Hemorragia uterina na puberdade

Sangramento uterino puberal (SUP) é um sangramento patológico causado por anormalidades na rejeição do endométrio em adolescentes com produção cíclica interrompida de hormônios esteroides sexuais desde o momento da primeira menstruação até os 18 anos.

Epidemiologia

A frequência de sangramento uterino durante a puberdade na estrutura das doenças ginecológicas na infância e adolescência varia de 10 a 37,3%. Mais de 50% de todas as consultas ginecológicas de adolescentes estão associadas a sangramento uterino durante a puberdade. Quase 95% de todo o sangramento vaginal durante a puberdade é devido à PPCM. O sangramento uterino ocorre mais frequentemente em adolescentes durante os primeiros 3 anos após a menarca.

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Causas hemorragia uterina pubertária

A principal causa de sangramento uterino na puberdade é a imaturidade do sistema reprodutor em idade próxima à menarca (até 3 anos). Adolescentes com sangramento uterino apresentam um defeito no feedback negativo dos ovários e da região hipotálamo-hipofisária do sistema nervoso central. O aumento dos níveis de estrogênio característico da puberdade não leva à diminuição da secreção de FSH, que por sua vez estimula o crescimento e o desenvolvimento de muitos folículos simultaneamente. A manutenção de uma secreção de FSH acima do normal serve como um fator que inibe a seleção e o desenvolvimento de um folículo dominante a partir de muitos folículos císticos em maturação simultânea.

A ausência de ovulação e a subsequente produção de progesterona pelo corpo lúteo levam a um efeito constante dos estrogênios nos órgãos-alvo, incluindo o endométrio. Quando o endométrio em proliferação transborda para a cavidade uterina, ocorrem distúrbios tróficos em certas áreas, com subsequente rejeição local e sangramento. O sangramento é mantido pelo aumento da formação de prostaglandinas no endométrio, que está em proliferação prolongada. A ausência prolongada de ovulação e a influência da progesterona aumentam significativamente o risco de sangramento uterino durante a puberdade, enquanto mesmo uma ovulação acidental é suficiente para a estabilização temporária do endométrio e sua rejeição mais completa sem sangramento.

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Sintomas hemorragia uterina pubertária

Os seguintes critérios para sangramento uterino durante a puberdade são distinguidos.

• A duração do sangramento vaginal é menor que 2 ou maior que 7 dias no contexto de encurtamento (menos que 21–24 dias) ou prolongamento (mais que 35 dias) do ciclo menstrual.
• A perda de sangue é maior que 80 ml ou é subjetivamente mais pronunciada em comparação à menstruação normal.
• Presença de sangramento intermenstrual ou pós-coito.
• Ausência de patologia estrutural do endométrio.
• Confirmação de um ciclo menstrual anovulatório durante o período de sangramento uterino (a concentração de progesterona no sangue venoso no 21º ao 25º dia do ciclo menstrual é inferior a 9,5 nmol/l, temperatura basal monofásica, ausência de folículo pré-ovulatório de acordo com a ecografia).

Formulários

Não existe uma classificação internacional oficialmente aceita para sangramento uterino no período puberal. Ao determinar o tipo de sangramento uterino em adolescentes, bem como em mulheres em idade reprodutiva, as características clínicas do sangramento uterino (polimenorreia, metrorragia e menometrorragia) são levadas em consideração.

• Menorragia (hipermenorreia) é o sangramento uterino em pacientes com ritmo menstrual preservado, nas quais a duração do corrimento sanguíneo excede 7 dias, a perda de sangue é superior a 80 ml e há um pequeno número de coágulos sanguíneos no corrimento sanguíneo abundante, o aparecimento de distúrbios hipovolêmicos nos dias menstruais e a presença de anemia ferropriva moderada e grave.
• Polimenorreia é o sangramento uterino que ocorre durante um ciclo menstrual curto e regular (menos de 21 dias).
• Metrorragia e menometrorragia são sangramentos uterinos sem ritmo, que ocorrem frequentemente após períodos de oligomenorreia e são caracterizados por aumentos periódicos de sangramento em um contexto de secreção sanguínea escassa ou moderada.

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Diagnósticos hemorragia uterina pubertária

O diagnóstico de sangramento uterino na puberdade é feito após a exclusão das doenças listadas abaixo.

