Marcadores imunohistoquímicos no diagnóstico de lesões pré-cancerosas da mucosa oral e do bordo vermelho dos lábios

O diagnóstico oportuno e eficaz de lesões neoplásicas da mucosa oral (MO) e da borda vermelha dos lábios (BLV) continua sendo um sério problema em oncostomatologia. O carcinoma espinocelular da cavidade oral ocupa o sexto lugar no mundo em termos de frequência entre os tumores malignos de todas as localizações. Na Federação Russa, a incidência de neoplasias malignas da cavidade oral é de 2 a 4% do número total de tumores malignos em humanos.

Nos últimos anos, ocorreram mudanças significativas na estrutura das doenças da mucosa oral, em particular, um aumento na proporção de doenças pré-cancerosas. Nesse sentido, a detecção eficaz e não invasiva de sinais de malignidade continua sendo uma tarefa urgente na odontologia.

Apesar da aparente simplicidade da visualização clínica de alterações preditivas na mucosa oral e na CCG em relação à localização externa, a definição da forma nosológica do pré-câncer, baseada apenas na impressão do exame e da palpação, frequentemente leva a erros diagnósticos, visto que o grau variável de queratinização ou ulceração de até mesmo elementos marcadores da lesão dificulta sua diferenciação. O diagnóstico precoce de malignidade é especialmente difícil, visto que seus sinais clínicos aparecem um pouco mais tarde do que a transformação maligna propriamente dita.

Assim, os estudos de V.P. Kharchenko et al. mostraram que mais de 2/3 dos pacientes apresentam os estágios III-IV da doença quando procuram atendimento médico e são diagnosticados. Uma das razões para o tratamento tardio é o quadro clínico "turvo" nos estágios iniciais da doença. Além disso, comprovou-se a necessidade de um trabalho organizacional e metodológico e de aumentar o nível de conhecimento dos dentistas sobre as manifestações clínicas precoces de doenças pré-cancerosas da mucosa oral. Os testes mostraram que apenas 42,8% dos dentistas diferenciam as manifestações precoces do câncer da mucosa oral, e 4,2% dos entrevistados conseguem realizar corretamente as medidas diagnósticas primárias para detectar o câncer nessa localização.

A porcentagem de formas incuráveis de câncer da mucosa oral devido a erros diagnósticos, segundo diversos autores, chega a 58,4-70%. A situação é complicada por questões não resolvidas de diagnóstico clínico de lesões precursoras, especialmente as dificuldades de diferenciação do início de malignidade, bem como o problema de escolha de um método de tratamento para doenças pré-cancerosas. Não há indicações absolutas e relativas para biópsia, especialmente nas fases de tratamento conservador. Até o momento, não há um único exemplo na literatura de um critério diagnóstico de nível clínico que um dentista possa utilizar ao escolher um método adequado de tratamento para uma doença pré-cancerosa específica.

A maioria dos autores considera a resolução das dificuldades diagnósticas como métodos auxiliares de diagnóstico (exame citológico, queilostomatoscopia, biomicroscopia, tomografia de coerência óptica). No entanto, esses métodos são bastante subjetivos, pois descrevem apenas alterações qualitativas nos tecidos afetados. Um dos métodos para avaliação quantitativa de alterações morfológicas é a determinação de marcadores imuno-histoquímicos.

A introdução de métodos morfológicos modernos de verificação tumoral na prática diária melhorou significativamente a qualidade do diagnóstico e do tratamento de neoplasias malignas. As capacidades metodológicas da oncologia molecular moderna expandiram-se; atualmente, por meio da pesquisa imuno-histoquímica, é possível estabelecer não apenas o diagnóstico histológico de um tumor, mas também fornecer suas características morfofuncionais em termos de agressividade e prognóstico em relação a lesões pré-cancerosas e doença oncológica já desenvolvida.

De acordo com conceitos modernos, a transformação maligna de células baseia-se na ativação de oncogenes celulares únicos ou múltiplos ou genes supressores. É observada em 30% dos cânceres humanos e, em muitos casos, pode ser detectada por imuno-histoquímica. Os oncogenes ras p21, HER2/neu, bcl-2 e os genes supressores p53 e Rb foram estudados em diversos tumores. Alguns dos oncogenes listados (e genes supressores) são características prognósticas e preditivas independentes.

