Hematoma subdural

O hematoma subdural é um acúmulo volumétrico de sangue, localizado entre as membranas medulares sólidas e aracnóides e causando compressão do cérebro.

Os hematomas subdurais isolados representam aproximadamente 2/5 do número total de hemorragias intracranianas e ocupam o primeiro lugar entre várias espécies de hematomas. Entre as vítimas com trauma craniocerebral, um hematoma subdural agudo é de 1-5%, atingindo 9-22% com trauma craniocerebral grave. Os hematomas subdurais predominam nos homens em comparação com as mulheres (3: 1), são atendidos em todas as categorias de idade, mas mais frequentemente em indivíduos com mais de 40 anos.

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Epidemiologia

A grande maioria dos hematomas subdurais são formados como resultado do trauma craniocerebral. Muitas vezes, muitas vezes surgem na patologia vascular do cérebro (por exemplo, hipertensão, aneurismas arteriais, malformações arteriovenosas, etc.) e, em alguns casos, são o resultado de tomar anticoagulantes. Os hematomas subdurais isolados representam aproximadamente 2/5 do número total de hemorragias intracranianas e ocupam o primeiro lugar entre várias espécies de hematomas. Entre as vítimas com trauma craniocerebral, um hematoma subdural agudo é de 1-5%, atingindo 9-22% com trauma craniocerebral grave. Os hematomas subdurais predominam nos homens em comparação com as mulheres (3: 1), são atendidos em todas as categorias de idade, mas mais frequentemente em indivíduos com mais de 40 anos.

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Causas hematoma subdural

A grande maioria dos hematomas subdurais são formados como resultado do trauma craniocerebral. Muitas vezes, muitas vezes surgem na patologia vascular do cérebro (por exemplo, hipertensão, aneurismas arteriais, malformações arteriovenosas, etc.) e, em alguns casos, são o resultado de tomar anticoagulantes.

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Patogênese

Os hematomas subdurais desenvolvem-se com uma lesão na cabeça de gravedad variável. Para hematomas subdurais agudos, uma lesão craniocerebral grave é mais comum e para hematomas subagudos e (especialmente) crônicos - um trauma relativamente menor. Em contraste com os hematomas subdurais peridurais ocorrem não apenas no lado da aplicação do agente traumático, mas também no lado oposto (aproximadamente na mesma freqüência).

Os mecanismos de formação de hematoma subdural são diferentes. Nas lesões homolatais, é até certo ponto semelhante à formação de hematomas epidurais, ou seja, um agente traumático com uma pequena área de aplicação afeta a cabeça imóvel ou inativa, causando lesão cerebral local e ruptura do pial ou vasos corticais na área do trauma.

Educação hematoma subdural, contralateral aplicação site do agente traumático, geralmente devido à cerebral compensar decorrente do impacto da cabeça, localizada em movimento relativamente rápido de massa sujeita estacionária ou sedentário (a queda de uma relativamente grande altura a partir de um veículo em movimento na estrada, a colisão de automóveis, motocicletas, caindo para trás, etc.). Isso quebra as chamadas veias da ponte que fluem para o seio sagital superior.

O desenvolvimento de hematomas subdural também é possível na ausência de uma aplicação direta de um agente traumático na cabeça. Uma mudança repentina na velocidade ou direção do movimento (quando uma parada repentina de um veículo em movimento rápido, caindo da altura aos pés, nádegas, etc.) também pode causar uma mudança nos hemisférios cerebrais e quebras nas veias correspondentes.

Além disso, hematoma subdural no lado oposto pode ocorrer após exposição agente traumático tendo ampla área de aplicação, uma cabeça fixa, quando não há muito deformação local do crânio, como o deslocamento do cérebro, muitas vezes com veias lacuna que flui para o seio sagital (log golpe caindo um objeto, um bloco de neve, um lado de um veículo a motor, etc.). Freqüentemente mecanismos diferentes participam da formação de hematomas subdural, o que explica a freqüência significativa de seu arranjo bilateral.

Em alguns casos, os hematomas subdural são formados devido a lesão direta dos seios venosos, em violação da integridade da dura-máter com a ruptura de seus vasos, bem como com danos nas artérias corticais.