• Interrupção espontânea da gravidez (em meninas sexualmente ativas).
• Doenças do útero (miomas, pólipos endometriais, endometrites, anastomoses arteriovenosas, endometriose, presença de dispositivo contraceptivo intrauterino, muito raramente adenocarcinoma e sarcoma do útero).
• Patologia da vagina e do colo do útero (traumatismos, corpo estranho, processos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginites).
• Doenças ovarianas (ovários policísticos, falência prematura, tumores e formações semelhantes a tumores).
• Doenças do sangue [doença de von Willebrand e deficiência de outros fatores de hemostasia plasmática, doença de Werlhof (púrpura trombocitopênica idiopática), trombastenia de Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemia, anemia aplástica, anemia ferropriva].
• Doenças endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison ou Cushing, hiperprolactinemia, forma pós-puberal de hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais, síndrome da sela vazia, variante em mosaico da síndrome de Turner).
• Doenças sistêmicas (doença hepática, insuficiência renal crônica, hiperesplenismo).
• Causas iatrogênicas - erros de aplicação: não cumprimento da dosagem e do regime de administração, prescrição injustificada de medicamentos contendo esteroides sexuais femininos e uso prolongado de altas doses de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), antiplaquetários e anticoagulantes, psicotrópicos, anticonvulsivantes e varfarina, quimioterapia.

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História e exame físico

• Coleta de anamnese.
• Exame físico.
  • Comparação do grau de desenvolvimento físico e maturação sexual segundo Tanner com padrões de idade.
  • Os dados da vaginoscopia e do exame físico permitem excluir a presença de corpo estranho na vagina, condilomas, líquen plano, neoplasias da vagina e do colo do útero. A condição da mucosa vaginal e a saturação de estrogênio são avaliadas.
    • Sinais de hiperestrogenismo: dobramento acentuado da mucosa vaginal, hímen suculento, formato cilíndrico do colo do útero, sintoma de "pupila" positivo, estrias abundantes de muco em secreção sanguinolenta.
    • A hipoestrogenemia é caracterizada por uma mucosa vaginal rosa pálida; sua prega é fracamente expressa, o hímen é fino, o colo do útero é subcônico ou cônico e a secreção sanguinolenta não é misturada com muco.
• Avaliação do calendário menstrual (menociclograma).
• Esclarecimento das características psicológicas do paciente.

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Pesquisa de laboratório

• Um exame de sangue geral para determinar a concentração de hemoglobina e o número de plaquetas é realizado em todas as pacientes com sangramento uterino durante a puberdade.
• Exame bioquímico de sangue: estudo da concentração de glicose, creatinina, bilirrubina, ureia, ferro sérico, transferrina no sangue.
• A hemostasia (determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada, índice de protrombina, tempo de recalcificação ativada) e a avaliação do tempo de sangramento permitem excluir patologias macroscópicas do sistema de coagulação sanguínea.
• Determinação da subunidade β da gonadotrofina coriônica humana no sangue de meninas sexualmente ativas.
• Teste de concentração hormonal no sangue: TSH e T livre para esclarecer a função da tireoide; estradiol, testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, peptídeo C para descartar SOP; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de desidroepiandrosterona, ritmo circadiano de secreção de cortisol para descartar hiperplasia adrenal congênita; prolactina (pelo menos 3 vezes) para descartar hiperprolactinemia; progesterona sérica no dia 21 (com um ciclo menstrual de 28 dias) ou no dia 25 (com um ciclo menstrual de 32 dias) para confirmar a natureza anovulatória do sangramento uterino.
• Teste de tolerância a carboidratos para SOP e sobrepeso (índice de massa corporal igual ^ou superior a 25 kg/m2).

Pesquisa instrumental

• A microscopia de esfregaço vaginal (coloração de Gram) e a PCR do material obtido por raspagem das paredes vaginais são realizadas para diagnosticar clamídia, gonorreia e micoplasmose.
• A ultrassonografia dos órgãos pélvicos permite especificar o tamanho do útero e a condição do endométrio para excluir gravidez, defeitos uterinos (útero bicorno, em forma de sela), patologias do corpo do útero e do endométrio (adenomiose, mioma uterino, pólipos ou hiperplasia, adenomatose e câncer endometrial, endometrite, defeitos do receptor do endométrio e aderências intrauterinas), para avaliar o tamanho, a estrutura e o volume dos ovários, para excluir cistos funcionais (cistos foliculares, de corpo lúteo que provocam distúrbios do ciclo menstrual, como sangramento uterino, tanto no contexto de um ciclo menstrual encurtado quanto no contexto de um atraso preliminar na menstruação de até 2 a 4 semanas com cistos de corpo lúteo) e formações volumétricas nos apêndices uterinos.
• A histeroscopia diagnóstica e a curetagem da cavidade uterina em adolescentes são raramente utilizadas e servem para esclarecer a condição do endométrio quando são detectados sinais ultrassonográficos de pólipos endometriais ou do canal cervical.

