Hipertensão arterial renovascular

A hipertensão arterial renovascular é uma forma de hipertensão arterial renal associada à oclusão da artéria renal ou de seus ramos. A doença pode ser curada restaurando a circulação sanguínea nos rins.

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Epidemiologia

A incidência de hipertensão renovascular é de 1% de todos os casos de hipertensão arterial, 20% de todos os casos de hipertensão arterial resistente e 30% de todos os casos de hipertensão arterial rapidamente progressiva ou maligna.

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Causas Hipertensão arterial renovascular

As principais causas de hipertensão arterial renovascular, que leva ao estreitamento do lúmen das artérias renais, são a aterosclerose das artérias renais principais e a displasia fibromuscular. Causas raras de hipertensão arterial renovascular incluem trombose das artérias renais ou de seus ramos (complicação de intervenções diagnósticas e terapêuticas nos vasos, trauma abdominal, fibrilação atrial), aortoarterite inespecífica (doença de Takayasu), poliangeíte nodular, aneurisma da aorta abdominal, tumor, cisto parapélvico renal, tuberculose renal, anomalias em sua estrutura e localização que levam à torção ou compressão de suas artérias principais.

A estenose da artéria renal de origem aterosclerótica é a mais comum, representando aproximadamente 2/3 dos casos. A doença geralmente se desenvolve em indivíduos idosos e senis (embora também possa ocorrer em pessoas mais jovens), mais frequentemente em homens. Os fatores de risco são hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e a presença de aterosclerose disseminada (especialmente dos ramos da aorta abdominal - artérias femoral e mesentérica). No entanto, as alterações ateroscleróticas nas artérias renais podem não corresponder à gravidade da aterosclerose em outros vasos, bem como ao grau de aumento dos níveis séricos de lipídios. As placas ateroscleróticas geralmente localizam-se no orifício ou terço proximal das artérias renais, mais frequentemente as esquerdas, sendo que em aproximadamente 1/2 a 1/3 dos casos a lesão é bilateral. A progressão da aterosclerose com a formação de estenose hemodinamicamente significativa bilateral, o desenvolvimento de embolia de colesterol levam à disfunção renal e seus danos no contexto da doença renal isquêmica (as características das lesões ateroscleróticas das artérias renais e rins, os princípios de diagnóstico e tratamento são descritos em detalhes no artigo "Doença renal isquêmica").

A displasia fibromuscular das artérias renais é a causa da hipertensão renovascular em aproximadamente 1/3 dos pacientes. Trata-se de uma lesão não inflamatória da parede vascular, caracterizada pela transformação de células musculares lisas da camada média em fibroblastos, com acúmulo simultâneo de feixes de fibras elásticas na borda com a adventícia, levando à formação de estenoses alternadas com áreas de dilatações aneurismáticas, resultando na aquisição da artéria com aspecto de contas. A displasia fibromuscular das artérias renais é observada principalmente em mulheres. A estenose da artéria renal causada por displasia fibromuscular é a causa de hipertensão arterial grave em jovens ou crianças.

Estudos angiográficos recentes de doadores renais e indivíduos saudáveis usando imagens de ultrassom Doppler mostraram que a incidência dessa estenose na população em geral é significativamente maior do que se pensava anteriormente, cerca de 7%, mas na maioria dos casos não há manifestações clínicas ou complicações. A displasia fibromuscular das artérias renais pode ser combinada com lesões de outras artérias elásticas (carótidas, cerebrais). Estudos de parentes diretos de indivíduos que sofrem de displasia fibromuscular das artérias renais mostram uma predisposição familiar para essa doença. Entre os possíveis fatores hereditários, o papel de uma mutação no gene α1-antitripsina, acompanhada por uma deficiência em sua produção, é discutido. As alterações ocorrem na parte média ou, mais frequentemente, na parte distal da artéria renal; artérias segmentares podem estar envolvidas. A patologia se desenvolve mais frequentemente à direita, em um quarto dos casos o processo é bilateral.