O epitélio da mucosa oral é o locus praedifectionis da formação de tumores cancerígenos. Fatores externos (nódulos oclusais traumáticos, bordas afiadas de restaurações, estruturas ortopédicas insolventes, higiene bucal individual irracional, lesões periodontais inflamatórias-destrutivas), juntamente com fatores genéticos (hereditários), podem desempenhar um papel determinante na ocorrência de câncer nessa localização. Danos aos mecanismos de controle da hiperplasia epitelial e dos processos de metaplasia de células escamosas podem estar envolvidos no desenvolvimento do câncer de células escamosas da mucosa oral.

Características morfológicas do epitélio da mucosa oral no processo de malignidade estão associadas a alterações no conjunto de marcadores de diferenciação (principalmente o fenótipo de citoqueratina da camada epitelial), a expressão do CEA, bem como marcadores de proliferação Ki - 67.

O gene p53 é um gene supressor de tumor cujo produto proteico é um fator de transcrição nuclear com diversas funções, incluindo o bloqueio da passagem celular pelo ciclo celular e a indução de apoptose. A proteína p53 é expressa em todas as células do corpo. Na ausência de danos ao aparato genético, a proteína p53 permanece inativa e, quando ocorre dano ao DNA, ela é ativada. A ativação consiste em adquirir a capacidade de se ligar ao DNA e ativar a transcrição de genes que contêm uma sequência de nucleotídeos na região reguladora, designada como elemento de resposta ao p53. A mutação do p53, que ocorre em células de cerca de 50% dos tumores cancerígenos, leva à síntese de uma proteína com perda de suas funções, mas com alta estabilidade e acúmulo no núcleo, expressa imuno-histoquimicamente em distintas colorações nucleares.

O tipo "selvagem" do gene supressor de tumor wt-53 e a proteína p53 que ele codifica desempenham um papel central no desenvolvimento da apoptose. Quando o DNA é danificado, o gene wt53 e a proteína correspondente são expressos. Esta última bloqueia o ciclo celular na fase G1-S e, assim, inibe a replicação posterior do DNA danificado, que é sintetizado na fase S, criando condições para a remoção do sítio danificado e a reparação de sua porção alterada. Se a reparação ocorrer, a célula continua a se dividir e a gerar células saudáveis. No entanto, se a reparação não ocorrer, outros mecanismos são ativados, garantindo a destruição da célula com DNA danificado (mutagênico), ou seja, um programa genético de morte celular, a apoptose, se desenvolve.
Estudos recentes sugerem que o estado do p53 pode ser um fator decisivo na determinação da sensibilidade de um tumor à quimioterapia e à radioterapia. Essa suposição é corroborada por numerosos estudos que demonstram que o p53 mutado é um fator de mau prognóstico e ineficácia da terapia adjuvante para diversas neoplasias da mucosa oral.

Os marcadores de proliferação também têm um valor diagnóstico altamente informativo na previsão do curso de tumores malignos. A atividade proliferativa é um fator preponderante tanto no mecanismo de transformação de células malignas quanto no comportamento biológico de tumores já existentes. Um marcador promissor de atividade proliferativa é o antígeno Ki-67, que é expresso em quase todas as fases do ciclo celular e, consequentemente, reflete o tamanho do pool proliferativo. O gene que codifica o Ki-67 está localizado no braço longo do cromossomo 10. O Ki-67 é uma proteína reguladora. Seu aparecimento coincide com a entrada da célula em mitose, o que permite que seja usado como um marcador universal de proliferação na avaliação do crescimento de tumores malignos.

