Hepatite C crônica: tratamento

O tratamento crônico contra hepatite C envolve um longo e complexo. No entanto, infelizmente, o tratamento não pode ser considerado satisfatório. A normalização da atividade sérica de transaminases durante o tratamento é observada em 50% dos pacientes; enquanto 50% deles mais tarde exacerbaram, de modo que um efeito persistente só pode ser alcançado em 25% dos pacientes. Se o ARN do HCV for utilizado no monitoramento no soro, a eficácia do tratamento para a hepatite C crônica será menor.

Os resultados podem ser avaliados determinando a atividade de ALT em dinâmica. Infelizmente, esse indicador não reflete com precisão o efeito do tratamento da hepatite C crônica. A definição de ARN do HCV em dinâmica é de grande importância. Uma biópsia no fígado antes do início do tratamento permite verificar o diagnóstico. Não comece o tratamento para a hepatite C crónica em pacientes com biópsia hepática com lesão mínima e o RNA do HCV no teste de PCR não está disponível. Em pacientes com cirrose, a probabilidade de obter melhora no tratamento é extremamente pequena.

A seleção de pacientes para o tratamento da hepatite C crônica é muito complicada e requer a consideração de muitos fatores. Os fatores favoráveis associados ao paciente incluem sexo feminino, falta de obesidade e atividade normal do soro GGTP, baixa prescrição de infecção e ausência de sinais histológicos de cirrose. Fatores favoráveis associados ao vírus são baixos níveis de viremia, genótipo II ou III e homogeneidade da população viral.

Resultados insatisfatórios associados ao genótipo 1b, atribuídos às mutações do gene N55A.

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Tratamento medicamentoso para hepatite C crónica

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Interferão-a

O esquema adotado de tratamento de hepatite C crônica com interferão-a prevê injeção de 3 milhões de unidades 3 vezes por semana durante 6 meses. Até agora, não está claro se os resultados podem ser melhorados alterando o regime de tratamento, por exemplo, aumentando a dose ou a duração do tratamento. Em um estudo controlado, pacientes com hepatite A ou B crônica receberam uma dose inicial de interferão de 3 milhões de unidades 3 vezes por semana durante 6 meses. Eles foram divididos em 3 grupos: no primeiro grupo, a terapia foi continuada por mais 6 meses, o segundo medicamento foi usado em uma dose menor por 12 meses e no 3º foi administrado um placebo. A observação foi realizada por 19-42 meses. Uma proporção significativa de pacientes que receberam 3 milhões de unidades 3 vezes por semana durante 12 meses normalizaram a atividade de ALT, o soro tornou-se negativo no RNA do HCV e a imagem histológica melhorou.

Fatores associados ao efeito benéfico do tratamento antiviral da hepatite C crônica

Fatores associados ao paciente

• Idade abaixo de 45 anos
• Sexo feminino
• Falta de obesidade 5 anos
• A durabilidade da infecção é inferior a
• Ausência de co-infecção com VHB
• Ausência de imunossupressão
• Ausência de alcoolismo
• Aumento moderado da atividade ALT
• Atividade normal de GGTP
• Biópsia do fígado: baixa atividade do processo
• Ausência de cirrose

Fatores associados ao vírus

• Baixo teor de HCV-RNA sérico
• Genótipo II ou III
• Uniformidade da população de vírus
• Baixo teor de ferro no fígado

Três regimes para o tratamento da hepatite C crônica com IFN-a (a dose inicial de 3 milhões de unidades 3 vezes por semana durante 6 meses)

Táticas de tratamento	Normalização de ALT,%	Melhoria no exame histológico,%	Desaparecimento de HCV-RNA,%
Tratamento adicional no prazo de 6 meses a partir da dose inicial	22.3	69	65
1 milhão de unidades 3 vezes por semana durante 12 meses	9.9	47	27
Descontinuação do tratamento	9.1	38	31

Em outro estudo, o prolongamento da terapia de 28 a 52 semanas aumentou o número de pacientes com uma melhora sustentada de 33,3 para 53,5%. No entanto, 38% dos pacientes eram resistentes ao tratamento prolongado de hepatite C crônica com interferão. A extensão do tratamento a 60 semanas também aumentou a proporção de pacientes com efeito persistente. O tratamento a longo prazo da hepatite C crónica é indicado para pacientes com alto nível de viremia no período anterior ao tratamento.

