Massa eritrocitária

A massa de hemácias (RBC) é um componente sanguíneo composto por hemácias (70-80%) e plasma (20-30%), com uma mistura de leucócitos e plaquetas (hematócrito - 65-80%). Em termos de conteúdo de hemácias, uma dose de massa de hemácias (270 ± 20 ml) equivale a uma dose (510 ml) de sangue.

Existem 6 tipos de massa de hemácias (massa de hemácias filtrada; massa de hemácias irradiada por raios gama; massa de hemácias depletada de leucócitos e plaquetas; massa de hemácias com camada leucoplaquetária removida; massa de hemácias filtrada com camada leucoplaquetária removida; massa de hemácias irradiada por raios gama com camada leucoplaquetária removida) e vários tipos de automassa de hemácias (auto-EM; autoEM filtrada; autoEM irradiada por raios gama, etc.).

A suspensão de eritrócitos (EE) é uma massa de eritrócitos ressuspensa em uma solução especial de cloreto de sódio e um hemoconservante contendo preparações de gelatina e alguns outros componentes. Como regra, a proporção entre a suspensão de eritrócitos e a solução é de 1:1. A suspensão de eritrócitos, ao adquirir maior fluidez e, consequentemente, melhores propriedades reológicas, apresenta simultaneamente um hematócrito mais baixo (40-50%).

Existem 5 tipos de suspensão de eritrócitos (suspensão de eritrócitos com solução fisiológica, suspensão de eritrócitos com solução ressuspensiva, suspensão de eritrócitos com solução ressuspensiva, filtrada, suspensão de eritrócitos com solução ressuspensiva, irradiada com raios gama, suspensão de eritrócitos descongelada e lavada).

Massa de hemácias depletada de leucócitos e plaquetas (hemácias lavadas - (WRBC) é uma massa de hemácias privada de plasma, bem como leucócitos e plaquetas, por adição repetida de 1 a 5 vezes de solução fisiológica e remoção do sobrenadante após centrifugação. A massa de hemácias lavadas é armazenada até o uso em uma suspensão de 100-150 ml de solução fisiológica com hematócrito de 0,7-0,8 (70-80%).

Para remover leucócitos do sangue total preservado ou da massa de hemácias, são usados ativamente filtros especiais, que permitem a remoção de mais de 99% dos leucócitos, o que permite uma redução acentuada no número de reações pós-transfusionais do tipo não hemolítico e, assim, aumenta o efeito dos procedimentos de tratamento.

Suspensão de eritrócitos descongelada e lavada - um método de congelamento e armazenamento de eritrócitos a baixas temperaturas (até 10 anos) permite a obtenção de eritrócitos funcionalmente completos após descongelamento e lavagem com crioprotetor (glicerol). Em estado congelado, os eritrócitos podem durar até 10 anos.

Assim como com o sangue de doadores, é mais conveniente, tanto do ponto de vista médico quanto econômico, obter seus componentes em vez de sangue total preservado – hemocomponentes autólogos (autógenos): massa de hemácias, plasma fresco congelado (PFC) e, em alguns casos, tromboconcentrado. Com a preparação adequada dos medicamentos do paciente (preparações de ferro, terapia vitamínica, eritropoetina), 2 a 3 semanas antes da operação, é possível obter de 600 a 700 a 1.500 a 18.000 ml de autoFFP e 400 a 500 ml de autoEM.

Em alguns casos, o autoEV com solução fisiológica é obtido a partir do autoEM, ou com filtração adicional - autoEV com solução ressuspensiva, filtrada.

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Massa de hemácias: lugar na terapia

A coleta de massa de hemácias é prescrita para aliviar a anemia e melhorar a função oxigenante do sangue. Ao contrário do sangue enlatado, o uso de EM reduz significativamente a probabilidade de imunização do paciente com proteínas plasmáticas, leucócitos e plaquetas do sangue do doador.