No desenvolvimento de hematomas subdurais subagudos e (especialmente) crônicos, as hemorragias secundárias, que ocorrem como resultado de disfunção vascular sob a influência de fatores distróficos, angioedema e angioedróticos, também desempenham um papel importante.

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Sintomas hematoma subdural

Os sintomas de hematomas subdural são extremamente variáveis. Além de seu volume, fonte de sangramento, taxa de formação, localização, distribuição e outros fatores, isso se deve ao forte dano cerebral concomitante mais freqüente do que com os hematomas peridurais; Muitas vezes (em conexão com o mecanismo de um contra-ataque) são duplas.

O quadro clínico consiste em sintomas de tronco cerebral, local e secundário, que é causado pela compressão e deslocação do cérebro com o desenvolvimento de hipertensão intracraniana. Normalmente, há um chamado intervalo "leve" - tempo após a lesão, quando as manifestações clínicas do hematoma subdural estão ausentes. A duração do intervalo "leve" (desdobrado ou apagado) com hematomas subdural varia muito - de vários minutos e horas (com desenvolvimento agudo) a vários dias (com desenvolvimento subagudo). No curso crônico, esse intervalo pode atingir várias semanas, meses e até anos. Nesses casos, as manifestações clínicas do hematoma podem ser desencadeadas por uma variedade de fatores: trauma adicional, flutuações na pressão sanguínea, etc. Com contusões cerebrais que acompanham, um intervalo "leve" está frequentemente ausente. Com os hematomas subdurais mais brilhantes do que com a epidural, há uma forma de onda e uma mudança gradual no estado de consciência. No entanto, às vezes, os pacientes caem repentinamente em coma, como com os hematomas peridurais.

Assim, a natureza trifásica dos distúrbios da consciência (perda primária de consciência após trauma, restauração por um determinado período e subsequente re-desligamento), que muitas vezes é descrita quando caracteriza o curso clínico do hematoma subdural, pode estar ausente.

Ao contrário de hematoma epidural, em que impairment de consciência ocorrem principalmente tipo caule, com hematomas subdural, especialmente em subaguda e crônica, muitas vezes apontam a desintegração da consciência tipo cortical de amential desenvolvimento, oníricas, estados deliriepodobnyh, distúrbios de memória com características de síndrome de Korsakov, e "psique frontal" com a redução de críticas ao seu estado, aspontannost, euforia, comportamento ridículo, violação de controle sobre as funções dos órgãos pélvicos.

No quadro clínico dos hematomas subdurais, a agitação psicomotora é freqüentemente observada. Com os hematomas subdurais, as crises epilépticas ocorrem um pouco mais do que com a epidural. A maioria dos paroxismos convulsivos generalizados predominam.

A dor de cabeça em pacientes com contato com hematoma subdural é quase um sintoma constante. Juntamente com cephalgia tendo tonalidade envelope (globos oculares dor de irradiação, pescoço, dor ocular em movimento, fotofobia, etc), e objetificações sensibilidade local para crânio percussão no hematomas subdurais mais frequentemente do que com epidural, reunir e difundir hipertensiva dores de cabeça, acompanhadas de uma sensação de "estourar" a cabeça. O período de intensificação da dor de cabeça com hematoma subdural é frequentemente acompanhado de vômitos.

Aproximadamente metade das observações com hematomas subdurais registram uma bradicardia. Com os hematomas subdurais, em contraste com a epidural, os fenômenos congestivos no fundo são um componente mais freqüente da síndrome de compressão. Em pacientes com hematomas crônicos, é possível identificar discos estagnados com acuidade visual reduzida e elementos de atrofia do disco óptico. Deve-se notar que, devido às severas que acompanham contusões cerebrais hematoma subdural, especialmente agudo, muitas vezes acompanhada de haste prejudicada como desordens respiratórias, hiper ou hipotensão arterial, hipertermia início, alterações difusas no tono muscular e reflexos esfera.

Para os hematomas subdurais, em contraste com a epidural, a predominância de sintomas cerebrais gerais em uma foca relativamente comum é mais característica. No entanto, hematomas concomitantes, bem como fenômenos de dislocação, às vezes causam a presença no quadro clínico da doença de relações complexas de diferentes grupos de sintomas.

