Hepatite B crónica: sintomas

A hepatite B crônica é encontrada predominantemente em homens.

Etnia (países com altas taxas de portadores), contato sexual com pessoas infectadas, trabalho envolvendo contato com sangue humano, histórico de transplante de órgãos e tecidos ou terapia imunossupressora, homossexualidade e dependência química indicam uma possível conexão com o VHB. A probabilidade de desenvolver infecção crônica em uma criança nascida de mãe HBeAg-positiva é de 80 a 90%. Em adultos saudáveis, o risco de cronicidade após hepatite aguda é muito baixo (cerca de 5%). É possível que qualquer um dos fatores de risco acima esteja ausente na anamnese.

A hepatite B crônica pode ser uma continuação da hepatite B aguda não resolvida. O ataque agudo geralmente é leve. Um paciente com início dramático da doença e icterícia acentuada geralmente se recupera completamente. Em pacientes com hepatite fulminante que sobrevivem, a progressão da doença é rara ou não é observada.

Após uma crise aguda, a atividade das transaminases séricas "flutua" em meio à icterícia intermitente. As queixas podem estar praticamente ausentes, e os pacientes podem apresentar apenas sinais bioquímicos de um processo ativo ou queixar-se de fraqueza e mal-estar; neste caso, o diagnóstico é estabelecido após um exame de rotina.

A hepatite B crônica pode ser diagnosticada em doadores durante a doação de sangue ou exames de sangue de rotina com base na detecção de HBsAg e elevações moderadas na atividade da transaminase sérica.

A hepatite crônica costuma ser uma doença "silenciosa". Os sintomas não se correlacionam com a gravidade da lesão hepática.

Aproximadamente metade dos pacientes apresenta icterícia, ascite ou hipertensão portal, que indicam um processo avançado. Encefalopatia é incomum na apresentação. O paciente geralmente não consegue indicar uma crise aguda prévia de hepatite. Alguns pacientes apresentam carcinoma hepatocelular.

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Sinais clínicos de exacerbação e reativação do vírus

Pacientes com hepatite B crônica relativamente estável podem desenvolver sinais clínicos de exacerbação. Isso se manifesta por piora da fraqueza e, geralmente, por aumento da atividade das transaminases séricas.

A exacerbação pode estar associada à soroconversão de HBeAg positivo para HBeAg negativo. A biópsia hepática revela hepatite lobular aguda, que eventualmente regride e a atividade das transaminases séricas diminui. A soroconversão pode ser espontânea e ocorrer anualmente em 10 a 15% dos pacientes, ou ser consequência da terapia antiviral. O teste de DNA do VHB pode permanecer positivo mesmo quando o anti-HBe aparece. Em alguns pacientes HBeAg positivos, ocorrem "surtos" de replicação viral e aumentos na atividade das transaminases séricas sem o desaparecimento do HBeAg.

A reativação espontânea do vírus com transição de HBeAg-negativo para HBeAg-positivo e HBV-DNA também foi descrita. O quadro clínico varia de manifestações mínimas a insuficiência hepática fulminante.

A reativação viral é particularmente difícil para pacientes infectados pelo HIV.

A reativação pode ser determinada sorologicamente pelo aparecimento de IgM anti-HBc no sangue.

A reativação pode resultar de quimioterapia para câncer, metotrexato em baixas doses para artrite reumatoide, transplante de órgãos ou administração de corticosteroides a pacientes HBeAg-positivos.

Distúrbios graves estão associados a mutações na região pré-núcleo do vírus, quando o e-antígeno está ausente na presença do DNA do VHB.

A superinfecção por VHD é possível. Isso leva a uma aceleração significativa da progressão da hepatite crônica.

A superinfecção com HAV e HCV também é possível.

Como resultado, qualquer desvio no curso da doença em portadores do VHB aumenta a possibilidade de desenvolver carcinoma hepatocelular.

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Hepatite B crônica associada à fase de replicação (hepatite B crônica replicativa HBeAg-positiva)

Dados clínicos e laboratoriais nesta variante da hepatite B crônica são consistentes com hepatite ativa.

Os pacientes queixam-se de fraqueza generalizada, fadiga, temperatura corporal elevada (até 37,5 °C), perda de peso, irritabilidade, falta de apetite, sensação de peso e dor no hipocôndrio direito após as refeições, sensação de amargor na boca, inchaço e fezes instáveis. Quanto maior a atividade do processo patológico, mais pronunciadas são as manifestações subjetivas da doença.

Ao examinar os pacientes, chama-se a atenção para a amarelamento transitório da pele e da esclera (raramente), perda de peso e, com alta atividade da hepatite crônica, fenômenos hemorrágicos são possíveis (sangramento nasal, erupções cutâneas hemorrágicas). O aparecimento de "vasinhos" na pele, coceira, "palmas hepáticas" e ascite transitória geralmente indicam transformação em cirrose hepática, mas esses mesmos sintomas também podem ser observados com atividade pronunciada da hepatite crônica.

Exames objetivos revelam hepatomegalia de gravidade variável em todos os pacientes. O fígado é doloroso, de consistência denso-elástica, com bordas arredondadas. Um baço aumentado pode ser palpado, mas o grau de aumento costuma ser insignificante. Hepatoesplenomegalia expressa com hiperesplenismo é mais característica de cirrose hepática.