Indicações para consulta com outros especialistas

• A consulta com um endocrinologista é indicada se houver suspeita de patologia da tireoide (sintomas clínicos de hipotireoidismo ou hipertireoidismo, aumento difuso ou formações nodulares da glândula tireoide à palpação).
• A consulta com um hematologista é necessária no início do sangramento uterino no período puberal com menarca, indícios de sangramentos nasais frequentes, ocorrência de petéquias e hematomas, aumento do sangramento por cortes, feridas e manipulações cirúrgicas e quando for detectado aumento no tempo de sangramento.
• A consulta com um tisiatra é indicada em casos de sangramento uterino durante a puberdade no contexto de temperatura subfebril persistente prolongada, natureza acíclica do sangramento, frequentemente acompanhada de síndrome dolorosa, na ausência de um agente infeccioso patogênico na secreção do trato geniturinário, linfocitose relativa ou absoluta no exame de sangue geral, testes tuberculínicos positivos.
• Uma consulta com um terapeuta deve ser realizada em caso de sangramento uterino durante a puberdade no contexto de doenças sistêmicas crônicas, incluindo doenças dos rins, fígado, pulmões, sistema cardiovascular, etc.

Diagnóstico diferencial

O principal objetivo do diagnóstico diferencial do sangramento uterino na puberdade é esclarecer os principais fatores etiológicos que provocam o desenvolvimento da doença. As doenças das quais o sangramento uterino na puberdade deve ser diferenciado estão listadas abaixo.