Entre as características focais com hematomas subdural, o papel mais importante é desempenhado pela midríase unilateral com diminuição ou perda da resposta da pupila à luz. Mydrias homolateral ao hematoma subdural são observadas em metade das observações (e em hematomas subdurais agudos - em 2/3 dos casos), o que excede significativamente o número de achados semelhantes com hematomas epidurais. A dilatação da pupila no lado oposto ao hematoma é observada com muito menos frequência, é devido a uma hematoma do hemisfério oposto ou à violação do hematoma oposto do tronco encefálico na abertura do gemido do cerebelo. Com o hematoma subdural agudo, a dilatação limitante da pupila homolateral predomina, com a perda de sua reação à luz. Com hematomas subdurais subagudos e crônicos, a midríase é mais freqüente e dinâmica, sem fotoreacção. Muitas vezes, a mudança no diâmetro da pupila é acompanhada pela ptose da parte superior da pálpebra do mesmo lado, bem como a limitação da mobilidade do globo ocular, o que pode indicar a gênese da raça craniobasal da patologia oculomotora.

O hemisindrom piramidal no hematoma subdural agudo, em contraste com o peridural, é inferior à midríase por significância diagnóstica. Com o hematoma subdural subagudo e crônico, o papel lateral da sintomatologia piramidal aumenta. Se o hemisindrom piramidal atinge o grau de paresia profunda ou paralisia, é mais frequentemente devido à contusão cerebral concomitante. Quando os hematomas subdurais aparecem em "forma pura", o hemisindrom piramidal geralmente é caracterizado por anisoreflexia, um ligeiro aumento do tom e uma diminuição moderada da força nas extremidades do hematoma contralateral. A deficiência do VII nervo craniano com hematomas subdural geralmente possui uma sombra facial.

Com os hematomas subdurais, o hemisindrom piramidal é mais freqüente do que epidural, homolateral ou bilateral devido a hematomas concomitantes ou deslocamento do cérebro. A diferenciação da causa é facilitada por uma diminuição significativa rápida na hemiparesia de dislocação na presença de uma lesão do tronco e a estabilidade comparativa da hemisyndrome devido à contusão cerebral. Também deve ser lembrado que a bilateridade dos sintomas piramidais e outros sintomas focais pode ser devido à localização bilateral dos hematomas subdurais.

Com os hematomas subdurais, os sintomas de irritação na forma de convulsões focais, em geral, aparecem no lado oposto do hematoma.

Ao localizar o hematoma subdural no hemisfério dominante, os distúrbios verbais, muitas vezes sensoriais, são freqüentemente detectados.

Os distúrbios de sensibilidade em frequência são muito inferiores aos sintomas piramidais, mas ainda com hematomas subdural ocorrem com maior freqüência do que com a epidural, caracterizada não apenas pela hipalgesia, mas também por distúrbios dos sentidos epicríticos. A gravidade específica dos sintomas extrapiramidais nos hematomas subdurais, especialmente os crônicos, é comparativamente grande. Descubra mudanças plásticas no tônus muscular, rigidez geral e lentidão dos movimentos, reflexos do automatismo oral e um reflexo de apreensão.

Formulários

A opinião do desenvolvimento relativamente lento dos hematomas subdurais, em comparação com a epidural, durante muito tempo prevaleceu na literatura. No presente, foi estabelecido que os hematomas subdurais agudos geralmente não são inferiores à epidural por sua rápida taxa de desenvolvimento. Os hematomas subdurais a jusante se dividem em agudos, subagudos e crônicos. Para hematomas de transporte agudo, em que a compressão do cérebro manifesta-se clinicamente em 1-e-3 dias após lesão cerebral traumática, subaguda - no 4-10º dia e hematomas subdurais crônicos - manifestando-se em 2 semanas ou mais após ferimento. Os métodos de imagem não-invasiva mostraram que esses termos são muito convencionais, no entanto, a divisão em hematomas subdurais agudos, subagudos e crônicos mantém seu significado clínico.

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Hematoma subdural agudo

Um hematoma subdural agudo em aproximadamente metade das observações é manifestado por um padrão de compressão do cérebro nas primeiras 12 horas após o trauma. É necessário distinguir 3 variantes básicas do desenvolvimento de um quadro clínico de hematomas subdurais agudos.

