Pacemakers artificiais

Marcapassos artificiais (PAs) são dispositivos elétricos que geram impulsos elétricos enviados ao coração. Os eletrodos de marcapassos permanentes são implantados por toracotomia ou acesso transvenoso, mas alguns marcapassos temporários de emergência podem ter eletrodos colocados no tórax.

Existem várias indicações para o uso de marcapassos artificiais, mas geralmente incluem bradicardia clinicamente significativa ou bloqueio AV de alto grau. Algumas taquiarritmias podem ser interrompidas por sinais de overdrive que capturam os ventrículos, criando choques curtos e de frequência mais alta; o marcapasso artificial então desacelera para a frequência escolhida. De qualquer forma, as arritmias ventriculares são mais passíveis de tratamento instrumental com dispositivos que podem realizar cardioversão, desfibrilação e servir como fonte de ritmo (cardioversores-desfibriladores implantáveis). Os tipos de marcapassos artificiais são designados por três a cinco letras que denotam os seguintes parâmetros:

• quais câmaras do coração são estimuladas; quais câmaras recebem o impulso;
• como o marcapasso artificial responde ao seu próprio impulso (mantém ou suprime a excitação);
• pode aumentar a frequência cardíaca durante o exercício (modificação da FC);
• se a estimulação é multicâmara (em ambos os átrios, ambos os ventrículos ou mais de um eletrodo em uma câmara).

Indicações para implantação

Arritmia	Mostrado (confirmado por pesquisa)	Possivelmente demonstrado e apoiado por pesquisa ou experiência
Disfunção do nó sinusal	Bradicardia com manifestações clínicas, incluindo salto frequente e sintomático do nó sinusal e bradicardia durante o uso de medicamentos apropriados (abordagens alternativas são contraindicadas). Insuficiência cronotrópica sintomática (a frequência cardíaca não consegue atender às necessidades fisiológicas, ou seja, é muito baixa para realizar atividade física)	Frequência cardíaca < 40 batimentos por minuto, quando as manifestações clínicas são confiavelmente associadas à bradicardia. Síncope de origem incerta com disfunção acentuada do nó sinusal, registrada no eletrocardiograma ou evocada durante estudo eletrofisiológico.
Taquiarritmia	TV dependente de pausa contínua com ou sem prolongamento do intervalo QT quando a eficácia do marcapasso é documentada	Pacientes de alto risco com síndrome do QT longo congênita
Após infarto agudo do miocárdio	Bloqueio AV permanente de segundo grau no sistema His-Purkinje com bloqueio bifascicular ou bloqueio de terceiro grau no nível do sistema His-Purkinje ou abaixo. Bloqueio AV transitório de segundo ou terceiro grau ao nível do nó AV, combinado com bloqueio dos ramos do feixe de His. Bloqueio AV permanente de segundo ou terceiro grau, acompanhado de sintomas clínicos.	Não
Bloqueio multifascicular	Bloqueio AV de terceiro grau intermitente. Bloqueio AV tipo II Bloqueio bifascicular alternado	Não há evidências de que a síncope seja causada por bloqueio AV, mas outras causas possíveis (especialmente TV) foram excluídas. Um intervalo HF muito prolongado* (>100 ms) em pacientes assintomáticos, detectado incidentalmente durante exame eletrofisiológico. Bloqueio intraventricular não fisiológico induzido por marcapasso detectado incidentalmente durante teste eletrofisiológico
Síndrome do seio carotídeo hipersensível e síncope neurocardiogênica	Síncope recorrente com estimulação do seio carotídeo. Assistolia ventricular com duração > 3 s com compressão do seio carotídeo em pacientes que não tomam medicamentos que suprimem o nó sinusal ou a condução AV	Síncope recorrente sem eventos desencadeantes óbvios e com diminuição acentuada da frequência cardíaca. Síncope neurocardiogênica recorrente com manifestações clínicas significativas associadas à bradicardia, confirmadas clinicamente ou por teste de inclinação ortostática
Após transplante de coração	Bradiarritmias com sintomas clínicos, suspeita de insuficiência cronotrópica ou outras indicações estabelecidas para estimulação cardíaca permanente	Não
Cardiomiopatia hipertrófica	As indicações são as mesmas que em caso de disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV	Não
Cardiomiopatia dilatada	As indicações são as mesmas que em caso de disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV	Refratária à terapia medicamentosa, acompanhada de sintomas clínicos, miocardiopatia dilatada ou isquêmica idiopática com classe funcional III ou IV de insuficiência cardíaca segundo NYHA e complexo QRS prolongado (130 ms), diâmetro diastólico final do VE de 55 mm e fração de ejeção do VE < 35% (estimulação biventricular)
Bloqueio AV	Qualquer tipo de bloqueio AV de segundo grau associado a bradicardia clinicamente evidente. Bloqueio AV de terceiro grau ou bloqueio AV de segundo grau de alto grau em qualquer nível anatômico se associado a: Bradicardia com sintomas clínicos (incluindo insuficiência cardíaca), se houver suspeita de associação com bloqueio; Arritmias e outras condições que exigem o uso de medicamentos que causam bradicardia; Assistolia documentada ≥3,0 seg ou qualquer ritmo <40 bpm em pacientes acordados e assintomáticos; Ablação por cateter da junção AV; Bloqueio pós-operatório que não se resolveu após a intervenção; Doenças neuromusculares nas quais é possível a progressão descontrolada de distúrbios de condução (por exemplo, distrofia muscular miotônica, síndrome de Cairns-Sayre, distrofia de Erb, doença de Charcot-Marie-Tooth com ou sem manifestações clínicas)	Bloqueio AV de terceiro grau assintomático em qualquer nível anatômico quando a frequência ventricular durante a caminhada é de 40 batimentos por minuto, especialmente com cardiomegalia ou disfunção do VE. Bloqueio atrioventricular de segundo grau assintomático tipo 2 com complexo QRS estreito (marca-passo indicado para complexo largo). Bloqueio atrioventricular de segundo grau assintomático tipo 1 no ramo do feixe de His ou abaixo dele, detectado durante estudo eletrofisiológico realizado para outras indicações. Bloqueio atrioventricular de primeiro ou segundo grau com manifestações clínicas sugestivas de síndrome do marca-passo.