• Complicações na gravidez em adolescentes sexualmente ativas. Primeiramente, as queixas e os dados da anamnese são esclarecidos, permitindo a exclusão de interrupção da gravidez ou sangramento após aborto, inclusive em meninas que negam relações sexuais. O sangramento ocorre com mais frequência após um curto atraso na menstruação, superior a 35 dias, menos frequentemente com um ciclo menstrual encurtado, inferior a 21 dias, ou em momentos próximos à menstruação esperada. A anamnese, via de regra, indica relações sexuais no ciclo menstrual anterior. As pacientes relatam queixas de ingurgitamento mamário e náuseas. Secreção sanguinolenta, geralmente abundante, com coágulos e fragmentos de tecido, frequentemente dolorosa. Os testes de gravidez são positivos (determinação da subunidade β da gonadotrofina coriônica humana no sangue da paciente).
• Defeitos no sistema de coagulação sanguínea. Para excluir defeitos no sistema de coagulação sanguínea, são obtidos dados de histórico familiar (tendência dos pais a sangrar) e de vida (sangramento nasal, tempo de sangramento prolongado durante procedimentos cirúrgicos, ocorrência frequente e inexplicável de petéquias e hematomas). O sangramento uterino, via de regra, tem caráter de menorragia, iniciando-se com a menarca. Dados de exames (palidez da pele, hematomas, petéquias, amarelamento das palmas das mãos e do palato superior, hirsutismo, estrias, acne, vitiligo, múltiplas marcas de nascença, etc.) e métodos de pesquisa laboratorial (coagulograma, hemograma completo, tromboelastograma, determinação da concentração dos principais fatores de coagulação sanguínea) permitem confirmar a patologia do sistema de hemostasia.
• Pólipos do colo do útero e do corpo do útero. O sangramento uterino geralmente é acíclico, com intervalos curtos e leves; o corrimento é moderado, frequentemente com filamentos de muco. A ultrassonografia frequentemente revela hiperplasia endometrial (a espessura endometrial em relação ao sangramento é de 10 a 15 mm) com formações hiperecoicas de tamanhos variados. O diagnóstico é confirmado por histeroscopia e posterior exame histológico da formação endometrial removida.
• Adenomiose. O sangramento uterino durante a puberdade, associado à adenomiose, é caracterizado por dismenorreia grave e sangramento prolongado com coloração marrom característica antes e depois da menstruação. O diagnóstico é confirmado pelos resultados de ultrassonografia na 1ª e 2ª fases do ciclo menstrual e histeroscopia (em pacientes com síndrome dolorosa intensa e na ausência do efeito da terapia medicamentosa).
• Doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos. Via de regra, o sangramento uterino é acíclico, ocorre após hipotermia, relações sexuais desprotegidas, especialmente casuais ou promíscuas (promiscuidade) em adolescentes sexualmente ativas, no contexto de exacerbação de dor pélvica crônica. Dor na parte inferior do abdômen, disúria, hipertermia, leucorreia patológica profusa fora da menstruação, com odor pungente e desagradável no contexto de sangramento, são preocupantes. O exame retoabdominal revela útero dilatado e amolecido, pastosidade dos tecidos na área dos apêndices uterinos; o exame realizado geralmente é doloroso. Os dados do exame bacteriológico (microscopia de esfregaços com coloração de Gram, exame do corrimento vaginal para a presença de infecções sexualmente transmissíveis por PCR, exame bacteriológico de material do fundo de saco vaginal posterior) ajudam a esclarecer o diagnóstico.
• Trauma na genitália externa ou corpo estranho na vagina. Dados de anamnese e resultados de vulvovaginoscopia são necessários para o diagnóstico.
• Síndrome dos ovários policísticos. Em pacientes com SOP em desenvolvimento, sangramento uterino durante a puberdade, juntamente com queixas de menstruação atrasada, crescimento excessivo de pelos, acne no rosto, peito, ombros, costas, nádegas e coxas, há indícios de menarca tardia com distúrbios progressivos do ciclo menstrual, como oligomenorreia.
• Formações ovarianas produtoras de hormônios. Sangramento uterino durante a puberdade pode ser o primeiro sintoma de tumores produtores de estrogênio ou formações semelhantes a tumores nos ovários. Um diagnóstico mais preciso é possível após um exame de ultrassom dos genitais, com determinação do volume e da estrutura dos ovários, bem como da concentração de estrogênios no sangue venoso.
• Disfunção tireoidiana. Sangramento uterino durante a puberdade geralmente ocorre em pacientes com hipotireoidismo subclínico ou clínico. As pacientes queixam-se de calafrios, inchaço, ganho de peso, perda de memória, sonolência e depressão. No hipotireoidismo, a palpação e a ultrassonografia, com determinação do volume e das características estruturais da glândula tireoide, permitem detectar seu aumento, e o exame das pacientes detecta a presença de pele subictérica seca, pastosidade dos tecidos, inchaço da face, aumento da língua, bradicardia e aumento do tempo de relaxamento dos reflexos tendinosos profundos. A determinação dos níveis de TSH e T4 livre no sangue permite esclarecer o estado funcional da glândula tireoide.
• Hiperprolactinemia. Para excluir a hiperprolactinemia como causa de sangramento uterino na puberdade, são indicados o exame e a palpação das glândulas mamárias com esclarecimento da natureza da secreção mamilar, a determinação do teor de prolactina no sangue, a radiografia dos ossos do crânio com estudo direcionado do tamanho e da configuração da sela túrcica ou a ressonância magnética do cérebro. A realização de um tratamento experimental com medicamentos dopaminomiméticos em pacientes com sangramento uterino na puberdade causado por hiperprolactinemia ajuda a restaurar o ritmo e a natureza da menstruação em até 4 meses.

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Tratamento hemorragia uterina pubertária

Indicações para hospitalização:

• Sangramento uterino intenso (profundo) que não é aliviado com terapia medicamentosa.
• Diminuição com risco de vida na concentração de hemoglobina (abaixo de 70–80 g/l) e hematócrito (abaixo de 20%).
• A necessidade de tratamento cirúrgico e transfusão de sangue.

Tratamento não medicamentoso do sangramento uterino durante a puberdade

Não há dados que sustentem o uso de terapia não medicamentosa em pacientes com sangramento uterino durante a puberdade, exceto em situações que requeiram intervenção cirúrgica.

Terapia medicamentosa para sangramento uterino durante a puberdade

Os objetivos gerais do tratamento medicamentoso do sangramento uterino durante a puberdade são:

• Parar o sangramento para evitar a síndrome hemorrágica aguda.
• Estabilização e correção do ciclo menstrual e da condição do endométrio.
• Terapia antianêmica.