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Edição Clássica

A variante clássica raramente é atendida. Caracteriza-se por uma mudança trifásica no estado de consciência (perda primária no momento da lesão, lacuna "leve" desdobrada e desligamento secundário da consciência).

No momento do trauma craniocerebral, que é relativamente leve (contusão cerebral de grau leve ou moderado), eles observam uma breve perda de consciência, durante a recuperação da qual apenas observam-se atordoamento leve ou seus elementos.

Durante o período de luz, com duração de 10-20 minutos a várias horas, ocasionalmente 1-2 dias, os pacientes queixam-se de dor de cabeça, náuseas, tonturas, amnésia. Com a adequação do comportamento e orientação no ambiente circundante, revela-se o esgotamento rápido e a desaceleração dos processos intelectual-mnésticos. Sintomas neurológicos focais no período de intervalo de luz, se presente, geralmente é macio e difuso.

No futuro, há um aprofundamento de deslumbrante com a aparência de aumento da sonolência ou agitação psicomotora. Os pacientes tornam-se inadequados, a dor de cabeça aumenta acentuadamente, há um vômito repetido. Sintomatologia focal mais claramente manifestada na forma de midríase homolateral, insuficiência piramidal contralateral e distúrbios de sensibilidade, bem como outros distúrbios da zona cortical relativamente grande. Juntamente com a perda de consciência é síndrome secundária haste com bradicardia, aumento da pressão sanguínea, alterações na frequência respiratória, desordens vestibuloglazodvigatelnymi e piramidais bilaterais, convulsões tónicas.

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Opção com uma lacuna "light" apagada

Esta opção é frequentemente atendida. O hematoma subdural geralmente é combinado com hematomas graves do cérebro. A perda primária de consciência geralmente atinge um grau de coma. A sintomatologia focal e do tronco causada pelo dano primário à substância cerebral é expressa. No futuro, uma restauração parcial da consciência é notada até ensurdecedor, geralmente profundo. Durante este período, os distúrbios das funções vitais são um pouco reduzidos. A vítima, que emerge de um coma, às vezes é notada agitação psicomotora, a busca de uma posição antialgógica. Muitas vezes, é possível identificar uma dor de cabeça, sintomas meníngeos expressos. Depois de um determinado período de tempo (de alguns minutos até 1-2 dias) marca apagados lacuna "luz" é substituído por desligamento repetida de consciência para SOPOR ou coma, com o aprofundamento de violações de funções vitais, o desenvolvimento da função vestibular-oculomotor e rigidez descerebração. Com o início do coma é agravada pela exposição aos sintomas focais hematoma definidos, em particular, aparece ou torna-se limitante midríase unilateral, crescendo hemiparesia, às vezes podem desenvolver convulsões.

Opção sem espaço "leve"

A variante sem espaço "leve" é freqüentemente encontrada, geralmente com múltiplas lesões cerebrais graves. Sopor (e muitas vezes coma) desde o momento da lesão à cirurgia ou a morte do paciente não sofre nenhuma dinâmica positiva significativa.

Hematoma subdural subagudo

O hematoma subdural subagudo em contraste com o hematoma agudo é caracterizado por um desenvolvimento relativamente lento da síndrome de compressão e uma duração significativamente maior do intervalo "leve". A este respeito, muitas vezes é considerado uma concussão ou hematoma do cérebro, e às vezes como uma doença não-traumática (gripe, meningite, doença subaracnóide espontânea, intoxicação alcoólica, etc.). Apesar da formação muitas vezes precoce de hematomas subdurais subagudos, sua manifestação clínica ameaçadora geralmente ocorre 3 dias após o trauma. A gravidade da lesão com ela é muitas vezes inferior à da infecção aguda. Na maioria dos casos, eles ocorrem com lesões na cabeça relativamente leves.

A fase trifásica na mudança de consciência é muito mais característica para o hematoma subdural subagudo do que para a aguda. A duração da perda primária de consciência na maioria das vítimas varia de alguns minutos a uma hora. O intervalo "leve" subsequente pode durar até 2 semanas, manifestando-se em uma versão mais desenvolvida.

Durante a lacuna "leve", as vítimas estão em consciência clara ou há apenas elementos de deslumbrante. As funções vitais não sofrem, e se marcam aumento da pressão arterial e uma bradicardia, então muito insignificante. Os sintomas neurológicos são geralmente mínimos, às vezes é manifestado por qualquer sintoma.

