Lúpus eritematoso e nefrite lúpica - Sintomas

Os sintomas da nefrite lúpica são polimórficos e consistem em uma combinação de vários sinais, alguns dos quais são específicos do lúpus eritematoso sistêmico.

• Aumento da temperatura corporal (de febre baixa a alta).
• Lesões cutâneas: as mais comuns são eritema da face em forma de “borboleta”, erupções discóides, porém, erupções eritematosas em outras localizações são possíveis, assim como tipos mais raros de lesões cutâneas (urticariformes, hemorrágicas, papulonecróticas, livedo reticular ou dendrítico com ulceração).

• Danos articulares são mais frequentemente representados por poliartralgia e artrite das pequenas articulações das mãos, raramente acompanhadas de deformação articular.
• Polisserosite (pleurisia, pericardite).
• Vasculite periférica: doença capilar das pontas dos dedos, menos frequentemente das palmas das mãos e plantas dos pés, queilite (vasculite ao redor da borda vermelha dos lábios), enantema da mucosa oral.
• Lesão pulmonar: alveolite fibrosante, atelectasia discoide, posição alta do diafragma, levando ao desenvolvimento de insuficiência respiratória restritiva.
• Lesões do SNC: lúpus cerebrovasculite, mais frequentemente manifestada por dores de cabeça intensas, convulsões e transtornos mentais. Lesões raras do sistema nervoso incluem mielite transversa, que tem valor prognóstico desfavorável.
• Danos cardíacos: miocardite se desenvolve com mais frequência, endocardite de Libman-Sachs com menos frequência; danos aos vasos coronários também são possíveis.
• Dano renal: glomerulonefrite de gravidade variável.
• Distúrbios tróficos: perda rápida de peso, alopecia, danos nas unhas.
• Linfadenopatia.

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Patomorfologia do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica

O quadro morfológico da nefrite lúpica é caracterizado por polimorfismo significativo. Além das alterações histológicas características da glomerulonefrite em geral (proliferação de células glomerulares, expansão do mesângio, alterações nas membranas basais dos capilares, danos aos túbulos e ao interstício), observam-se sinais morfológicos específicos (embora não patognomônicos) da nefrite lúpica: necrose fibrinoide das alças capilares, alterações patológicas nos núcleos das células (cariorrexe e cariopicnose), espessamento focal acentuado das membranas basais dos capilares glomerulares na forma de "alças de arame", trombos hialinos e corpos de hematoxilina.

O exame imuno-histoquímico revela depósitos de IgG nos glomérulos, frequentemente em combinação com IgM e IgA, bem como o componente C3 do complemento e fibrina. O exame de microscopia eletrônica revela depósitos de imunocomplexos de várias localizações: subendotelial, subepitelial, intramembranosa e mesangial. O sinal patognomônico da nefrite lúpica são inclusões intraendoteliais semelhantes a vírus nos capilares glomerulares, assemelhando-se a paramixovírus.

Em 50% dos casos, além das alterações glomerulares, também são observadas alterações tubulointersticiais (na forma de distrofia e atrofia do epitélio tubular, infiltração do interstício por células mononucleares e focos de esclerose). Em geral, a gravidade das alterações tubulointersticiais corresponde à gravidade da lesão glomerular; lesões tubulointersticiais isoladas são extremamente raras. Em 20 a 25% dos pacientes, são detectados danos aos pequenos vasos renais.

Variantes clínicas da nefrite lúpica

A classificação clínica moderna da nefrite lúpica foi proposta por I. E. Tareeva (1976). Dependendo da gravidade dos sintomas da nefrite lúpica, da natureza da evolução e do prognóstico, diversas variantes da nefrite lúpica podem ser distinguidas, as quais requerem diferentes abordagens terapêuticas.