O principal elo na patogênese da hipertensão arterial renovascular é considerado a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona em resposta à diminuição do suprimento sanguíneo para o rim do lado afetado. Goldblatt foi o primeiro a comprovar esse mecanismo experimentalmente em 1934, e posteriormente foi repetidamente confirmado por estudos clínicos. Como resultado da estenose da artéria renal, a pressão distal ao local do estreitamento diminui, a perfusão renal piora, o que estimula a secreção renal de renina e a formação de angiotensina II, o que leva a um aumento da pressão arterial sistêmica. A inibição da secreção de renina em resposta ao aumento da pressão arterial sistêmica (mecanismo de retroalimentação) não ocorre devido ao estreitamento da artéria renal, o que leva a um aumento persistente dos níveis de renina no rim isquêmico e à manutenção de valores elevados de pressão arterial.

Na estenose unilateral, em resposta ao aumento da pressão arterial sistêmica, o rim contralateral não afetado excreta sódio intensamente. Ao mesmo tempo, os mecanismos de autorregulação do fluxo sanguíneo renal do rim contralateral, que visam prevenir seus danos na hipertensão arterial sistêmica, são interrompidos. Nesse estágio, os medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina causam uma redução acentuada da pressão arterial.

Na fase tardia da hipertensão arterial renovascular, quando se desenvolve esclerose pronunciada do rim contralateral devido ao dano hipertensivo e este não consegue mais excretar o excesso de sódio e água, o mecanismo de desenvolvimento da hipertensão arterial deixa de ser renina-dependente e passa a ser sódio-volume. O efeito do bloqueio do sistema renina-angiotensina será insignificante. Com o tempo, o rim isquêmico torna-se esclerótico e sua função diminui irreversivelmente. O rim contralateral também se torna gradualmente esclerótico e diminui de tamanho devido ao dano hipertensivo, o que é acompanhado pelo desenvolvimento de insuficiência renal crônica. No entanto, a taxa de esclerose é significativamente menor na estenose unilateral do que na bilateral.

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Sintomas Hipertensão arterial renovascular

Na displasia fibromuscular, o aumento da pressão arterial é detectado na infância ou na juventude. A estenose aterosclerótica da artéria renal é caracterizada pelo desenvolvimento de novo ou por uma piora acentuada da hipertensão arterial prévia na velhice ou senilidade. A hipertensão arterial renovascular, via de regra, tem um curso grave e maligno, com hipertrofia miocárdica ventricular esquerda pronunciada e retinopatia, sendo frequentemente refratária à terapia anti-hipertensiva multicomponente. Em pacientes idosos com estenose bilateral da artéria renal, os sintomas da hipertensão arterial renovascular incluem episódios recorrentes de edema pulmonar devido à descompensação da função cardíaca em um contexto de hipertensão arterial volume-dependente grave.

Alterações renais são mais frequentemente detectadas em lesões ateroscleróticas. A diminuição precoce e progressiva da função de filtração é notável, enquanto os desvios nos exames de urina são mínimos: observa-se proteinúria moderada ou discreta; via de regra, não há alterações no sedimento (exceto em casos de embolia por colesterol e trombose dos vasos renais). Um aumento acentuado da azotemia em resposta à administração de inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina permite suspeitar com alta probabilidade de estenose aterosclerótica das artérias renais.

Na displasia fibromuscular, a diminuição da função renal está ausente ou se desenvolve nos estágios avançados da doença. A presença de síndrome urinária não é típica; microalbuminúria ou proteinúria mínima podem ser observadas.

Diagnósticos Hipertensão arterial renovascular

Com base nos dados da anamnese (idade de desenvolvimento da doença, indicação da presença de doenças cardiovasculares e complicações), exame físico e exame clínico nefrológico de rotina, pode-se suspeitar da natureza renovascular da hipertensão arterial.