A dinâmica da deenergia secundária nos afetados é variável.

Às vezes, há oscilações onduladas da consciência dentro dos limites do atordoamento de vários graus, e às vezes também de um sopor. Em outros casos, a desenergização secundária da consciência se desenvolve progressivamente: mais frequentemente - gradualmente ao longo de horas e dias, menos freqüentemente - com uma entrada torrencial para um coma. Ao mesmo tempo, entre as vítimas com hematomas subdural, há aqueles que, com o crescimento de outros sintomas de compressão cerebral, apresentam persistentemente um distúrbio de consciência dentro de um deslumbramento moderado.

Com os hematomas subdurais subagudos, as mudanças na psique são possíveis sob a forma de reduzir as críticas à condição de alguém, a desorientação no lugar e no tempo, a euforia, a inadequação do comportamento e os fenômenos apatico abulos.

O hematoma subdural subagudo é frequentemente manifestado por agitação psicomotora, provocada por dores de cabeça. Em relação à acessibilidade dos pacientes, o contato é mais pronunciado do que com os hematomas agudos, aparece uma crescente dor de cabeça, desempenhando o papel do principal sintoma. Junto com vômitos, bradicardia, hipertensão, fenômenos estagnados no fundo são um componente importante do diagnóstico de síndrome de compressão. Eles tendem a se desenvolver inicialmente no lado da localização do hematoma.

Os sintomas de haste com hematoma subdural subordinal são muito menos comuns do que em agudos, e quase sempre são de origem secundária - compressão. Entre as características laterais, a midríase homolateral e a insuficiência piramidal contralateral são mais significativas, aparecem ou crescem durante o curso da observação. Deve-se ter em mente que, na fase de descompensação clínica grave, a expansão da pupila pode aparecer no lado oposto do hematoma. O hemisindrom piramidal em hematomas subdurais subagudos geralmente é expresso de forma moderada e muito menos frequente do que com hematomas agudos, é bilateral. Devido ao acesso do paciente ao contato, é quase sempre possível detectar sintomas focais hemisféricos, mesmo que seja leve ou seletivamente representada por distúrbios de sensibilidade, campos visuais e distúrbios de funções corticais superiores. Quando localizados com hematomas sobre o hemisfério dominante, distúrbios afásicos ocorrem na metade dos casos. Parte dos pacientes desenvolve cólicas focais no lado oposto do corpo.

Hematomas subdurais cronicos

A doença crônica carrega hematomas subdurais, se eles são detectados ou removidos após 14 dias ou mais após uma lesão cerebral traumática. No entanto, sua principal característica distintiva não é o período de verificação em si, mas a formação de uma cápsula que dá uma certa autonomia na coexistência com o cérebro e determina todas as dinâmicas clínicas e fisiopatológicas subsequentes.

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Diagnósticos hematoma subdural

Quando o hematoma subdural é reconhecido, muitas vezes tem que superar as dificuldades causadas pela variedade de formas de manifestação clínica e curso. Nos casos em que o hematoma subdural não é acompanhado de dano encefálico concomitante grave, seu diagnóstico é baseado em uma mudança trifásica na consciência: uma perda primária no momento da lesão, um espaço "leve", uma desativação repetida da consciência devido à compressão do cérebro.

Se, com um desenvolvimento relativamente lento da compressão cerebral no quadro clínico, juntamente com outros sintomas, dores de cabeça difusas e explosivas, mudanças no tipo de mente "frontal" e agitação psicomotriz são reveladas, há motivos para assumir o desenvolvimento de um hematoma subdural. A mesma conclusão pode induzir danos no mecanismo: uma pancada na cabeça com um objecto contundente (a maior parte do occipital, frontal e campo sagital), bater com a cabeça no maciço objecto, ou uma mudança brusca de velocidade, o que leva não somente a um impressões locais como uma mudança do cérebro na cavidade craniana com a possibilidade de ruptura das veias da ponte e a formação de hematoma subdural no lado oposto ao local de aplicação do agente traumático.