• Nefrite ativa.
  • Nefrite lúpica rapidamente progressiva.
  • Nefrite lúpica lentamente progressiva:
    • com síndrome nefrótica;
    • com síndrome urinária pronunciada.
• Nefrite inativa com síndrome urinária mínima ou proteinúria subclínica.
• Os sintomas da nefrite lúpica dependem de sua variante morfológica.
• A nefrite lúpica rapidamente progressiva se desenvolve em 10-15% dos pacientes.
  • De acordo com o quadro clínico, corresponde à glomerulonefrite maligna subaguda clássica e é caracterizada por aumento rápido da insuficiência renal causada pela atividade do processo renal, além de síndrome nefrótica, eritrocitúria e hipertensão arterial, principalmente grave.
  • Uma característica da nefrite lúpica rapidamente progressiva é o desenvolvimento frequente (em mais de 30% dos pacientes) da síndrome DIC, clinicamente manifestada por sangramento (síndrome hemorrágica cutânea, sangramento nasal, uterino, gastrointestinal) e trombose e caracterizada por sinais laboratoriais como aparecimento ou aumento de trombocitopenia, anemia, diminuição do conteúdo de fibrinogênio no sangue e aumento da concentração de produtos de degradação da fibrina no sangue.
  • Frequentemente, a nefrite lúpica de progressão rápida é combinada com danos ao coração e ao sistema nervoso central.
  • Morfologicamente, essa variante corresponde mais frequentemente à nefrite lúpica proliferativa difusa (classe IV), frequentemente com crescentes.
  • O isolamento desta forma da doença se deve ao prognóstico grave, à semelhança do quadro clínico com outras nefrites de evolução rápida e à necessidade de utilização da terapia mais ativa.
• Nefrite lúpica ativa com síndrome nefrótica se desenvolve em 30-40% dos pacientes.

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Nefrite lúpica

A nefrite lúpica é uma das causas mais comuns de síndrome nefrótica em mulheres jovens. As peculiaridades da síndrome nefrótica lúpica incluem a raridade de proteinúria muito alta (como a observada, por exemplo, na amiloidose renal) e, consequentemente, menor gravidade de hipoproteinemia e hipoalbuminemia, combinação frequente com hipertensão arterial e hematúria, menor tendência à recidiva do que na glomerulonefrite crônica. A maioria dos pacientes apresenta hipergamaglobulinemia, às vezes pronunciada, e, diferentemente de pacientes com outras etiologias de síndrome nefrótica, níveis moderadamente elevados de _α2 -globulinas e colesterol. O exame morfológico geralmente revela nefrite lúpica proliferativa difusa ou focal, menos frequentemente membranosa (classes III, IV e V, respectivamente).

• Nefrite lúpica ativa com síndrome urinária pronunciada, caracterizada por proteinúria de 0,5 a 3 g/dia, eritrocitúria,
  leucocitúria, é observada em aproximadamente 30% dos pacientes.
  • A hematúria é um critério importante para a atividade da nefrite lúpica. A maioria dos pacientes apresenta microhematúria grave e persistente, geralmente associada à proteinúria, e em 2% a 5% dos casos, observa-se macrohematúria. Hematúria isolada (nefrite hematúrica) raramente é observada.
  • A leucocitúria pode ser consequência tanto do próprio processo lúpico nos rins quanto da adição de uma infecção secundária do trato urinário. Para diferenciar esses processos (para decidir sobre o início oportuno da terapia antibacteriana), é aconselhável examinar a fórmula leucocitária do sedimento urinário: no caso de uma exacerbação da nefrite lúpica, detecta-se linfocitúria (linfócitos acima de 20%) e, no caso de uma infecção secundária, predominam os neutrófilos no sedimento urinário (mais de 80%).
  • Hipertensão arterial é observada em mais de 50% dos pacientes com essa forma de nefrite lúpica.
  • O quadro morfológico é igualmente frequentemente representado pela nefrite lúpica proliferativa e pelas formas mesangiais da doença (classes II, III, IV).
  • Se em pacientes com nefrite lúpica de progressão rápida e nefrite lúpica ativa com síndrome nefrótica, o quadro clínico é dominado por sinais de danos renais, em pacientes com síndrome urinária grave, lesões extrarrenais (pele, articulações, membranas serosas, pulmões) vêm à tona.
• A nefrite lúpica com síndrome urinária mínima é caracterizada por proteinúria inferior a 0,5 g/dia (proteinúria subclínica) sem leucocitúria e, principalmente, sem eritrocitúria. A doença evolui com função renal normal e sem hipertensão arterial. A identificação desse tipo de nefrite é importante para a escolha da terapia; a intensidade do tratamento é determinada pelas lesões em outros órgãos. As alterações morfológicas correspondem à classe I ou II, embora às vezes sejam acompanhadas por componentes tubulointersticiais e fibroplásticos.