Os seguintes medicamentos são utilizados:

Na primeira fase do tratamento, recomenda-se o uso de inibidores da conversão do plasminogênio em plasmina (ácidos tranexâmico e aminocapróico). A intensidade do sangramento diminui devido à diminuição da atividade fibrinolítica do plasma sanguíneo. O ácido tranexâmico é prescrito por via oral na dose de 5 g, 3 a 4 vezes ao dia, para sangramento intenso, até que o sangramento cesse completamente. A administração intravenosa de 4 a 5 g do medicamento é possível durante a primeira hora, seguida da administração por gotejamento na dose de 1 g/h durante 8 horas. A dose diária total não deve exceder 30 g. Com doses elevadas, o risco de desenvolver síndrome da coagulação intravascular aumenta e, com o uso simultâneo de estrogênios, a probabilidade de complicações tromboembólicas é alta. É possível usar o medicamento na dose de 1 g, 4 vezes ao dia, do 1º ao 4º dia da menstruação, o que reduz a perda sanguínea em 50%.

Uma redução significativa na perda sanguínea em pacientes com menorragia é observada com o uso de AINEs, COCs monofásicos e danazol.

• O danazol é muito raramente usado em pacientes com sangramento uterino durante a puberdade devido aos efeitos colaterais graves (náuseas, engrossamento da voz, queda de cabelo e aumento da oleosidade, acne e hirsutismo).
• Os AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, nimesulida, etc.) afetam o metabolismo do ácido araquidônico, reduzem a produção de prostaglandinas e tromboxanos no endométrio, reduzindo a perda sanguínea durante a menstruação em 30 a 38%. O ibuprofeno é prescrito na dose de 400 mg a cada 4 a 6 horas (dose diária de 1.200 a 3.200 mg) nos dias de menorragia. No entanto, um aumento na dose diária pode causar um aumento indesejado no tempo de protrombina e na concentração de íons de lítio no sangue. A eficácia dos AINEs é comparável à do ácido aminocapróico e dos COCs. Para aumentar a eficácia da terapia hemostática, justifica-se o uso combinado de AINEs e terapia hormonal. No entanto, esse tipo de terapia combinada é contraindicado em pacientes com hiperprolactinemia, anomalias estruturais dos órgãos genitais e patologia da tireoide.
• Contraceptivos orais de baixa dosagem com progestagênios modernos (desogestrel na dose de 150 mcg, gestodeno na dose de 75 mcg, dienogeste na dose de 2 mg) são mais frequentemente usados em pacientes com sangramento uterino profuso e acíclico. O etinilestradiol em ACOs proporciona um efeito hemostático, enquanto os progestagênios estabilizam o estroma e a camada basal do endométrio. Apenas ACOs monofásicos são prescritos para interromper o sangramento.
  • Existem muitos esquemas para o uso de AOCs para fins hemostáticos em pacientes com sangramento uterino. O seguinte esquema é frequentemente recomendado: 1 comprimido 4 vezes ao dia durante 4 dias, depois 1 comprimido 3 vezes ao dia durante 3 dias, depois 1 comprimido 2 vezes ao dia e, em seguida, 1 comprimido por dia até o final da segunda cartela do medicamento. Fora do sangramento, os AOCs são prescritos para 3 a 6 ciclos para regular o ciclo menstrual, 1 comprimido por dia (21 dias de uso, 7 dias de descanso). A duração da terapia hormonal depende da gravidade da anemia ferropriva inicial e da taxa de restauração do conteúdo de hemoglobina. O uso de AOCs neste regime está associado a uma série de efeitos colaterais graves: aumento da pressão arterial, tromboflebite, náuseas e vômitos, alergias. Além disso, há dificuldades na escolha da terapia antianêmica apropriada.