Quando os hematomas subdurais são reconhecidos, deve-se levar em conta a freqüente prevalência de sintomas cerebrais sobre focal, embora essas relações sejam variáveis. A natureza dos sintomas focais com hematoma subdural isolado (sua suavidade comparativa, prevalência e muitas vezes bilateralidade) podem contribuir para o diagnóstico. A suposição de hematoma subdural pode ser indiretamente suportada pelas características dos sintomas hemisféricos. A detecção de distúrbios de sensibilidade é mais típica para os hematomas subdurais. Os sintomas de Craniobasal (e entre eles, principalmente, a midríase homolateral) são mais frequentemente expressos do que nos hematomas peridurais.

O diagnóstico de hematomas subdural é especialmente difícil em vítimas com dano encefálico concomitante grave, quando a lacuna "leve" está ausente ou é apagada. Em pacientes com dor ou coma, uma bradicardia, um aumento da pressão arterial, convulsões epilépticas são alarmantes quanto à possibilidade de compressão do cérebro. O surgimento ou tendência para aprofundar o distúrbio respiratório, hipertermia, visão reflexa para cima, rigidez decerebral, sinais patológicos bilaterais e outras patologias de caule reforçam a assunção de compressão do cérebro com hematoma.

Vestígios de ferimento detecção do occipital, frontal ou região sagital (especialmente se o dano é mecanismo conhecido), clínico (sangramento do nariz, orelhas liquorrhea) e aspectos radiográficos permitem fractura da base do crânio até aproximadamente curva diagnóstico hematoma subdural. Para a lateralização, o lado da midríase deve ser levado em consideração primeiro.

Com o hematoma subdural, em contraste com a epidural, os achados craniográficos não são tão característicos e importantes para o diagnóstico local. No hematoma subdural agudo, as fraturas da base do crânio são muitas vezes detectadas, geralmente se estendendo para o meio e posterior, e menos freqüentemente para a fossa craniana anterior. Existem combinações de danos aos ossos da base e ao cofre craniano. Fraturas isoladas de ossos individuais do cofre craniano são menos comuns. Se um hematoma subdural grave revela danos nos ossos do arco. Então geralmente eles são extensivos. Deve-se ter em mente que, ao contrário da epidural, com hematomas subdural, as lesões ósseas são freqüentemente encontradas no lado oposto ao hematoma. Em geral, lesões ósseas estão ausentes em um terço das vítimas com hematomas subdurais agudos e em 2/3 - com hematomas subagudos.

O Efeito Linear pode promover o reconhecimento do hematoma subdural, revelando lateralização de um substrato traumático que comprime o cérebro.

Em uma angiografia cerebral para hematomas subdural em imagens diretas, o sintoma de "fronteira" - zona avascular em forma de foice na forma de uma tira de várias largura é típico. "Kayma" desloca de forma mais ou menos uniforme o padrão vascular do hemisfério espremido do cofre craniano da sutura sagital à base do crânio, que pode ser visto nas fotografias no plano frontal. Deve-se ter em mente que o sintoma "fronteira" é muitas vezes mais claramente expresso na fase capilar ou venosa. O deslocamento da artéria cerebral anterior também é característico. Os angiogramas laterais com hematomas subdural convectivos são menos demonstrativos. No entanto, com hematomas subdurais localizados na fissura interhemisférica, os tiros laterais também são convincentes: eles detectam a picada da artéria pericaliforme.

Um papel decisivo no reconhecimento do hematoma subdural e no refinamento de sua localização, tamanho, influência no cérebro é desempenhado pela TC e MRI.

O hematoma subdural agudo em um tomograma de computador geralmente é caracterizado por uma zona de fadiga de aumento homogêneo de densidade.

Na maioria dos casos, o hematoma subdural se estende ao hemisfério inteiro ou a maior parte disso. Muitas vezes, os hematomas subdurais podem ser bilaterais e também se espalhar para a fissura interhemisférica e para a mucosa nasal. Os coeficientes de absorção do hematoma epidural agudo são maiores do que a densidade do hematoma subdural por mistura do último com licor e / ou detritos. Por esta razão, a borda interna do hematoma subdural agudo e subagudo. Repetindo o alívio da superfície do cérebro em questão, pode ter um contorno difuso. A localização atípica de hematomas subdurais - na fissura interhemisférica, acima ou abaixo do montículo, com base na fossa craniana média - é uma descoberta muito mais rara do que a fossa convectiva.