Durante o exame físico e o exame físico, a atenção primária é dada aos sintomas de doenças cardiovasculares. A estenose aterosclerótica das artérias renais frequentemente se combina com sinais de comprometimento da permeabilidade dos vasos das extremidades inferiores (síndrome da claudicação intermitente, assimetria de pulso, etc.). Um sintoma de hipertensão renovascular valioso para o diagnóstico, embora pouco sensível, é a ausculta de ruído sobre a aorta abdominal e na projeção das artérias renais (observada em metade dos pacientes).

Para esclarecer e verificar o diagnóstico de hipertensão arterial renovascular, são necessários métodos especiais de pesquisa.

Diagnóstico laboratorial da hipertensão arterial renovascular

O exame de urina revela proteinúria moderada ou mínima, embora ausente nos estágios iniciais da doença. O marcador mais sensível de lesão renal é a microalbuminúria.

Níveis elevados de creatinina sanguínea e diminuição da taxa de filtração glomerular no teste de Reberg são característicos de estenose aterosclerótica bilateral das artérias renais. Na displasia fibromuscular das artérias renais, a disfunção renal é rara e corresponde ao estágio avançado da doença.

Para esclarecer os fatores de risco para estenose aterosclerótica da artéria renal, o perfil lipídico e os níveis de glicemia são examinados.

Pacientes com hipertensão arterial renovascular são caracterizados por um aumento na atividade da renina plasmática e pelo desenvolvimento de hiperaldosteronismo secundário. Hipocalemia é frequentemente observada. No entanto, na estenose aterosclerótica bilateral das artérias renais com função renal comprometida, essas alterações podem estar ausentes. Para aumentar a sensibilidade e a especificidade desse teste laboratorial, utiliza-se o teste do captopril. Ele é realizado com a ingestão normal de sódio; diuréticos e inibidores da ECA são descontinuados alguns dias antes. O teste é realizado com o paciente sentado, após um período de adaptação de 30 minutos, sendo o sangue coletado duas vezes: antes da administração oral de 50 mg de captopril e 1 hora após. O teste é considerado positivo se a atividade da renina plasmática após a administração de captopril for superior a 12 ng/ml/h ou se seu aumento absoluto for de pelo menos 10 ng/ml/h.

O método mais preciso consiste em medir a atividade da renina plasmática obtida por cateterização da veia renal e compará-la com a atividade da renina na circulação sistêmica (no sangue obtido da veia cava inferior até o ponto de entrada das veias renais). No entanto, devido ao risco de complicações associado à natureza invasiva do teste, considera-se que ele se justifica apenas nos casos mais graves e complexos, quando se considera o tratamento cirúrgico.

O papel principal no diagnóstico da hipertensão arterial renovascular não é desempenhado pelo laboratório, mas pela radiodiagnóstico da hipertensão arterial renovascular.

O exame ultrassonográfico (US) permite detectar assimetria no tamanho dos rins, sinais de alterações cicatriciais em pacientes com aterosclerose, calcificação e deformação aterosclerótica da parede vascular. No entanto, o valor diagnóstico do ultrassom convencional é baixo.

Os principais métodos de rastreio utilizados são a ultrassonografia Doppler (USDG) das artérias renais e a cintilografia renal dinâmica.

A ultrassonografia Doppler é um exame não invasivo e seguro que pode ser realizado mesmo em casos de insuficiência renal grave. No modo Doppler de energia, o método, assim como a angiografia, permite visualizar a árvore arterial do rim – desde a artéria renal até o nível da artéria arqueada, e com alta resolução do aparelho – até as artérias interlobulares, identificando vasos renais adicionais, avaliando visualmente a intensidade do fluxo sanguíneo renal e detectando sinais de isquemia local em pacientes com lesões renais volumétricas e lesões destrutivas. A Dopplerografia Espectral é utilizada para avaliação quantitativa da velocidade linear do fluxo sanguíneo em diferentes fases do ciclo cardíaco.

