Hemodinâmica cerebral e lesões cerebrais perinatais

Fluxo sanguíneo intracraniano no período agudo da encefalopatia perinatal

Recém-nascidos com lesão cerebral hipóxico-isquêmica (isquemia cerebral) de gravidade I-II são geralmente caracterizados pelos mesmos padrões de alterações na hemodinâmica cerebral que recém-nascidos saudáveis, porém com velocidades de fluxo sanguíneo linear mais baixas (principalmente diastólicas). A partir do terceiro dia de vida, não foram observadas diferenças confiáveis nas velocidades lineares do fluxo sanguíneo cerebral em recém-nascidos saudáveis e crianças com isquemia de gravidade II, o que refletiu a reversibilidade dos distúrbios detectados e sua natureza "funcional". Características ecográficas normais do cérebro na neurossonografia, bem como a ausência de diferenças confiáveis na IR em crianças saudáveis e recém-nascidos com isquemia, indicam a preservação da autorregulação da hemodinâmica cerebral.

A análise dos parâmetros hemodinâmicos cerebrais na isquemia cerebral grau III, acompanhada da formação de hemorragias intracranianas, demonstra diminuição significativa de todos os parâmetros que caracterizam o fluxo sanguíneo em recém-nascidos.

O grau e a taxa de alteração na hemodinâmica cerebral em várias formas de hemorragia são diferentes. Em recém-nascidos com PVS grau I-II, foram observadas baixas velocidades de fluxo sanguíneo sistólico e diastólico, o que foi determinado pela alta resistência vascular. Essa tendência persiste durante todo o período neonatal inicial e é mais típica para pacientes com PVS grau II. A pressão arterial permanece baixa durante os primeiros 2 dias de vida e flutua principalmente dentro da faixa de 37,9 ± 1,91 a 44,2 ± 1,90 mm Hg. No 3º dia de vida, a pressão arterial sobe para 56,0 ± 1,80 mm Hg, o que é mais frequentemente observado entre pacientes com PVS grau II, acompanhado por rápida progressão da hemorragia para PVS grau III-IV. Neste caso, o Doppler geralmente tem um caráter flutuante.

Assim, a PVK de grau III-IV geralmente se desenvolve em um contexto de hipotensão arterial grave, que persiste pelos primeiros 4 a 6 dias de vida. Em casos com desfecho fatal, o fluxo sanguíneo diastólico (após a exclusão do ducto arterial funcionante) não é determinado nas primeiras 6 a 8 horas de vida. A diminuição da taxa de fluxo sanguíneo na PVK maciça de grau III, especialmente a diastólica, a alta IR das artérias cerebrais e a natureza flutuante do fluxo sanguíneo são sinais prognósticos desfavoráveis – a maioria dessas crianças morre. A estabilização dos parâmetros do Doppler serve como critério para a eficácia da terapia.

Lesões cerebrais perinatais, principalmente com lesões focais isquêmicas: leucomalácia periventricular e subcortical são caracterizadas por uma resistência consistentemente alta dos vasos cerebrais ao longo do período neonatal precoce. O aumento máximo da IR ocorre entre pacientes com LPV. Uma queda na velocidade do fluxo sanguíneo diastólico indica uma diminuição do fluxo sanguíneo intracraniano e um aumento da isquemia cerebral. Subsequentemente, a IR diminui ligeiramente. Em crianças de 3 a 4 semanas com ecogenicidade periventricular aumentada e pequenos pseudocistos (estágio de LPV cística), observa-se uma IR alta (0,8 a 0,9), que persiste por um longo período, independentemente do tratamento. Hipertensão intracraniana grave e IR alta nesses casos são sinais prognósticos extremamente desfavoráveis, refletindo a gravidade e a irreversibilidade do dano cerebral.

Em crianças com o fenômeno de aumento "fisiológico" da ecogenicidade periventricular (halo periventricular), observa-se leve hipoperfusão do parênquima cerebral e hipotensão arterial nos dias 1 a 4 de vida. A partir do 4º ao 7º dia, a pressão arterial nesses recém-nascidos corresponde a indicadores semelhantes aos de crianças saudáveis e, em alguns casos, até excede seus valores, o que não altera o nível do fluxo sanguíneo cerebral. Este é um argumento convincente a favor da preservação dos mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral no fenômeno de aumento da ecogenicidade periventricular e indica as peculiaridades do suprimento sanguíneo para a região periventricular em crianças nessa idade gestacional.