Ao longo do tempo, como resultado da liquefação dos conteúdos do hematoma, ocorre a decomposição de pigmentos sanguíneos, uma diminuição gradual da sua densidade, dificultando o diagnóstico, especialmente quando os coeficientes de absorção do sangue alterado e a matéria cerebral circundante se tornam os mesmos. Os hematomas subdurais tornam-se identificáveis dentro de 1-6 semanas. O diagnóstico baseia-se então em sintomas secundários, como compressão ou deslocamento medial de fissuras subaracnócidas convectivas, estreitamento do ventrículo lateral homolateral e deslocamento das estruturas medianas. Após a fase isodensica, segue-se uma fase de densidade reduzida, em que o coeficiente de absorção do sangue de saída se aproxima da densidade do licor. Com o hematoma subdural, o fenômeno da sedimentação é encontrado: a parte inferior do hematoma como resultado da deposição de elementos sanguíneos de alta densidade é hiperdensa e a parte superior é iso ou hipodensiva.

Com os hematomas subdurais, os sinais de diminuição dos espaços de reserva intracraniana predominam no tomograma: estreitamento do sistema ventricular, compressão das rachaduras subaracnócidas convectivas, deformação moderada ou grave das cisternas basais. Um deslocamento significativo das estruturas medianas é acompanhado pelo desenvolvimento de hidrocefalia de deslocamento, que é combinada com a compressão de espaços subaracnóides. Quando o hematoma localizado na fossa craniana posterior desenvolve hidrocefalia oclusiva aguda.

Após a remoção do hematoma subdural, a posição e o tamanho do sistema ventricular, as cisternas base do cérebro e as rachaduras subarachnoidais são normalizadas.

Nas imagens de MRI com hematomas subdurais agudos, o baixo contraste da imagem é possível devido à ausência de metahemoglobina. Em 30% dos casos, os hematomas subdurais crônicos parecem hipo ou isodensos nos tomogramas no modo T1, mas quase todos eles são caracterizados pelo aumento da intensidade do sinal no modo T2. Em casos de hemorragias repetidas em hematomas subdurais subagudos ou crônicos, observa-se heterogeneidade de sua estrutura. A cápsula de hematomas crônicos, como regra geral, acumula intensamente uma substância de contraste, o que lhes permite diferenciar de gigrom e cistos aracnóides. A ressonância magnética fornece uma oportunidade para detectar com sucesso os hematomas subdurais que são isodensos com TC. A RM também possui vantagens com os hematomas subdurais planares, especialmente se eles entram na fenda interhemisférica ou se espalham basalmente.

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Tratamento hematoma subdural

O tratamento de hematomas subdurais pode ser conservador e cirúrgico. A escolha das táticas depende do volume do hematoma, da fase de desenvolvimento e da condição do paciente.

Tratamento cirúrgico de hematomas subdurais

Indicações absolutas para tratamento cirúrgico são as seguintes.

• Hematoma subdural agudo, que provoca compressão e deslocamento do cérebro. A operação deve ser realizada o mais rápido possível após a lesão. Quanto mais cedo o hematoma subdural foi removido, melhor o resultado.
• Hematoma subdural subagudo com sintomatologia focal aumentada e / ou sinais de hipertensão intracraniana.

Em outros casos, a decisão sobre a cirurgia é feita com base em um conjunto de dados clínicos e radiológicos.

Procedimento para hematoma subdural agudo

Uma craniotomia completa geralmente é indicada para a remoção completa do hematoma subdural agudo e hemostasia confiável. O tamanho ea localização da trepanação osteoplásica dependem da extensão do hematoma subdural e da localização das lesões parenquimatosas concomitantes. Quando um hematoma subdural é combinado com contusões das partes basais-basais dos lobos frontal e temporal, o limite inferior da janela de trepanação deve atingir a base do crânio e os outros limites correspondem às dimensões e localização do hematoma subdural. A remoção do hematoma pode parar o sangramento se continuar a partir das fendas do cérebro. Com uma deslocação crescente do cérebro, a craniotomia deve começar com a aplicação de um furo de moagem através do qual uma parte do hematoma subdural pode ser rapidamente aspirada e assim reduzir o grau de compressão do cérebro. Em seguida, os estádios restantes da craniotomia devem ser realizados rapidamente. No entanto, não houve diferença significativa na comparação da mortalidade nos grupos de pacientes onde a remoção "rápida" do hematoma subdural através do orifício de treinação foi originalmente utilizada e no grupo de pacientes onde a trepanação óssea-plástica foi realizada imediatamente.