Em alguns casos, pode ser observada uma variante colestática da hepatite B crônica. Ela é caracterizada por icterícia, prurido cutâneo, hiperbilirrubinemia, hipercolesterolemia e níveis sanguíneos elevados de γ-glutamil transpeptidase e fosfatase alcalina.

Em um pequeno número de pacientes com hepatite B crônica, são detectadas lesões sistêmicas extra-hepáticas com envolvimento no processo inflamatório dos órgãos digestivos (pancreatite), glândulas exócrinas (síndrome de Sjögren), glândula tireoide (tireoidite autoimune de Hashimoto), articulações (poliartralgia, sinovite), pulmões (alveolite fibrosante), músculos (polimiosite, polimialgia), vasos sanguíneos (periarterite nodular e outras vasculites), sistema nervoso periférico (polineuropatia), rins (glomerulonefrite).

Entretanto, deve-se ressaltar que lesões extra-sistêmicas pronunciadas são muito mais características da hepatite autoimune e da transformação da hepatite crônica em cirrose hepática.

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Hepatite B crônica associada à fase integrativa (hepatite B crônica integrativa HBeAg-negativa)

A hepatite B crônica integrativa HBeAg-negativa apresenta evolução favorável. Via de regra, esta é a fase inativa da doença. Esta variante da hepatite crônica geralmente evolui sem manifestações subjetivas pronunciadas. Apenas alguns pacientes se queixam de fraqueza leve, perda de apetite e dor hepática leve. Um exame objetivo dos pacientes não revela alterações significativas em sua condição (sem icterícia, perda de peso, linfadenopatia ou manifestações extra-hepáticas sistêmicas). No entanto, hepatomegalia está quase sempre presente e, muito raramente, esplenomegalia leve. Via de regra, o baço não está aumentado. Os parâmetros laboratoriais geralmente são normais ou estão no limite superior da normalidade, o nível de alanina aminotransferase não está aumentado ou está ligeiramente aumentado e não há alterações significativas nos parâmetros imunológicos.

Biópsias hepáticas revelam infiltração linfocítica-macrófaga dos campos portais, fibrose intralobular e portal, e nenhuma necrose de hepatócitos.

Marcadores da fase de integração do vírus da hepatite são detectados no soro sanguíneo: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioisótopos e ultrassonografia do fígado revelam hepatomegalia de vários graus de gravidade.

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Hepatite crônica HBeAg-negativa (integrativa) com altos níveis de alanina aminotransferase no sangue - hepatite mista integrativa

Nesta variante da hepatite crônica HBeAg-negativa (integrativa), apesar da ausência de marcadores de replicação do vírus da hepatite B, níveis elevados de alanina aminotransferase no sangue são mantidos, indicando citólise pronunciada e contínua dos hepatócitos. É geralmente aceito que a manutenção de um nível elevado de alanina aminotransferase na ausência de sinais de replicação viral requer a exclusão da adição de outros vírus hepatotrópicos (hepatite mista integrativa B + C, B + D, B + A, etc.) ou pode indicar uma combinação de hepatite viral B em fase de integração com outras doenças hepáticas (lesão hepática induzida por álcool, drogas, câncer de fígado, etc.).

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Hepatite HBeAg-negativa com replicação viral preservada (variante mutante HBeAg-negativa da hepatite B crônica)

Nos últimos anos, foi descrita a capacidade do vírus da hepatite B de produzir cepas mutantes. Elas diferem das cepas "selvagens" típicas pela incapacidade de produzir antígenos específicos. As mutações do vírus da hepatite B são causadas por uma resposta incompleta e enfraquecida do organismo à infecção, bem como pela introdução de vacinas contra a hepatite B. A interrupção da síntese de antígenos é considerada uma adaptação do vírus aos mecanismos de proteção do macrorganismo, como uma tentativa de escapar da vigilância imunológica.

A variante mutante HBeAg-negativa da hepatite B crônica é caracterizada pela perda da capacidade do vírus de sintetizar HBeAg e ocorre principalmente em pacientes com resposta imunológica enfraquecida.

A variante mutante HBeAg-negativa da hepatite B crônica é caracterizada pelas seguintes características:

• ausência de HBeAg no soro sanguíneo (devido à baixa produção, permanece na hepatite) na presença de marcadores de replicação do VHB;
• detecção de DNA do VHB no soro sanguíneo de pacientes;
• a presença de HBeAb no soro sanguíneo;
• a presença de antigenemia HBS em altas concentrações;
• detecção de HBeAg em hepatócitos;
• curso clínico mais grave da doença e uma resposta muito menos pronunciada ao tratamento com interferon em comparação com a hepatite B crônica HBeAg-positiva.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) relatam um curso grave e clinicamente manifestado de hepatite B crônica HBeAg-negativa. O quadro morfológico das biópsias hepáticas corresponde à hepatite B crônica HBeAg-positiva, e o desenvolvimento de dano hepático destrutivo do tipo hepatite crônica ativa é possível.

Supõe-se que na hepatite crônica HBeAg-negativa mutante haja alto risco de malignidade com desenvolvimento de hepatocarcinoma.