*HB - intervalo entre o início do aparecimento do sinal no sistema His e o início do primeiro sinal ventricular. Fonte: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Atualização da diretriz para implantação de PAC cardíaco Vol. 106. - Supl. 16. - P. 2145-2161.

Por exemplo, o IVR, codificado por WIR, gera (V) e conduz (V) um impulso no ventrículo, suprime sua própria excitação (I) e pode aumentar a frequência durante o esforço físico (R).

Os marcapassos WI e DDD são os mais utilizados. Eles têm o mesmo efeito na sobrevida, mas os marcapassos fisiológicos (AAI, DDD, VDD), em comparação com os WI, reduzem o risco de fibrilação atrial e insuficiência cardíaca e melhoram ligeiramente a qualidade de vida.

Os avanços em marcapassos incluem dispositivos com menor consumo de energia, novas baterias e eletrodos de liberação de microglicocorticoides, que reduzem o limiar de estimulação, aumentando a longevidade do marcapasso. A opção de ligar afeta a mudança automática do tipo de estimulação em resposta aos impulsos enviados (por exemplo, mudança de DDDR para WIR durante a fibrilação atrial).

O mau funcionamento do marcapasso pode incluir aumento ou diminuição do limiar para a detecção do impulso detectado, ausência de estímulo ou captura, ou frequências de estimulação anormais. A anormalidade mais comum é a taquicardia. Marcapassos com frequência ajustável podem gerar impulsos em resposta à vibração, atividade muscular ou quando expostos a um campo magnético durante a ressonância magnética. Na taquicardia dependente de marcapasso, um marcapasso de dupla câmara com funcionamento normal detecta um impulso ventricular prematuro ou envia um impulso que é conduzido ao átrio através do nó AV ou de volta pela via acessória, resultando na estimulação dos ventrículos a uma frequência elevada, ciclicamente. Outra complicação associada a um marcapasso com funcionamento normal é a inibição do crossover, na qual a via ventricular detecta o impulso de estimulação atrial ao usar um marcapasso de dupla câmara. Isso leva à inibição da estimulação ventricular e ao desenvolvimento da "síndrome do marcapasso", na qual a interrupção da condução através do nó AV devido à estimulação ventricular leva ao aparecimento de tontura, instabilidade na marcha, sintomas cerebrais, cervicais (inchaço das veias jugulares) ou respiratórios (dispneia).

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Codificação de marcapassos artificiais

1	II	III	4	V
Estimulado	Percebendo	Resposta ao evento	Mudança de frequência	Estimulação multicâmara
A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras	A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras	0 - não 1 - inibe o marcapasso T- estimula o marcapasso a excitar os ventrículos D - ambas as câmaras: estímulos percebidos no ventrículo inibem; potencializam estímulos percebidos no ventrículo Percebido no átrio	0 - não programável R - com capacidade de alterar a frequência cardíaca	0 - não A - átrio V - ventrículo D - ambas as câmeras

A exposição ambiental inclui a exposição a fontes de radiação eletromagnética, como bisturi ou ressonância magnética, embora a ressonância magnética possa ser segura se o marcapasso e os eletrodos não estiverem dentro do ímã. Celulares e sistemas eletrônicos de segurança são fontes potenciais de exposição; os celulares não devem ser colocados perto do marcapasso, mas falar neles é seguro. Passar por detectores de metal não interfere no funcionamento do marcapasso, a menos que o paciente permaneça neles.

Complicações decorrentes da implantação de marcapassos artificiais são raras, mas perfuração miocárdica, sangramento e pneumotórax são possíveis. As complicações pós-operatórias incluem infecção, deslocamento dos eletrodos e do próprio marcapasso.

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