Sintomas clínicos de nefrite lúpica, como insuficiência renal e hipertensão arterial, têm sério significado prognóstico.

• A insuficiência renal é o principal sintoma da nefrite lúpica rapidamente progressiva. A taxa de aumento da concentração de creatinina no sangue é importante para o diagnóstico: a duplicação do conteúdo de creatinina em menos de 3 meses serve como critério para progressão rápida. Uma pequena proporção de pacientes com nefrite lúpica (5-10%) apresenta insuficiência renal aguda, que, além da alta atividade da nefrite, pode ser causada por síndrome de coagulação intravascular disseminada (CIVD), microangiopatia trombótica dos vasos intrarrenais na síndrome antifosfolipídica (ver "Dano renal na síndrome antifosfolipídica"), infecção secundária e dano renal induzido por medicamentos como resultado da terapia antibacteriana. Ao contrário da nefrite de Bright, em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, o desenvolvimento de insuficiência renal não significa ausência de atividade da doença, mesmo na presença de sinais clínicos de uremia e, portanto, alguns pacientes precisam continuar a terapia imunossupressora mesmo após o início da hemodiálise.
• A hipertensão arterial ocorre em média em 60-70% dos pacientes com nefrite lúpica. A incidência de hipertensão arterial e a hemodinâmica estão intimamente relacionadas ao grau de atividade da nefrite (assim, a hipertensão arterial é observada em 93% dos pacientes com nefrite de progressão rápida e em 39% com nefrite inativa). O efeito prejudicial da hipertensão arterial sobre os rins, coração, cérebro e vasos sanguíneos no lúpus eritematoso sistêmico é agravado por danos autoimunes nesses mesmos órgãos-alvo. A hipertensão arterial piora a sobrevida global e renal, aumenta o risco de morte por complicações cardiovasculares e o desenvolvimento de insuficiência renal crônica. A normalização da pressão arterial após a remissão da nefrite lúpica também confirma a relação entre a hipertensão arterial na nefrite lúpica e a gravidade da atividade do processo. A nefroesclerose afeta a pressão arterial apenas nos casos em que atinge gravidade significativa. Na nefrite lúpica moderada e no lúpus eritematoso sistêmico em geral, a síndrome antifosfolipídica desempenha um papel especial como causa de hipertensão arterial. O risco de desenvolver hipertensão arterial "esteroide" em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico é de 8 a 10% e, em caso de lesão renal, de até 20%. Para o desenvolvimento de hipertensão arterial "esteroide", não apenas a dose, mas também a duração do tratamento com glicocorticoides são importantes.

Classificação do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica

Dependendo da natureza do início, da taxa de progressão do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica e da natureza polissindrômica do processo, distinguem-se os cursos agudo, subagudo e crônico do lúpus eritematoso sistêmico (classificação por VA Nasonova, 1972).

• Em casos agudos, a doença começa repentinamente com febre alta, poliartrite, serosite e erupções cutâneas. Já no início da doença ou nos meses seguintes, são observados sinais de danos a órgãos vitais, principalmente os rins e o sistema nervoso central.
• No curso subagudo mais comum, a doença se desenvolve mais lentamente, em ondas. A viscerite não aparece simultaneamente com os danos à pele, articulações e membranas serosas. A natureza polissindrômica característica do lúpus eritematoso sistêmico se desenvolve ao longo de 2 a 3 anos.
• O curso crônico da doença se manifesta ao longo de um longo período de tempo por recidivas de várias síndromes: articular, de Raynaud, de Werlhof; lesões viscerais se desenvolvem tardiamente.