Um sinal altamente sensível e específico de estenose da artéria renal > 60% é um aumento acentuado local na velocidade do fluxo sanguíneo, principalmente durante a sístole. Nesse caso, a amplitude das ondas do espectrograma aumenta e elas se tornam pontiagudas. A velocidade linear do fluxo sanguíneo sistólico no local da estenose atinge um nível de > 180 cm/s ou 2,5 desvios-padrão acima do normal; o índice renal-aórtico (a razão entre a velocidade linear do fluxo sanguíneo sistólico na artéria renal e na aorta) aumenta para > 3,5. Com a combinação desses sintomas, a sensibilidade do método excede 95% e a especificidade é de 90%. Ao mesmo tempo, o sobrediagnóstico é possível, uma vez que a alta velocidade do fluxo sanguíneo é observada não apenas na estenose aterosclerótica, mas também em algumas anomalias na estrutura dos vasos renais, em particular, o tipo disperso de estrutura da artéria renal, a presença de artérias adicionais de diâmetro fino originárias da aorta, no local da curva da artéria.

Distalmente ao local da estenose, observa-se o quadro oposto: o fluxo sanguíneo intrarrenal é acentuadamente depletado, apenas artérias segmentares e, às vezes, interlobares são visualizadas, a velocidade do fluxo sanguíneo nelas é reduzida, a relação sistólico-diastólica é reduzida e o tempo de aceleração é aumentado. Nos espectrogramas, as ondas parecem suaves e achatadas, o que é descrito como o fenômeno de pulsus parvus et tardus. No entanto, essas alterações são significativamente menos específicas do que um aumento na velocidade do fluxo sanguíneo linear sistólico no local da estenose e podem ser observadas no edema do parênquima renal em pacientes com síndrome nefrítica aguda, nefroangioesclerose hipertensiva, microangiopatia trombótica, insuficiência renal de qualquer etiologia e outras condições.

Para aumentar a sensibilidade e a especificidade do método, utiliza-se um teste farmacológico com 25-50 mg de captopril, que permite identificar o aparecimento ou agravamento do pulso parvus et tardus 1 hora após a administração do medicamento.

A ausência de visualização do fluxo sanguíneo renal em combinação com uma diminuição no comprimento do rim para < 9 cm indica oclusão completa da artéria renal.

As desvantagens da ultrassonografia de alta resolução (USDG) são a alta intensidade de trabalho e a longa duração do exame, a necessidade de alto treinamento e ampla experiência do especialista, a impossibilidade de examinar as artérias renais em toda a sua extensão e o baixo conteúdo informativo em pacientes obesos e com obstruções intestinais significativas. Novas modificações da USDG, que expandem significativamente suas capacidades, incluem o uso de sensores intra-arteriais e contraste gasoso.

A cintilografia dinâmica permite a visualização e avaliação quantitativa da entrada e do acúmulo de radiofármaco (RPD) nos rins, o que reflete o estado do fluxo sanguíneo e a ativação do sistema renina-angiotensina intrarrenal. Ao usar RPDs excretados apenas por filtração (ácido dietilenotriaminopentaacético marcado com tecnécio-99m - ^99m Tc-DTPA), é possível avaliar separadamente a taxa de filtração glomerular em cada rim. Os radiofármacos secretados pelos túbulos - mercaptoacetiltriglicina marcada com tecnécio-99m (Tc -MAG ³₎, ácido dimercaptosuccínico ( ^99m Tc-DMSA) - permitem obter uma imagem contrastada que mostra a distribuição do fluxo sanguíneo nos rins e identifica sua heterogeneidade: isquemia local durante a oclusão de uma artéria segmentar, presença de fluxo sanguíneo colateral, por exemplo, suprimento sanguíneo para o polo superior do rim devido a uma artéria adicional.