Os resultados de um estudo aleatório realizado em Itália mostrou que o efeito duradouro é mais comum em pacientes tratados com interferão administrado aos 6 milhões de unidades 3 vezes por semana durante 6 meses com uma correcção subsequente da dose, dependendo da actividade da ALT e a continuação do tratamento de até 12 meses . Quase metade dos pacientes apresentou uma normalização estável da atividade ALT, desapareceu do soro de ARN do HCV e a imagem histológica do fígado melhorou. No entanto, os pacientes diferiram em uma idade relativamente jovem, baixa prescrição de infecção por HCV e baixa incidência de cirrose. Os bons resultados obtidos não podem refletir a imagem geral.

A dose mais eficaz de interferão e a duração do curso não foram finalmente estabelecidas. Uma meta-análise de 20 ensaios randomizados mostrou que a melhor relação eficácia / risco foi obtida numa dose de 3 milhões de unidades 3 vezes por semana e uma duração do curso de pelo menos 12 meses; O efeito persistente do tratamento persistiu por 1 ano. Se não houver melhora em 2 meses, o tratamento não deve continuar. Vários resultados melhorados são alcançados com doses crescentes.

Em crianças que recebem 5 milhões de unidades / m ² por 12 meses, a normalização persistente da atividade ALT e o desaparecimento do ARN do HCV podem ser alcançados em 43% dos casos.

Com a melhora da função hepática na hepatite C crônica e cirrose, a incidência de carcinoma hepatocelular diminui.

A presença de anticorpos contra os microssomas da tireoideia antes de iniciar a terapia com interferão é um fator de risco para o desenvolvimento subsequente da disfunção tireoidiana. Na ausência de anticorpos antitireoidianos, o risco de disfunção da tireoide é significativamente menor.

Em pacientes anti-LKM positivos com hepatite C crônica no tratamento da hepatite C crônica, o interferão aumenta o risco de desenvolver efeitos colaterais do fígado. No entanto, esse risco é mínimo em comparação com o efeito esperado. No entanto, tais pacientes precisam de um monitoramento cuidadoso da função hepática.

O tratamento da hepatite C crónica em doentes que sofreram uma exacerbação após o curso do tratamento com interferão ou não teve efeito parece difícil. Em alguns casos, a melhoria pode ser alcançada aumentando a dose de interferão para 6 milhões de unidades 3 vezes por semana. Outros devem considerar a combinação de terapia com interferão com ribavirina. Em muitos casos, é necessário limitar-se ao apoio psicológico e à supervisão regular.

Combinação de interferão com ribavirina

A ribavirina é um análogo da guanosina com um amplo espectro de atividade contra vírus contendo RNA e DNA, incluindo a família de flavivírus. Em pacientes com infecção crônica por HCV, ele reduz temporariamente a atividade de ALT, mas tem pouco efeito sobre o nível de ARN de HCV, o que pode aumentar.

Alterar o esquema para o tratamento posterior do IFN aos 2 meses desde o início (3 milhões de unidades 3 vezes por semana), dependendo da atividade de ALT

Atividade ALT	Táticas de tratamento
Normal	Continuação em uma dose de 3 milhões de unidades
Redução parcial	Aumentar para 6 milhões de unidades
Não diminui	Descontinuação do tratamento

A vantagem da ribavirina é a administração oral; os efeitos secundários são mínimos e incluem desconforto menor no abdômen, a hemólise (durante o tratamento da hepatite C crónica deve monitorar a hemoglobina e níveis séricos de bilirrubina) e hiperuricemia. A hemólise pode levar a um aumento da deposição de ferro no fígado.