Em pacientes com valores iniciais normais de hemoglobina, hematócrito e proteína plasmática, com perda sanguínea dentro de 10-15% do CBC, não há necessidade de ME. É suficiente manter a hemodinâmica estável e compensar a perda sanguínea com substitutos sanguíneos.

Com perda sanguínea superior a 15-20% do CBC, via de regra, são observados os primeiros sinais de comprometimento da função de transporte de oxigênio do sangue, o que requer a reposição adequada da deficiência de hemácias, ou seja, o uso de ME. As transfusões de ME e EV podem ser realizadas por gotejamento ou jato.

É impossível e pouco aconselhável estabelecer critérios laboratoriais absolutos para a indicação de EME. Primeiramente, é necessário levar em consideração o quadro clínico do paciente, a patologia concomitante, o grau e a localização da lesão, a causa da anemia, o tempo de sangramento e muitos outros fatores. Assim, sabe-se que pacientes com anemia crônica são mais adaptados a baixos níveis de hemoglobina. Ao mesmo tempo, pacientes com hipotensão arterial, insuficiência cardiopulmonar grave, doenças infecciosas, etc., necessitam de transfusões de EME mesmo com valores mais elevados de hemácias.

Em caso de perda crônica de sangue ou falha da hematopoiese, a base para transfusão de hemácias, na maioria dos casos, é uma queda nos níveis de hemoglobina sanguínea abaixo de 80 g/l e hematócrito abaixo de 25% (0,25 l/l). Para melhorar as propriedades reológicas da EM (ou EC), 50-100 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9% podem ser adicionados ao recipiente imediatamente antes da transfusão, o que efetivamente a transforma em EV com solução fisiológica. As indicações para transfusão de EV, OE e OE descongelado são semelhantes às prescrições para massa de hemácias:

• choque traumático e cirúrgico complicado por perda de sangue;
• hipóxia anêmica em condições normo-hipovolêmicas;
• anemia pós-hemorrágica;
• durante o período de preparação de pacientes com indicadores de hemograma criticamente baixos para intervenções cirúrgicas extensas;
• anemia pós-térmica (em caso de queimadura).

A massa de hemácias lavada é utilizada em pacientes sensibilizados por transfusões sanguíneas anteriores a fatores plasmáticos ou antígenos leucocitários e plaquetários. A causa da maioria das reações transfusionais não hemolíticas em pacientes com histórico de múltiplas transfusões de hemocomponentes, bem como em mulheres que já tiveram gestações, são os isoanticorpos contra antígenos leucocitários (em particular, HLA), que, sem dúvida, reduzem o efeito não apenas do componente transfundido, mas também de todo o procedimento terapêutico. A lavagem da massa de hemácias elimina quase completamente o plasma e os elementos das células sanguíneas periféricas destruídas, bem como as plaquetas, e reduz drasticamente o conteúdo de leucócitos (< 5 x 109).

Indicações para o uso de eritrócitos lavados:

• anemias de várias etiologias, acompanhadas de sensibilização do receptor a antígenos de proteínas plasmáticas, leucócitos e plaquetas como resultado de transfusões sanguíneas repetidas ou gravidez;
• síndrome do sangue homólogo (como elemento de terapia complexa);
• compensação pela perda de sangue em pacientes alérgicos (asma brônquica, etc.) a fim de prevenir reações anafiláticas.

Transfusões de AutoEM no período intra e pós-operatório com a finalidade de corrigir anemia são realizadas se indicadas.

Para pacientes imunocomprometidos, recomenda-se autoEM com radiação gama ou autoEV com radiação gama com solução de ressuspensão.

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Propriedades fisiológicas da massa de glóbulos vermelhos

Os componentes do sangue do próprio paciente são partes do sangue do próprio paciente, que determinam suas propriedades fisiológicas – fornecendo oxigênio aos tecidos e células do corpo e levando dióxido de carbono aos pulmões. Após 8 a 10 dias de armazenamento, pode ser detectada hemólise leve na massa de hemácias, o que não constitui contraindicação para seu uso clínico. Quanto maior o período de armazenamento, menor a função de transporte de oxigênio das hemácias. Os componentes das hemácias contêm menos conservantes do que o sangue total, e estes estão completamente ausentes no sangue total. A massa de hemácias lavadas contém traços de componentes proteicos plasmáticos, plaquetas e leucócitos.