Os sinais característicos da estenose da artéria renal são uma diminuição acentuada do fluxo de radiofármacos para o rim e uma desaceleração do seu acúmulo. O renograma (curva que representa as alterações na atividade radiológica na projeção do rim) muda de forma: torna-se mais achatado, enquanto os segmentos vascular e secretor tornam-se mais suaves; como resultado, o tempo de atividade máxima (Tmáx ₎ aumenta significativamente.

Ao utilizar radiofármacos excretados apenas por filtração glomerular ( ^99m Tc-DTPA), a desaceleração da fase inicial de acumulação (de 2 para 4 min) tem valor diagnóstico. Em caso de insuficiência renal moderada (nível de creatinina sanguínea 1,8-3,0 mg/dl), é necessária grande cautela ao utilizar ^99m Tc-DTPA; é preferível utilizar radiofármacos secretados pelos túbulos ( ^99m Tc-MAG ₃ ). A desaceleração da fase secretora tem valor diagnóstico, o que reflete o aumento da reabsorção de sódio e água devido à diminuição da pressão hidrostática no interstício sob a influência da angiotensina II, que causa estenose da arteríola eferente. Para aumentar a sensibilidade e a especificidade do método, utiliza-se um teste farmacológico com captopril: prescreve-se 25-50 mg de captopril 1 hora após o primeiro estudo, administra-se novamente o radiofármaco após 30 minutos e repete-se a cintilografia.

Na ausência de estenose, não são observadas alterações nos renogramas após a administração de captopril. Em caso de estenose da artéria renal, observa-se queda acentuada da taxa de filtração glomerular e aumento da duração das fases de acúmulo rápido e lento do radiofármaco no rim. É importante ressaltar que um teste positivo com captopril não é indicação direta da presença de estenose, mas reflete a ativação do sistema renina-angiotensina intrarrenal. Pode ser positivo na ausência de estenose significativa em pacientes com hipovolemia, com uso regular de diuréticos (estes devem ser excluídos pelo menos 2 dias antes do teste), com queda acentuada da pressão arterial em resposta à administração de captopril. Em caso de insuficiência renal crônica significativa (nível de creatinina no sangue de 2,5 a 3,0 mg/dL), o uso do teste de captopril é inadequado. Insuficiência renal crônica grave (nível de creatinina no sangue superior a 3 mg/dl), na qual a excreção de radiofármacos é drasticamente reduzida, é uma contraindicação para pesquisa de radioisótopos.

Para confirmar o diagnóstico de estenose da artéria renal, determinar com precisão sua localização e grau, decidir sobre a conveniência do tratamento cirúrgico e determinar suas táticas, são utilizados métodos de exame radiográfico e ressonância magnética na modalidade angiográfica (angiografia por RM). Dada sua complexidade, alto custo e risco de complicações, alguns autores consideram justificado o uso desses métodos apenas em pacientes sem contraindicações ao tratamento cirúrgico.

O "padrão ouro" para o diagnóstico de estenose da artéria renal continua sendo a angiografia com administração de contraste intra-arterial – subtração digital ou padrão, que elimina interferências e proporciona alto contraste de imagem. Este método permite a visualização da árvore arterial renal com a mais alta resolução, a identificação do fluxo sanguíneo colateral, o estudo das características estruturais da secção estenótica da artéria e a medição do gradiente de pressão arterial antes e depois da estenose, ou seja, permite avaliar o grau de estenose não apenas anatomicamente, mas também funcionalmente. Uma desvantagem significativa da angiografia é o risco de complicações associadas à cateterização da aorta abdominal e da artéria renal, incluindo perfuração vascular, destruição de placas ateroscleróticas instáveis e embolia de colesterol de vasos renais localizados distalmente. A angiografia renal intravenosa com subtração digital, diferentemente da intra-arterial, é a mais segura em termos de invasividade, mas requer a administração de altas doses de contraste e é caracterizada por uma resolução significativamente menor.