Vários estudos foram conduzidos para examinar o valor diagnóstico de marcadores imuno-histoquímicos na predição do curso de lesões pré-cancerosas da mucosa oral e da borda vermelha. Murti PR et al. estudaram a expressão de p53 no líquen plano da mucosa oral. A determinação imuno-histoquímica da expressão de p53 não revelou o estado maligno do pré-câncer da mucosa oral. Os autores sugeriram que o pico de hiperexpressão de p53 ocorre próximo ao momento da transformação do pré-câncer em câncer e não pode ser usado como um marcador precoce para predizer a malignidade do pré-câncer da mucosa oral. Outros pesquisadores descobriram que o gene TP53 humano codifica pelo menos 9 isoformas diferentes. Outro membro da família p53, o p63, inclui 6 isoformas diferentes e desempenha um papel fundamental no desenvolvimento da mucosa oral, glândulas salivares, dentes e pele. Foi sugerido que o p63 está associado ao desenvolvimento de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. No entanto, não foram detectadas alterações estatisticamente significativas na expressão das novas isoformas p53 e p63 em lesões pré-cancerosas da mucosa oral, em comparação com o tecido inalterado. Os estudos de De Sousa FA confirmaram a importância prognóstica do marcador p53 na determinação do potencial de transformação maligna de lesões pré-cancerosas da mucosa oral. Ao mesmo tempo, alguns autores acreditam que o p53 não pode ser usado como o único marcador para prever o desenvolvimento do câncer.

Não menos promissora em termos de prognóstico é a detecção imuno-histoquímica de podoplanina nas amostras de tecido estudadas – uma mucoproteína integral da membrana expressa tanto pelo endotélio inalterado quanto pelo endotélio neoplásico dos capilares linfáticos, alterado por inflamação. Os pesquisadores identificaram uma relação estatisticamente significativa entre a expressão de podoplanina e ABCG2 (proteína de ligação ao ATP, subgrupo G2) com o risco de transformação maligna do líquen plano (o risco foi significativamente maior com a coexpressão de podoplanina e ABCG2 do que sem a coexpressão de podoplanina e ABCG2) e concluíram que a podoplanina e o ABCG2 podem ser usados como biomarcadores para avaliar o risco de transformação maligna em lesões pré-cancerosas da mucosa oral.

Estudos realizados por cientistas estrangeiros confirmaram a importância diagnóstica da expressão de Fas/FasL como biomarcadores para o desenvolvimento de câncer de mucosa oral. Fas é uma glicoproteína transmembrana tipo I (sinônimos APO-I, CD95) e induz apoptose na célula após interação com o ligante Fas (FasL) ou anticorpos monoclonais agonistas contra Fas.

Ao mesmo tempo, sabe-se que o Fas é expresso em quase todos os tipos de tecidos. Observa-se aumento da expressão de Fas nos rins, fígado, coração e timo. Além disso, esse receptor é expresso em muitos tumores, bem como em células infectadas por vírus. A razão para a resistência de vários tipos celulares à apoptose dependente de Fas pode ser o aumento da produção de Fas solúvel por essas células. O Fas solúvel é um produto de splicing alternativo e é capaz de inibir a apoptose induzida por anticorpos monoclonais agonistas contra Fas ou FasL.

Assim, a interpretação ambígua dos resultados dos estudos realizados por vários autores permite-nos concluir que, na fase atual de desenvolvimento da oncologia molecular, a utilização de marcadores imuno-histoquímicos é promissora em combinação com outros métodos de diagnóstico e prognóstico da evolução das lesões pré-cancerosas da mucosa oral.

O problema de classificar marcadores imuno-histoquímicos por significância diagnóstica é de particular relevância. Acreditamos que, em ordem decrescente de significância, eles podem ser organizados na seguinte ordem:

1. Marcadores imuno-histoquímicos de alto significado diagnóstico: podoplanina, ABCG2, bcl-2;
2. Marcadores imuno-histoquímicos de significância diagnóstica moderada: Bax, MMP-9;
3. Marcadores imuno-histoquímicos promissores, cujo significado diagnóstico requer estudos mais aprofundados: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Marcadores imuno-histoquímicos cujo significado diagnóstico para prever o curso de doenças pré-cancerosas não foi comprovado: p53, p63.

Com base na análise de dados literários realizada, pode-se concluir que a determinação de marcadores imuno-histoquímicos não deve ser considerada o único método para prever o curso de doenças pré-cancerosas da mucosa oral e identificar o grau de risco de transformação maligna, mas, ainda assim, o método tem alto valor diagnóstico quando combinado com outros métodos para prever o curso de doenças pré-cancerosas.

Pesquisadora Sênior Kuznetsova Roza Gilevna. Marcadores imuno-histoquímicos no diagnóstico de lesões pré-cancerosas da mucosa oral e borda vermelha dos lábios // Medicina Prática. 8 (64) dezembro de 2012 / Volume 1

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