Farmacocinética

Os componentes que contêm eritrócitos do doador permanecem no organismo após a transfusão de sangue por vários dias a várias semanas, o que é amplamente determinado pelo tempo de preparo dos eritrócitos, pelo tipo de conservante e pelas condições de armazenamento (nativos, descongelados, lavados). No organismo, os eritrócitos do doador destruídos são utilizados pelas células do sistema reticuloendotelial dos órgãos parenquimatosos.

Contraindicações

Contraindicações ao uso de EM e EV: perda sanguínea maciça (mais de 40% do volume sanguíneo circulante), estados de hipocoagulação, tromboembolismo de várias origens, anemia não hemolítica adquirida.

A hemólise do autosangue ou autoEM (EV) (hemoglobina livre > 200 mg%) é uma contraindicação para transfusão de sangue. Essa massa de hemácias é lavada antes da transfusão de sangue.

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Tolerabilidade e efeitos colaterais

Se as regras de obtenção, processamento, armazenamento e utilização de hemácias do doador forem seguidas e adequadas ao quadro clínico do paciente, o risco de reações e complicações será reduzido ao mínimo.

O aquecimento dos componentes sanguíneos reduz o risco de hipotermia durante transfusões maciças de componentes sanguíneos resfriados. A temperatura mínima recomendada para o sangue transfundido e seus componentes é de +35 °C. Durante a transfusão de sangue não aquecido ou de seus componentes, arritmias ventriculares podem ser observadas (geralmente não se desenvolvem até que a temperatura corporal caia abaixo de +28 °C).

Existem tipos de reações transfusionais de sangue pirogênicas, alérgicas, anafiláticas e febris (não hemolíticas).

As reações pós-transfusionais, via de regra, não são acompanhadas de disfunção grave e prolongada de órgãos e sistemas e não representam um perigo imediato para a vida do paciente. Elas se manifestam, via de regra, de 10 a 25 minutos após o início da transfusão sanguínea; em alguns casos, são notadas após o término da transfusão sanguínea e, dependendo da gravidade, podem durar de vários minutos a várias horas.

Reações pirogênicas (hipertermia) ocorrem como resultado da infusão de pirogênios na corrente sanguínea do receptor, juntamente com sangue preservado ou seus componentes. Os pirogênios são proteínas inespecíficas, produtos da atividade vital de microrganismos. Reações pirogênicas pós-transfusionais também podem ocorrer em pacientes isossensibilizados por transfusões sanguíneas repetidas ou em mulheres com histórico de gestações múltiplas na presença de anticorpos antileucócitos, antiplaquetários ou antiproteínas. A filtração do sangue através de leucofiltros e lavagem permite reduzir drasticamente o risco de isossensibilização em pacientes com múltiplas transfusões sanguíneas.

Quando ocorrem reações pirogênicas, surgem calafrios e a temperatura sobe para +39 ou 40 °C, geralmente 1 a 2 horas após a transfusão de sangue, com menos frequência durante a mesma. A febre é acompanhada de cefaleia, mialgia, desconforto no peito e dor lombar. O quadro clínico pode ter graus variados de gravidade. As transfusões de sangue frequentemente ocorrem com febre baixa, que geralmente passa rapidamente. O prognóstico para reações pirogênicas é favorável. Os sinais clínicos desaparecem após algumas horas.

Reações alérgicas de gravidade variável são observadas em 3 a 5% dos casos de transfusão sanguínea. Via de regra, são registradas em pacientes sensibilizadas por transfusões sanguíneas anteriores ou que tiveram histórico de gestações repetidas com anticorpos contra antígenos de proteínas plasmáticas, leucócitos, plaquetas e até mesmo Ig. Em alguns pacientes, as reações alérgicas são observadas já na primeira transfusão de hemocomponentes e não estão associadas à isossensibilização prévia. Acredita-se que, nesses casos, essas reações sejam causadas pela presença de anticorpos "espontâneos" contra Ig e pela resposta IgE dos mastócitos do receptor ao antígeno específico transfundido do doador, que frequentemente está associado a plaquetas ou proteínas plasmáticas.