A tomografia computadorizada (TC) espiral dos vasos renais com administração intravenosa ou intra-arterial de contraste permite obter uma imagem tridimensional do sistema arterial renal com boa resolução. As tomografias multiespirais permitem não apenas estudar a estrutura da árvore arterial e as características anatômicas do local da estenose, mas também avaliar a natureza e a intensidade do fluxo sanguíneo. Requer a administração de uma grande dose de contraste radiológico, o que limita o uso do método na insuficiência renal crônica grave. Para reduzir o risco de insuficiência renal aguda, o dióxido de carbono pode ser usado como agente de contraste. Em comparação com a angiografia convencional, a angiotomografia apresenta maior frequência de resultados falso-positivos.

A ressonância magnética (RM) pode ser utilizada em pacientes com disfunção renal grave, visto que o contraste de gadolínio utilizado neste método de exame é o menos tóxico. A RM tem resolução menor que a tomografia computadorizada espiral com contraste de raios X e, assim como esta, apresenta mais resultados falso-positivos em comparação à angiografia convencional. Com o auxílio de modernos tomógrafos de ressonância magnética com mesa móvel, é possível um estudo abrangente e único de todos os principais vasos do corpo para esclarecer a extensão da lesão.

Como métodos instrumentais adicionais, o exame do paciente deve incluir ecocardiografia, exame dos vasos do fundo para avaliar o grau de dano aos órgãos-alvo; pode ser complementado por ultrassonografia Doppler ou angiografia de outros pools vasculares (artérias das extremidades inferiores, pescoço, etc.).

Diagnóstico diferencial

A hipertensão arterial renovascular é diferenciada de outros tipos de hipertensão arterial renal secundária (no contexto de doenças renais parenquimatosas, insuficiência renal crônica) e hipertensão arterial essencial. O diagnóstico diferencial de displasia fibromuscular e estenose aterosclerótica das artérias renais, via de regra, não é difícil. No entanto, é necessário levar em consideração que a estenose aterosclerótica secundária precoce pode se desenvolver em contexto de displasia fibromuscular latente prévia. O diagnóstico e o diagnóstico diferencial de causas raras de hipertensão arterial renovascular (vasculite, lesões renais destrutivas, lesões expansivas que causam compressão dos vasos renais) também se baseiam principalmente nos dados dos métodos de exame de radiação.

Em pacientes com diagnóstico recente, presumivelmente, de hipertensão arterial renal, também é necessário descartar a síndrome antifosfolipídica (SAF), que pode causar aumento da pressão arterial devido a dano isquêmico renal ao nível da microcirculação, levando ao desenvolvimento de estenose ou trombose da artéria renal. A presença de histórico de trombose arterial ou venosa recorrente, aborto espontâneo habitual e a detecção de títulos elevados de anticorpos contra cardiolipina e anticoagulante lúpico na anamnese indicam síndrome antifosfolipídica.

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Tratamento Hipertensão arterial renovascular

O tratamento da hipertensão arterial renovascular visa normalizar a pressão arterial, reduzir o risco de complicações cardiovasculares e prevenir a insuficiência renal. No caso de estenose aterosclerótica das artérias renais, que leva ao desenvolvimento de doença renal isquêmica (ver capítulo correspondente), a nefroproteção assume um papel fundamental.

Tratamento conservador da hipertensão arterial renovascular

Na hipertensão renovascular, assim como na hipertensão arterial essencial, a dieta é de grande importância, garantindo a limitação do consumo de sal de cozinha a um nível <3 g/dia, bem como a correção de distúrbios do metabolismo de lipídios, purinas e carboidratos, cessação do tabagismo e outros tratamentos não medicamentosos da hipertensão arterial renovascular, reduzindo o risco de doenças cardiovasculares.