  • Uma alternativa é usar AOCs monofásicos de baixa dosagem, na dose de meio comprimido a cada 4 horas, até a hemostasia completa, uma vez que a concentração máxima do fármaco no sangue é atingida 3 a 4 horas após a administração oral do fármaco e diminui significativamente nas 2 a 3 horas seguintes. A dose total de EE, neste caso, varia de 60 a 90 mcg, o que é mais de 3 vezes menor do que com o regime de tratamento tradicionalmente utilizado. Nos dias seguintes, a dose diária de AOCs é reduzida para meio comprimido por dia. Ao reduzir a dose diária para 1 comprimido, é aconselhável continuar tomando o medicamento, levando em consideração a concentração de hemoglobina. Como regra, a duração do primeiro ciclo de uso de AOCs não deve ser inferior a 21 dias, contados a partir do primeiro dia do início da hemostasia hormonal. Nos primeiros 5 a 7 dias de uso do medicamento, é possível um aumento temporário na espessura do endométrio, que regride sem sangramento com a continuação do tratamento.
  • Posteriormente, para regular o ritmo menstrual e prevenir a recorrência do sangramento uterino, os ACOs são prescritos de acordo com o esquema padrão (ciclos de 21 dias com intervalos de 7 dias entre eles). Todas as pacientes que tomaram os medicamentos de acordo com o esquema descrito observaram cessação do sangramento dentro de 12 a 18 horas após o início da administração e boa tolerabilidade na ausência de efeitos colaterais. O uso de ACOs em ciclos curtos (10 dias na 2ª fase do ciclo modulado ou em um esquema de 21 dias por até 3 meses) não se justifica patogeneticamente.
• Se for necessária a interrupção rápida de um sangramento com risco de vida, os medicamentos de primeira linha são estrogênios conjugados, administrados por via intravenosa na dose de 25 mg a cada 4 a 6 horas, até a cessação completa do sangramento, o que ocorre nas primeiras 24 horas. É possível usar a forma de comprimido de estrogênios conjugados na dose de 0,625 a 3,75 mcg a cada 4 a 6 horas, até a cessação completa do sangramento, com redução gradual da dose ao longo dos 3 dias seguintes para 0,675 mg/dia, ou estradiol, seguindo um esquema semelhante, com dose inicial de 4 mg/dia. Após a cessação do sangramento, são prescritos progestogênios.
• Fora do sangramento, para regular o ciclo menstrual, são prescritos estrogênios conjugados por via oral na dose de 0,675 mg/dia ou estradiol na dose de 2 mg/dia por 21 dias com adição obrigatória de progesterona por 12 a 14 dias na 2ª fase do ciclo modulado.
• Em alguns casos, especialmente em pacientes com efeitos colaterais graves, intolerância ou contraindicações ao uso de estrogênios, a progesterona isolada pode ser prescrita. A baixa eficácia de baixas doses de progesterona foi observada em casos de sangramento uterino profuso, principalmente na 2ª fase do ciclo menstrual com menorragia. Pacientes com sangramento profuso recebem altas doses de progesterona (acetato de medroxiprogesterona na dose de 5 a 10 mg, progesterona micronizada na dose de 100 mg ou didrogesterona na dose de 10 mg), a cada 2 horas em caso de sangramento com risco de vida, ou 3 a 4 vezes ao dia em caso de sangramento profuso, mas não com risco de vida, até que o sangramento cesse. Após a cessação do sangramento, os medicamentos são prescritos 2 vezes ao dia, 2 comprimidos, por no máximo 10 dias, pois o uso prolongado pode causar ressangramento. A reação de abstinência de progesterona geralmente se manifesta em sangramento abundante, o que frequentemente requer o uso de hemostasia sintomática. Para regular o ciclo menstrual na menorragia, pode-se prescrever medroxiprogesterona na dose de 5-10-20 mg/dia, didrogesterona na dose de 10-20 mg/dia ou progesterona micronizada na dose de 300 mg/dia na segunda fase (em caso de deficiência da fase lútea), ou nas doses de 20, 20 e 300 mg/dia, respectivamente, do 5º ao 25º dia do ciclo menstrual (em caso de menorragia ovulatória). Em pacientes com sangramento uterino anovulatório, os progestágenos devem ser prescritos na segunda fase do ciclo menstrual, em um contexto de uso constante de estrogênios. É possível usar progesterona na forma micronizada na dose diária de 200 mg por 12 dias por mês no contexto da terapia contínua com estrogênio.

Sangramento contínuo no contexto da hemostasia hormonal serve como indicação para histeroscopia para esclarecer a condição do endométrio.