A nefrite lúpica é a lesão orgânica mais grave no lúpus eritematoso sistêmico, encontrada em 60% dos pacientes adultos e 80% das crianças. No entanto, a nefrite lúpica é um sintoma precoce do lúpus, juntamente com artralgia e lesões na pele e membranas serosas, em apenas 25% dos pacientes, e entre os pacientes com início da doença acima de 50 anos de idade - menos de 5%. A incidência de nefrite lúpica depende da natureza do curso e da atividade da doença: na maioria das vezes, os rins são afetados em casos agudos e subagudos e muito menos frequentemente em casos crônicos. A nefrite lúpica, como regra, desenvolve-se nos primeiros anos após o início do lúpus eritematoso sistêmico, com alta atividade imunológica, durante uma das exacerbações da doença. Em casos raros, essa lesão renal é o primeiro sintoma da nefrite lúpica, precedendo suas manifestações extrarrenais (a máscara "nefrítica" do lúpus eritematoso sistêmico, geralmente acompanhada de síndrome nefrótica, que pode recorrer em alguns pacientes por vários anos antes do desenvolvimento de manifestações sistêmicas ou sinais de atividade imunológica da doença). As formas mais agudas e ativas de nefrite se desenvolvem principalmente em pacientes jovens; em idosos, um curso mais calmo tanto da nefrite lúpica quanto do lúpus eritematoso sistêmico é mais frequentemente detectado. À medida que a duração da doença aumenta, a incidência de nefrite lúpica aumenta.

Os sintomas da nefrite lúpica são extremamente diversos: desde proteinúria mínima persistente, que não afeta o bem-estar dos pacientes e praticamente não tem efeito no prognóstico da doença, até nefrite subaguda grave (de rápida progressão) com edema, anasarca, hipertensão arterial e insuficiência renal. Em 75% dos pacientes, a lesão renal se desenvolve no contexto de um quadro clínico completo da doença ou na presença de um ou dois sintomas (geralmente artralgia, eritema ou polisserosite). Nesses casos, às vezes é a adição de sinais de lesão renal que permite o diagnóstico correto, apesar da ausência de quaisquer sintomas característicos apenas da nefropatia lúpica.

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Classificação morfológica do lúpus eritematoso e da nefrite lúpica

De acordo com a classificação morfológica de autores nacionais, distinguem-se as seguintes formas de nefrite lúpica.

• Nefrite proliferativa lúpica focal.
• Nefrite lúpica proliferativa difusa.
• Membranoso.
• Mesangioproliferativo.
• Mesangiocapilar.
• Fibroplástico.

A classificação morfológica da nefrite lúpica, proposta pela OMS em 1982 e aprovada em 2004 pela Sociedade Internacional de Nefrologia, que lhe fez acréscimos e esclarecimentos, inclui 6 classes de alterações.

• Classe I - nefrite lúpica mesangial mínima: à microscopia óptica, os glomérulos parecem normais e, à microscopia de imunofluorescência, são detectados depósitos imunes no mesângio.
• Classe II - nefrite lúpica mesangioproliferativa: a microscopia óptica revela vários graus de hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial.
• Classe III - nefrite lúpica focal: a microscopia óptica revela glomerulonefrite endocapilar ou extracapilar, ativa ou inativa, segmentar (menos de 50% do feixe vascular afetado) ou global (mais de 50% do feixe vascular afetado), envolvendo também o mesângio, em menos de 50% dos glomérulos.
• Classe IV - nefrite lúpica difusa: a microscopia óptica revela glomerulonefrite endocapilar ou extracapilar segmentar ou global em mais de 50% dos glomérulos, incluindo alterações necrosantes, bem como envolvimento mesangial. Depósitos subendoteliais são geralmente encontrados nesta forma.
• Classe V - nefrite lúpica membranosa é caracterizada pela presença de depósitos imunes subepiteliais detectados por imunofluorescência ou microscopia eletrônica e espessamento significativo da parede capilar glomerular.
• Classe VI - nefrite lúpica esclerosante, na qual mais de 90% dos glomérulos estão completamente esclerosados.

Ao comparar as duas últimas classificações, sua similaridade pode ser revelada: a classe II de acordo com a classificação da OMS é próxima da glomerulonefrite mesangioproliferativa de acordo com a classificação de VV Serov, a classe V de acordo com a classificação da OMS corresponde completamente à nefrite membranosa na classificação doméstica, classe VI - fibroplástica, no entanto, as classes III e IV de acordo com a classificação da OMS são conceitos mais amplos do que a nefrite lúpica focal e difusa de acordo com a classificação de VV Serov, uma vez que incluem, além da nefrite lúpica proliferativa focal e difusa, uma série de casos de glomerulonefrite mesangioproliferativa e mesangiocapilar de acordo com a classificação doméstica. O tipo morfológico da doença é a base para a escolha da terapia ideal para a nefrite lúpica.