Entre os anti-hipertensivos utilizados no tratamento de pacientes com hipertensão arterial renovascular, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina, que atuam no principal elo de sua patogênese, ocupam um lugar especial. Na displasia fibromuscular, especialmente nos estágios iniciais da hipertensão arterial, apresentam um claro efeito terapêutico em mais de 80% dos casos. Nos estágios mais avançados, sua eficácia é menor. Na estenose aterosclerótica unilateral moderada da artéria renal, seu uso também se justifica por suas propriedades antiaterogênicas e cardioprotetoras.

Ao mesmo tempo, na estenose bilateral da artéria renal hemodinamicamente significativa, os medicamentos que bloqueiam o sistema renina-angiotensina podem causar uma desestabilização acentuada da hemodinâmica renal (enfraquecimento e diminuição do fluxo sanguíneo, queda da pressão nos capilares glomerulares) com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda, sendo, portanto, absolutamente contraindicados. É necessária cautela especial em pacientes com estenose aterosclerótica, que se caracteriza por um rápido aumento do grau de estreitamento e posterior agravamento da estenose da artéria do rim contralateral.

Uma condição obrigatória para a segurança da terapia com inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina é monitorar o nível de creatinina e potássio no sangue antes e durante o tratamento (pelo menos uma vez a cada 6-12 meses, durante a seleção da terapia - pelo menos uma vez por mês).

Os bloqueadores lentos dos canais de cálcio da série das di-hidropiridinas também apresentam um efeito anti-hipertensivo pronunciado, não agravam os distúrbios metabólicos e podem retardar o processo de formação e crescimento de placas. Não apresentam limitações no tratamento de pacientes com hipertensão arterial renovascular e podem ser usados como medicamentos de primeira linha.

Na maioria dos casos, a monoterapia é ineficaz e requer administração adicional de anti-hipertensivos de outras classes: betabloqueadores, diuréticos, alfabloqueadores e agonistas dos receptores imidazolínicos. Na hipertensão arterial renovascular grave, pode ser necessário o tratamento com 4 a 5 medicamentos de diferentes classes em doses terapêuticas máximas ou submáximas.

Em caso de estenose aterosclerótica das artérias renais, é indicada a administração de medicamentos anti-hiperlipidêmicos - estatinas em monoterapia ou em combinação com ezetimiba (ver "Doença renal isquêmica").

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Tratamento cirúrgico da hipertensão arterial renovascular

O tratamento cirúrgico da hipertensão arterial renovascular é indicado quando os métodos conservadores não são suficientemente eficazes. Os argumentos a favor dos métodos de tratamento cirúrgico incluem o alto risco de efeitos colaterais, interações medicamentosas adversas e altos custos de materiais associados à terapia anti-hipertensiva multicomponente. O sucesso técnico da intervenção cirúrgica (restauração da permeabilidade vascular ou formação de fluxo sanguíneo colateral adequado) nem sempre significa a obtenção de resultados clínicos positivos.

Os principais métodos de tratamento cirúrgico da estenose da artéria renal são a angioplastia percutânea com balão e a cirurgia aberta.

A angioplastia percutânea com balão consiste no "endireitamento" de uma secção estenótica de um vaso utilizando um cateter equipado com um balão especial. Grandes artérias periféricas, geralmente femorais, são utilizadas para o acesso. A vantagem indiscutível deste método em comparação com a cirurgia aberta é o menor volume de intervenção e a ausência de anestesia. Ao mesmo tempo, não se pode ignorar a possibilidade de desenvolver complicações perigosas (ruptura vascular, sangramento maciço, destruição de uma placa instável com desenvolvimento de embolia de colesterol em vasos distais), embora seu risco, segundo os grandes centros de cirurgia vascular, seja baixo.

A localização de estenose na área do orifício da artéria renal e a oclusão completa de seu lúmen são contraindicações para angioplastia percutânea. O principal problema com a utilização deste método é o alto risco de reestenose (30-40% durante o primeiro ano após a intervenção), especialmente em pacientes com aterosclerose. A introdução do stent permitiu reduzir o risco de reestenose em mais de 2 vezes, praticamente alcançando os indicadores característicos da cirurgia aberta.