Todas as pacientes com sangramento uterino durante a puberdade recebem prescrição de preparações de ferro para prevenir o desenvolvimento de anemia ferropriva. A alta eficiência do uso de sulfato ferroso em combinação com ácido ascórbico na dose de 100 mg de ferro bivalente por dia foi comprovada. A dose diária de sulfato ferroso é selecionada levando-se em consideração a concentração de hemoglobina no sangue. O critério para a seleção correta de preparações de ferro para anemia ferropriva é o desenvolvimento de uma crise reticulocitária (aumento de 3 vezes ou mais no número de reticulócitos 7 a 10 dias após o início da administração). A terapia antianêmica é realizada por pelo menos 1 a 3 meses. Os sais de ferro devem ser usados com cautela em pacientes com patologia gastrointestinal concomitante.

O etamsilato de sódio nas doses recomendadas tem baixa eficácia em interromper o sangramento uterino intenso.

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Tratamento cirúrgico

A raspagem do corpo e do colo do útero (separadamente) sob o controle de um histeroscópio é realizada muito raramente em meninas. As indicações para tratamento cirúrgico são:

• sangramento uterino intenso e agudo que não para apesar da terapia medicamentosa;
• presença de sinais clínicos e ultrassonográficos de pólipos endometriais e/ou do canal cervical.

Caso seja necessário remover um cisto ovariano (cisto endometrioide, folicular dermoide ou cisto de corpo lúteo que persista por mais de 3 meses) ou esclarecer o diagnóstico em pacientes com formação volumétrica na região dos apêndices uterinos, está indicada a laparoscopia terapêutica e diagnóstica.

Educação do paciente

• A paciente deve receber repouso e, em caso de sangramento intenso, repouso no leito. É necessário explicar à adolescente a necessidade de um exame obrigatório por um obstetra-ginecologista e, em caso de sangramento intenso, a internação no departamento ginecológico do hospital nos primeiros dias de sangramento.
• Recomenda-se informar a paciente e sua família imediata sobre possíveis complicações e consequências da atitude desatenta à doença.
• É aconselhável conduzir conversas durante as quais as causas do sangramento sejam explicadas e se tente aliviar a sensação de medo e incerteza quanto ao desfecho da doença. A menina, levando em consideração sua idade, precisa ser explicada sobre a essência da doença e ensinada a seguir corretamente as instruções médicas.

Gerenciamento adicional do paciente

Pacientes com sangramento uterino durante a puberdade requerem monitoramento dinâmico constante uma vez por mês até que o ciclo menstrual se normalize, após o qual a frequência dos exames pode ser limitada a uma vez a cada 3 a 6 meses. A ultrassonografia dos órgãos pélvicos deve ser realizada pelo menos uma vez a cada 6 a 12 meses. Todas as pacientes devem ser treinadas sobre as regras de manutenção de um calendário menstrual e avaliação da intensidade do sangramento, o que permite avaliar a eficácia da terapia.

Os pacientes devem ser informados sobre a conveniência de corrigir e manter o peso corporal ideal (tanto em caso de deficiência quanto de excesso) e normalizar os regimes de trabalho e descanso.

Previsão

A maioria das adolescentes responde à terapia medicamentosa e desenvolve ciclos menstruais ovulatórios completos e menstruação normal no primeiro ano.

Em pacientes com sangramento uterino durante a puberdade, durante os primeiros 3 a 5 anos após a menarca, as recidivas de sangramento uterino são extremamente raras em pacientes com terapia que visa inibir a formação da SOP. O prognóstico para sangramento uterino durante a puberdade associado a patologias do sistema hemostático ou doenças crônicas sistêmicas depende do grau de compensação dos distúrbios existentes. Meninas que permanecem com sobrepeso e apresentam recidivas de sangramento uterino durante o período uterino entre 15 e 19 anos devem ser incluídas no grupo de risco para o desenvolvimento de câncer endometrial.

As complicações mais graves do sangramento uterino na puberdade são a síndrome da perda aguda de sangue, que, no entanto, raramente leva à morte em meninas somaticamente saudáveis, e a síndrome anêmica, cuja gravidade depende da duração e da intensidade do sangramento uterino na puberdade. A mortalidade em adolescentes com sangramento uterino na puberdade é mais frequentemente devida à disfunção aguda de múltiplos órgãos, como resultado de anemia e hipovolemia graves, complicações da transfusão de sangue total e seus componentes e o desenvolvimento de distúrbios sistêmicos irreversíveis no contexto da anemia ferropriva crônica em meninas com sangramento uterino prolongado e recorrente.

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