Estudos sugerem que a administração de ribavirina em combinação com interferão melhora o efeito antiviral, especialmente naqueles pacientes que não conseguiram alcançar um efeito estável no tratamento com um interferão. A ribavirina é prescrita em uma dose de 1000-1200 mg / dia em 2 doses. A dose de interferão é de 3 milhões de unidades 3 vezes por semana. Ambos os medicamentos são prescritos por 24 semanas. O tratamento da hepatite C crónica é acompanhado por uma diminuição da atividade de ALT, desaparecimento persistente de ARN de HCV em 40% dos pacientes e diminuição na atividade do processo inflamatório e necrótico de acordo com a biópsia hepática. A combinação destas drogas também foi eficaz em recidivas após um curso de tratamento com interferão em pacientes sem cirrose. A comparação dos resultados do tratamento com um interferão, uma ribavirina e uma combinação deles mostra que a ribavirina produz um efeito transitório, e quando uma combinação de drogas é prescrita, um efeito completo e persistente pode ser alcançado mais frequentemente do que com o tratamento com um interferão. Em outro estudo, um tratamento de 6 meses da hepatite C crônica com interferão e ribavirina levou a uma normalização da atividade sérica de transaminases em 78% dos pacientes, que persistiram durante 5 meses após o tratamento. No tratamento com interferão isolado, a normalização da atividade das transaminases foi alcançada em 33%, com a monoterapia com ribavirina, a atividade das transaminases não retornou ao normal.

Estes estudos foram realizados em um pequeno número de pacientes. Atualmente, estudos multicêntricos estão sendo realizados com a inclusão de pacientes que receberam interferão pela primeira vez, pacientes cujo interferão foi ineficaz e pacientes que desenvolveram uma exacerbação após o tratamento com interferão. É determinar se uma combinação cara de interferão e ribavirina é eficaz no tratamento da hepatite C crônica e se é mais acessível do que atualmente disponível.

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Ácido ursodesoxicólico

O ácido ursodesoxicólico pode melhorar a função hepática em pacientes com hepatite crônica. Particularmente favorável é seu efeito sobre o componente "biliar": uma diminuição na atividade das transaminases séricas e GGTP, o grau de metaplasia ductular, dano aos canais biliares e alterações no citoesqueleto.

A adição de ácido ursodeoxicólico à terapia com interferão aumenta significativamente o período durante o qual a atividade ALT permanece dentro dos limites normais. No entanto, não leva ao desaparecimento do ARN do HCV do sangue e não melhora a imagem histológica no fígado.

Remoção do fígado de ferro

A hepatite C crónica, cujo tratamento foi eficaz com o uso de interferão, a concentração de ferro no fígado é menor que em pacientes que não responderam a este tratamento. O aumento do teor de ferro pode se refletir no estado dos processos oxidativos e torna a célula fácil de desintegrar. O sangramento para a remoção de ferro em combinação com o uso de interferão pode melhorar a eficácia do tratamento (como avaliado pela atividade ALT e nível sérico de ARN do HCV) e reduzir a probabilidade de exacerbações.

Novos agentes antivirais

O desenvolvimento de novos agentes antivirais e vacinas é dificultado pela falta de obtenção de uma cultura celular adequada para HCV. No entanto, o conhecimento da biologia molecular do HCV levou à identificação de funções específicas associadas a certas regiões do vírus. O último inclui o local de entrada ribosomal putativo na região 5 'não codificante, os centros de atividade de protease e helicase na região NS3 e a ARN polimerase dependente de ARN ligado à região NS5. À medida que os métodos para o estudo dessas funções aparecem, também será possível estudar a atividade inibitória específica de novos compostos.