A angioplastia aberta consiste na remoção de uma placa aterosclerótica juntamente com a área afetada da íntima arterial ou de toda a área estenótica da artéria, seguida de reconstrução com os próprios vasos do paciente (grandes veias, etc.) ou próteses de materiais biocompatíveis. A cirurgia de bypass é menos utilizada. A vantagem da cirurgia aberta reside na possibilidade de reconstrução mais completa do vaso, eliminação da turbulência do fluxo sanguíneo, remoção de massas ateromatosas e da íntima afetada, que favorecem a inflamação e contribuem para o desenvolvimento de reestenose. A cirurgia aberta permite o tratamento complexo com próteses de vários grandes ramos da aorta abdominal (tronco celíaco, artérias mesentéricas e ilíacas) em caso de aterosclerose disseminada. A desvantagem da cirurgia aberta reside no alto risco de complicações cardiovasculares em pacientes idosos, associadas à anestesia, perda sanguínea, hipovolemia e outros fatores.

O tratamento cirúrgico da hipertensão renovascular depende da natureza da estenose, de suas características e do estado geral do paciente.

Em pacientes jovens com displasia fibromuscular das artérias renais, a angioplastia permite um efeito radical na causa da hipertensão arterial, alcançando a normalização completa da pressão arterial e a abolição de medicamentos anti-hipertensivos, se desnecessários. Um efeito completo ou parcial (redução da pressão arterial e do volume de terapia anti-hipertensiva necessária) é observado em 80-95% dos pacientes. O método de escolha é a angioplastia percutânea com balão e implante de stent. O efeito do tratamento geralmente é persistente.

Em pacientes idosos com estenose aterosclerótica da artéria renal, a eficácia do tratamento cirúrgico para hipertensão arterial é significativamente menor – 10-15% – e o risco de complicações é maior do que em pacientes jovens com displasia fibromuscular. Os resultados menos favoráveis são observados em pacientes com hipertensão arterial de longa duração, diabetes mellitus e aterosclerose disseminada, incluindo vasos cerebrais.

No desenvolvimento da doença renal isquêmica, o tratamento cirúrgico é realizado principalmente com o objetivo não de corrigir a hipertensão arterial, mas de preservar a função renal. A estabilização ou melhora da função pode ser alcançada em mais de ^3/4 dos pacientes. No entanto, em rins pequenos, com diminuição persistente e prolongada da função de filtração e com histórico de hipertensão arterial de longa duração, o tratamento cirúrgico é _ineficaz e não previne a progressão da insuficiência renal crônica. Altos índices de resistência, segundo a ultrassonografia Doppler dos vasos do rim contralateral, são um sinal prognóstico desfavorável, tanto em relação à diminuição da pressão em resposta ao tratamento cirúrgico quanto em relação à função renal.

Na maioria dos casos, a angioplastia percutânea com balão e colocação de stent é recomendada como método de escolha para estenose aterosclerótica; em caso de estenose na área do óstio, oclusão completa ou ineficácia da intervenção percutânea realizada anteriormente - angioplastia aberta.

Atualmente, a nefrectomia é realizada extremamente raramente para o tratamento de hipertensão renovascular resistente grave - em casos em que a função renal está completamente prejudicada, de acordo com estudos de radioisótopos, e a atividade de renina do plasma sanguíneo obtido durante a cateterização de sua veia é significativamente maior do que na corrente sanguínea sistêmica.

Previsão

O prognóstico para pacientes com hipertensão arterial renovascular é desfavorável em seu curso natural devido ao risco muito alto de complicações cardiovasculares. A terapia medicamentosa moderna e o tratamento cirúrgico da hipertensão arterial renovascular podem afetar radicalmente o curso da doença, mas o sucesso depende do diagnóstico precoce e de intervenções médicas oportunas.

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