Com base nos valores diagnósticos e prognósticos da IR no primeiro dia de vida de um recém-nascido, são propostos algoritmos para o diagnóstico e prognóstico de dano cerebral hipóxico-isquêmico. O sinal prognóstico mais desfavorável é a ausência de fluxo sanguíneo diastólico (IR = 1,0) nas primeiras 6-8 horas de vida (desde que um ducto arterial hemodinamicamente significativo funcionante seja excluído), que é acompanhado pelo desenvolvimento de um infarto ou edema cerebral (menos comum) e é fatal em 80% dos casos. Valores de IR de 0,9 e superiores nos primeiros três dias de vida levam ao desenvolvimento de patologia orgânica grave do cérebro em uma criança de 1 ano de idade. Os dados obtidos indicam de forma convincente que a hipoperfusão do parênquima cerebral no primeiro dia de vida de uma criança, caracterizada por altos valores de IR, é um sinal prognóstico mais desfavorável do resultado da encefalopatia perinatal em 1 ano do que a hiperperfusão.

Fluxo sanguíneo intracraniano no período de recuperação da encefalopatia perinatal

Em uma análise comparativa da hemodinâmica intracraniana em crianças maiores de 1 mês de idade e crianças que sofreram hipóxia intrauterina crônica ou aguda durante o parto, com manifestações clínicas de encefalopatia perinatal (PEP) no período de recuperação (crianças maiores de 1 mês de idade), observou-se que durante o ano em crianças saudáveis, a IR na bacia PMA é estável e igual a 0,66-0,7 no primeiro semestre do ano e 0,65-0,69 no segundo semestre do ano.

Em crianças com síndromes clínicas de PEP, observa-se uma mudança gradual nos índices de IR na artéria cerebral anterior durante o primeiro ano de vida:

• A Fase 1 – "espasmo" ou tensão – é caracterizada por um aumento da IR na bacia do ACA (acima de 0,7) e continua, em média, até 3 a 4 meses de vida. Em seguida, ocorre uma "mudança negativa" da IR, de aumentada para diminuída, ou seja, de acima de 0,72 para menos de 0,65.
• Fase 2 - relaxamento dos vasos sanguíneos - dura até 6 a 7 meses em hipóxia aguda e 8 a 11 meses em hipóxia intrauterina crônica. A IR é reduzida.
• Fase 3 - a fase de fenômenos de recuperação dura até os 12-15 meses de idade, e possivelmente mais. Nesta fase, podemos avaliar a restauração do tônus do leito vascular. A IR retorna a valores de 0,65-0,69, o que tem valor prognóstico significativo. Com base nesta fase, podemos presumir uma alteração residual persistente na regulação do tônus do leito vascular arterial se a IR permanecer reduzida (menor que 0,65). As fases de alterações nos indicadores de fluxo sanguíneo arterial durante o primeiro ano de vida em nosso trabalho coincidem com as fases clínicas do curso da encefalopatia perinatal, segundo Yu.A. Barashnev.

O estudo do fluxo sanguíneo venoso revelou que a taxa de saída venosa através da veia de Galeno é significativamente maior em crianças com síndrome hipertensiva-hidrocefálica (SHH) do que em crianças no grupo controle (p < 0,01). Observa-se uma correlação entre o quadro clínico de SHH e o aparecimento de saída venosa pseudoarterial na veia de Galeno. Ao conduzir uma análise de correlação da saída venosa com outras síndromes neurológicas importantes do primeiro ano de vida (síndrome de excitabilidade neurorreflexa aumentada, síndrome da distonia muscular, síndrome de disfunções vegetativas-viscerais, síndrome astenoneurótica, atraso no desenvolvimento psicomotor), nenhuma relação confiável foi encontrada entre essas síndromes e a taxa de saída através da veia de Galeno ou a natureza da curva venosa. Ao comparar as taxas de normalização do fluxo sanguíneo arterial e os indicadores de saída venosa, verificou-se que a saída venosa é restaurada significativamente mais rápido do que os indicadores de fluxo sanguíneo arterial (p < 0,01).

A identificação de um grupo de crianças com apenas distúrbios vasculares (sem lesão cerebral estrutural na neurossonografia) é importante para os clínicos. A interpretação correta dos parâmetros do fluxo sanguíneo intracraniano em crianças do primeiro ano de vida, em condições normais e, especialmente, em combinação com o quadro clínico de lesão cerebral perinatal, permite uma seleção mais individualizada da terapia corretiva, visando eliminar distúrbios vasculares e prevenir alterações estruturais no tecido cerebral. O uso da Dopplerografia permite responder à questão de qual via do fluxo sanguíneo intracraniano é afetada – arterial ou venosa –, o que determina a escolha dos medicamentos utilizados em programas de reabilitação para crianças com lesão perinatal do SNC.

Um exame ultrassonográfico abrangente usando Dopplerografia de vasos arteriais e venosos intracranianos em crianças pequenas expande significativamente as possibilidades de diagnóstico tópico precoce de patologia vascular, que é a causa da encefalopatia perinatal.

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