Miopatias inflamatórias - Diagnóstico

Diagnóstico de miopatias inflamatórias

A VHS pode estar elevada na dermatomiosite e na polimiosite (mas não na miosite por corpúsculos de inclusão). No entanto, a VHS permanece normal em quase 50% dos pacientes com dermatomiosite e polimiosite. Em geral, a VHS não se correlaciona com a gravidade da fraqueza muscular e não pode ser usada como um indicador da eficácia do tratamento. Os níveis de creatina fosfoquinase (CPK) são um indicador sensível de dano muscular na dermatomiosite e na polimiosite. A CPK específica do músculo esquelético (ME) geralmente está elevada. No entanto, os níveis de isoenzimas específicas do SNC (CB) também podem estar elevados, o que está associado ao processo de regeneração muscular em andamento. Outras enzimas, como a aldolase e a lactato desidrogenase, também estão elevadas na dermatomiosite e na polimiosite, mas a CPK é um marcador mais sensível de degeneração muscular e dano à membrana muscular e, portanto, um indicador mais confiável da progressão da doença e da resposta ao tratamento. A mioglobina sérica também está elevada na dermatomiosite e na polimiosite e pode ser usada para medir a progressão da doença e orientar o tratamento. Quando os níveis séricos de enzimas não se correlacionam com o estado clínico, particularmente após terapia imunossupressora e plasmaférese, características clínicas como a força muscular são indicadores mais confiáveis da progressão da doença e da resposta ao tratamento. Na miosite por corpúsculos de inclusão, a CPK sérica geralmente está dentro dos limites normais e, portanto, não é um bom indicador da resposta ao tratamento. Em 20% dos pacientes com polimiosite, anticorpos contra ctRNA sintetase, principalmente contra histidil-tRNA sintetase (anticorpos Jo-1), são detectados no soro. Eles são especialmente frequentemente detectados em combinação com polimiosite e artrite inflamatória e, em menor extensão, com o fenômeno de Raynaud. Outros anticorpos, como os anticorpos Mi2 (contra a helicase nuclear) ou SRP (partícula de reconhecimento de sinal - anticorpos direcionados contra um dos componentes do citoplasma), podem se correlacionar com a taxa de progressão da doença, mas seu significado patogênico permanece obscuro.

Os achados eletromiográficos em miopatias inflamatórias são importantes, mas nem sempre específicos. Na polimiosite e na dermatomiosite, os potenciais de unidade motora apresentam amplitude e duração reduzidas, e potenciais de unidade motora polifásicos de curto prazo geralmente estão presentes, especialmente nos músculos proximais. Além disso, essas doenças podem apresentar aumento da resposta à inserção da agulha, potenciais de fibrilação e ondas agudas positivas. Alterações semelhantes na forma de potenciais de unidade motora polifásicos de curto prazo, potenciais de fibrilação, ondas agudas positivas e aumento da excitabilidade elétrica também são observadas na miosite por corpos de inclusão, tanto nos músculos proximais quanto distais, e esses sinais são frequentemente assimétricos. Um padrão misto de alterações, caracterizado por uma combinação de potenciais de unidade motora de baixa amplitude de curto prazo, característicos de miopatia, e potenciais de unidade motora de alta amplitude prolongados, característicos de doença neurogênica, é característico da miosite por corpos de inclusão. Em alguns músculos, a EMG pode revelar sinais característicos de miopatia, enquanto em outros, sinais característicos de dano neurogênico. Entretanto, as alterações no EMG por si só não permitem uma diferenciação confiável entre miosite por corpos de inclusão, polimiosite e dermatomiosite.

A biópsia muscular é de grande importância diagnóstica e permite esclarecer a natureza e a extensão do processo inflamatório. Em todas as três doenças, são revelados sinais característicos de miopatia, como variações no diâmetro das fibras musculares, presença de fibras necróticas e em regeneração e proliferação de tecido conjuntivo. Na dermatomiosite, a inflamação perivascular com células inflamatórias difusamente dispersas no perimísio é especialmente pronunciada, enquanto as alterações inflamatórias no endomísio são menos pronunciadas. A concentração de linfócitos inflamatórios (linfócitos B e CD4+) é maior nas zonas perivasculares e mínima no endomísio. Uma das características da dermatomiosite é que sinais de degeneração e regeneração são revelados nas células endoteliais dos vasos intramusculares, e inclusões microtubulares características são reveladas durante o exame ultraestrutural. Na dermatomiosite, mas não na polimiosite e na miosite por corpos de inclusão, a atrofia perifascicular das fibras tipo 1 e 2 é frequentemente detectada.

Na polimiosite, as células inflamatórias também estão localizadas perivascularmente, no perimísio e no endomísio, mas o endomísio é mais significativamente envolvido. Macrófagos e linfócitos CD8+ predominam no infiltrado, e há apenas um pequeno número de linfócitos B circundando as fibras musculares não necróticas. Assim, na polimiosite, há menos linfócitos B e células T auxiliares no perimísio e no endomísio do que na dermatomiosite, e não há sinais pronunciados de vasculopatia, dano às células endoteliais ou atrofia perifascicular. Na polimiosite, os pacientes frequentemente não respondem à terapia imunossupressora, e biópsias musculares repetidas frequentemente revelam sinais histológicos de miosite com inclusões.

A miosite por corpos de inclusão pode apresentar fibras angulares e variações no diâmetro das fibras musculares, e a extensão das alterações inflamatórias também pode ser variável. Os infiltrados no endomísio assemelham-se aos observados na polimiosite com linfócitos CD8+ e macrófagos ativados, mas sem linfócitos B. No entanto, as alterações nas fibras musculares na miosite por corpos de inclusão são diferentes daquelas observadas na polimiosite. A miosite por corpos de inclusão apresenta vacúolos citoplasmáticos circundados por material basofílico nas fibras. Uma característica intrigante da patologia muscular na miosite por corpos de inclusão é sua notável semelhança com as alterações cerebrais na doença de Alzheimer. Inclusões eosinofílicas são frequentemente encontradas perto dos vacúolos. São inclusões congofílicas que reagem com anticorpos contra beta-amiloide, proteína precursora de beta-amiloide e ubiquitina e apolipoproteína E. Filamentos convolutos pareados que reagem com anticorpos contra proteína tau hiperfosforilada, como no cérebro na doença de Alzheimer, também são encontrados. Biópsias musculares de pacientes com miosite hereditária por corpos de inclusão também costumam mostrar vacúolos com bordas e congofilia, embora a miosite hereditária por corpos de inclusão seja diferente de casos esporádicos na imunorreatividade à proteína tau fosforilada.

É importante notar que o envolvimento muscular na miosite por corpos de inclusão não é específico. Distrofias crônicas, como a distrofia oculofaríngea, também apresentam inclusões citoplasmáticas que se coram para amiloide e ubiquitina, e vacúolos marginados são encontrados na distrofia muscular distal de Welander. A presença de vacúolos marginados, alterações inflamatórias e inclusões filamentosas citoplasmáticas e nucleares típicas também podem ser vistas em pacientes com miosite por corpos de inclusão que apresentam manifestações clínicas atípicas. Quatro pacientes foram descritos, um com síndrome escapuloperoneal, um com síndrome pós-poliomielite semelhante e dois com doenças imunomediadas concomitantes. Dois deles responderam a altas doses de corticosteroides. Esses relatos indicam que ainda há muito a ser aprendido sobre o espectro clínico da miosite por corpos de inclusão.

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