Reações alérgicas podem ocorrer tanto durante a transfusão de sangue ou seus componentes quanto posteriormente, 1 a 2 horas após o procedimento. Um sinal característico de uma reação alérgica pós-transfusional é uma erupção cutânea alérgica, frequentemente acompanhada de coceira. Em uma reação mais grave, calafrios, dores de cabeça, febre, dores nas articulações e diarreia. Deve-se ter em mente que uma reação alérgica pode ocorrer com sintomas de natureza anafilática - insuficiência respiratória, cianose e, às vezes, com rápido desenvolvimento de edema pulmonar. Uma das complicações mais graves da transfusão de sangue é uma reação anafilática, que às vezes evolui rapidamente para choque anafilático.

De acordo com a gravidade do curso clínico (temperatura corporal e duração da manifestação), distinguem-se três graus de reações pós-transfusionais: leve, moderada e grave.

As reações leves são caracterizadas por um leve aumento de temperatura, dor de cabeça, calafrios e mal-estar leves, além de dor nos músculos das extremidades. Esses fenômenos geralmente duram pouco – de 20 a 30 minutos. Geralmente, não é necessário tratamento especial para interrompê-los.

Reações moderadas: aumento da frequência cardíaca e respiratória, aumento da temperatura de 1,5 a 2°C, aumento dos calafrios e, às vezes, urticária. Na maioria dos casos, não é necessária terapia medicamentosa.

Reações graves: cianose dos lábios, vômitos, dor de cabeça intensa, dor lombar e óssea, falta de ar, urticária ou edema (tipo Quincke), aumento da temperatura corporal em mais de 2°C, calafrios intensos e leucocitose. É necessário iniciar a correção medicamentosa da complicação da hemotransfusão o mais rápido possível.

Como os autocomponentes são imunoidênticos ao sangue do paciente, reações e complicações associadas à transfusão de componentes sanguíneos doados estão ausentes, desde que todas as regras de transfusão de sangue sejam observadas.

Interação

Não é recomendado o uso de soluções de glicose (solução de glicose a 5% ou seus análogos causam agregação e hemólise de eritrócitos) e soluções contendo íons de cálcio (causam coagulação sanguínea e formação de coágulos) para a preparação de EV.

A massa de hemácias é diluída com solução fisiológica. O uso da solução de EM em uma solução de dextrana de baixo peso molecular na proporção de 1:1 ou 1:0,5 preserva de forma confiável o CBC, reduz a agregação e o sequestro de elementos figurados durante a cirurgia e no dia seguinte.

A massa de hemácias em uma solução de gelatina a 8% com citrato de sódio, cloreto e bicarbonato é essencialmente um componente sanguíneo original – transfusato de hemácias, que não apenas repõe a perda sanguínea e restaura a função de transporte de oxigênio do sangue, mas também possui um efeito desagregador hemodinâmico com um efeito volêmico bastante pronunciado. O uso de gelatina a 8% com citrato de sódio, cloreto e bicarbonato como conservante permite estender a vida útil do OE para 72 horas.

Cuidados

A massa de eritrócitos é armazenada por 24 a 72 horas (dependendo da solução conservante) a uma temperatura de +4 °C. O VE pronto para uso, descongelado e lavado, deve apresentar hematócrito entre 0,7 e 0,8 (70 e 80%). O prazo de validade do VE lavado antes do uso, devido ao risco de contaminação bacteriana, não pode exceder 24 horas a +1 e 6 °C.

A administração de quantidades excessivas de EM ou EV pode resultar em hemoconcentração, o que reduz o CO e, portanto, piora a hemodinâmica em geral.

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