Com hematoma subdural, uma dureza dura tensa, cianotica, não pulsante ou de pulsos baixos, é empurrada para a janela de trepanação.

Na presença de basais lesões relacionadas com o pólo lobos frontal e temporal de hematoma subdural no lado da abertura da dura-máter é de preferência de forma arqueada produzir base para a base, uma vez que nestes casos, muitas vezes a fonte de sangramento vasos são contusão cortical em focos. Com a localização conveccional-parasagital do hematoma subdural, a dissecção da dura-máter pode ser feita pela base para o seio sagital superior.

Na presença de hematomas intracranianos e focos de esmagamento, as circunvoluções de sangue e detritos cerebrais são removidas por irrigação e aspiração suave. A hemostasia é realizada por coagulação bipolar, esponja hemostática ou composições adesivas de fibrina-trombina. Depois de suturar a dura-máter ou a sua plastia, a aba óssea pode ser colocada no lugar e selada. Se o material do cérebro prolapsa para um defeito de trepação, a aba óssea é removida e preservada, ou seja, a operação é completada por trepanação descompressiva do crânio.

Para erros de táticas cirúrgicas é a remoção do hematoma subdural através de uma pequena janela de ressecção sem o fechamento da dura-máter. Isso realmente permite que você remova rapidamente a parte principal do hematoma subdural, mas é repleto de prolapso da substância cerebral na janela óssea com compressão de veias convectivas, violação da saída venosa e edema aumentado do cérebro. Além disso, em condições de edema cerebral após a remoção do hematoma subdural através de uma pequena janela de trepanação, não é possível auditar a fonte de sangramento e realizar hemostasia confiável.

Tratamento medicamentoso de hematomas subdurais

Vítimas com hematoma subdural em consciência clara com uma espessura do hematoma inferior a 10 mm, o deslocamento das estruturas medianas não superior a 3 mm, sem compressão de cisternas basais geralmente não necessitam de intervenção cirúrgica.

Em pacientes que estão em coma ou estupor, com um estado neurológico estável, não há sinais de compressão do tronco cerebral, a pressão intracraniana não superior a 25 mmHg, e volume do hematoma subdural 40 ml admissível transportando terapia conservadora em dinâmica e clínica Monitoramento de TC e MRI.

A absorção do hematoma subdural plano geralmente ocorre em um mês. Em alguns casos, uma cápsula se forma em torno do hematoma e o hematoma é transformado em um crônico. Se, durante a observação dinâmica, a transformação gradual do hematoma subdural em uma crônica é acompanhada por deterioração da condição do paciente ou aumento das dores de cabeça, aparência de estagnação no fundo, é necessária a intervenção cirúrgica por drenagem externa fechada.

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Previsão

Um hematoma subdural agudo é frequentemente menos favorável no prognóstico do que um hematoma epidural agudo. Isto é devido ao fato de que os hematomas subdurais costumam ocorrer com danos cerebrais principalmente graves e também são acompanhados por uma rápida taxa de deslocamento cerebral e violação das estruturas do caule. Portanto, apesar da introdução de métodos diagnósticos modernos, os hematomas subdurais agudos registram uma letalidade relativamente alta, e entre os sobreviventes da doença, a incapacidade profunda é significativa.

A detecção e remoção rápida de hematoma subdural também é importante para o prognóstico. Os resultados do tratamento cirúrgico são muito melhores para as vítimas, operados nas primeiras 4-6 horas após o trauma, em comparação com o grupo de pacientes operados em uma data posterior. O volume de hematoma subdural, bem como a idade dos afetados, aumenta com um papel negativo crescente nos resultados.

Resultados desfavoráveis com hematoma subdural são causados, além disso, pelo desenvolvimento de hipertensão intracraniana e isquemia cerebral. Estudos recentes mostraram que, com a rápida eliminação da compressão cerebral, esses transtornos isquêmicos podem ser reversíveis. Fatores prognósticos importantes incluem edema cerebral, que muitas vezes progride após a remoção do hematoma subdural agudo.

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