerulonefrite crônica pode ser classificada nas seguintes seções, dependendo das manifestações clínicas e do curso morfológico da doença.

Classificação das diversas variantes clínicas e morfológicas da glomerulonefrite crônica segundo a CID-10

Síndrome	Sinal patológico	Código CID-10
Hematúria recorrente e persistente	Hematúria recorrente e persistente	N02
	Distúrbios glomerulares menores	N02.0
	Lesões glomerulares focais e segmentares	N02.1
	Glomerulonefrite membranosa difusa	N02.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa	N02.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa	N02.4
	Glomerulonefrite mesangiocapilar difusa	N02.5
Síndrome nefrítica crônica	Síndrome nefrítica crônica	N03
	Distúrbios glomerulares menores	N03.0
	Lesões glomerulares focais e segmentares	N03.1
	Glomerulonefrite membranosa difusa	N03.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa	N03.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa	N03.4
	Glomerulonefrite mesangio-hepática difusa	N03.5
	Outras mudanças	N03.8
	Mudança não especificada	N03.9
Síndrome nefrótica	Síndrome nefrótica	N04
	Distúrbios glomerulares menores	N04.0
	Lesões glomerulares focais e segmentares	N04.1
	Glomerulonefrite membranosa difusa	N04.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa	N04.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa	N04.4
	Glomerulonefrite mesangiocapilar difusa	N04.5
Proteinúria isolada com lesão morfológica especificada	Proteinúria isolada com lesão morfológica especificada	N06
	Distúrbios glomerulares menores	N06.0
	Lesões glomerulares focais e segmentares	N06.1
	Glomerulonefrite membranosa difusa	N06.2
	Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa	N06.3
	Glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa	N06.4
	Glomerulonefrite mesangiocapilar difusa	N06.5

[ 13 ]

Diagnósticos glomerulonefrite crónica

O diagnóstico clínico baseia-se no quadro clínico típico (síndrome nefrótica, proteinúria, hematúria, hipertensão arterial), em dados laboratoriais que permitem estabelecer a atividade da glomerulonefrite e avaliar o estado funcional dos rins. Somente o exame histológico do tecido renal permite estabelecer a variante morfológica da glomerulonefrite. Nesse caso, é necessário avaliar a presença de indicações para biópsia renal, cujos resultados podem determinar a escolha do método de tratamento posterior e o prognóstico da doença.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratamento glomerulonefrite crónica

As táticas terapêuticas para glomerulonefrite crônica em crianças incluem tratamento patogênico com glicocorticosteroides e, se indicado, imunossupressores, bem como terapia sintomática com diuréticos, agentes anti-hipertensivos e correção de complicações da doença.

Prevenção

A base para a prevenção da glomerulonefrite crônica em crianças é a detecção e eliminação oportunas de focos de infecção no corpo, exame regular do sedimento urinário após doenças intercorrentes, o que permite a detecção e o tratamento oportunos de formas latentes e ocultas de glomerulonefrite crônica.

Fortalecimento do corpo da criança: endurecimento, educação física e observação de medidas de higiene também são medidas preventivas importantes.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Previsão

Em crianças com glomerulonefrite crônica, o prognóstico depende da forma clínica da doença, da variante morfológica da patologia, do estado funcional dos rins e da eficácia da terapia patogênica. Em crianças com glomerulonefrite crônica que cursa com hematúria isolada na forma de GNPM, ou com SNCR sem disfunção renal e sem hipertensão arterial, o prognóstico é favorável. A glomerulonefrite crônica com SNCR é caracterizada por um curso progressivo da doença, com desenvolvimento de insuficiência crônica ao longo de 5 a 10 anos em mais da metade dos pacientes.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]