Nefrite tubulointersticial crónica - Diagnóstico

O diagnóstico de nefrite tubulointersticial crônica é muito difícil. Na nefropatia por analgésicos, mesmo na fase pré-clínica, o teste de Zimnitsky revela uma depressão da densidade relativa da urina na maioria dos pacientes. Síndrome urinária moderada (microhematúria, proteinúria moderada) é característica. Um aumento significativo na excreção de proteínas na urina indica o desenvolvimento de dano glomerular grave (mais frequentemente glomeruloesclerose segmentar e focal), prenunciando o desenvolvimento de insuficiência renal terminal. A adição de macrohematúria é um sinal de necrose em desenvolvimento das papilas renais; se persistir, é necessário excluir carcinoma uroepitelial, cujo risco é muito alto na nefropatia por analgésicos, especialmente em fumantes. Leucocitúria asséptica ("estéril") é característica da nefropatia por analgésicos.

Na nefrite tubulointersticial crônica causada por preparações de lítio, observa-se um aumento nas concentrações séricas de creatinina, geralmente moderado. Síndrome urinária e hipertensão arterial são raras.

Na nefropatia causada por ervas chinesas, detecta-se proteinúria, geralmente não excedendo 1,5 g/dia.

Pacientes com nefrite tubulointersticial crônica causada por lítio são propensos a desenvolver acidose na presença de fatores predisponentes (sepse, síndromes hipercatabólicas), apesar do pH sanguíneo normal.

Na nefropatia por chumbo, os valores de proteinúria não excedem 1 g/dia, sendo característico um aumento no conteúdo de proteínas tubulares – beta- ₂ -microglobulina e proteína ligadora de retinol. A concentração de chumbo no sangue, bem como de protoporfirina (um marcador de distúrbio da síntese do heme) nos eritrócitos, é determinada. Para confirmar o diagnóstico de intoxicação crônica com pequenas doses de chumbo, utiliza-se um teste de mobilização de chumbo com ácido etilenodiaminotetracético (EDTA): 1 g de EDTA é administrado por via intramuscular duas vezes em intervalos de 8 a 12 horas, e em seguida, o teor de chumbo na urina diária é determinado. Se a excreção diária de chumbo exceder 600 mcg, é diagnosticada intoxicação crônica com pequenas doses.

Sinais de nefrite tubulointersticial crônica por cádmio:

• proteinúria tubular (aumento da excreção de beta ₂ -microglobulina);
• glicosúria;
• aminoacidúria;
• hipercalciúria;
• hiperfosfatúria.

Na nefropatia por radiação, a proteinúria raramente é diagnosticada, mas foram descritos casos de aumentos significativos na excreção urinária de proteínas décadas após a exposição à radiação ionizante.

A sarcoidose é caracterizada por hipercalcemia, hipercalciúria, leucocitúria “estéril” e proteinúria leve.

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Diagnóstico instrumental da nefrite tubulointersticial crônica

Nefrite tubulointersticial crônica induzida por drogas

O exame histológico do tecido renal na nefropatia por AINEs revela características semelhantes à nefropatia por alterações mínimas; perda da maioria das hastes é observada nos podócitos.

O exame ultrassonográfico revela diminuição do tamanho dos rins e irregularidades em seus contornos. A calcificação das papilas renais é detectada com maior confiabilidade pela TC, que dispensa a introdução de contraste e é atualmente considerada o método de visualização padrão para o diagnóstico de lesão renal por analgésicos. A biópsia renal é inadequada.

Argumentos adicionais a favor do diagnóstico de nefropatia analgésica são obtidos durante a cistoscopia: observa-se pigmentação característica do triângulo vesical. A microangiopatia é detectada durante a biópsia dessa área da mucosa vesical.

O diagnóstico de nefrite tubulointersticial durante o uso de ervas chinesas é confirmado por biópsia: a característica distintiva do quadro morfológico é a gravidade da fibrose tubulointersticial e da atrofia tubular, que se desenvolveram em um período relativamente curto desde o início do uso de ervas chinesas. Atipia celular é frequentemente observada durante biópsias dos rins e da mucosa uretral.

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Nefrite tubulointersticial crônica devido a fatores ambientais

O exame morfológico do tecido renal revela sinais relativamente específicos: edema e vacuolização das células epiteliais dos túbulos distais e ductos coletores; durante a reação PAS, observa-se acúmulo de glicogênio. Grânulos de glicogênio nessas células aparecem pouco tempo após o início do uso de medicamentos contendo lítio e, via de regra, desaparecem com a interrupção do uso. Fibrose tubulointersticial de gravidade variável também é observada. À medida que a doença progride, a formação de microcistos tubulares é característica. A biópsia frequentemente revela nefropatia com alterações mínimas e, menos frequentemente, glomeruloesclerose segmentar e focal.

Na intoxicação crônica por chumbo, os rins são simetricamente reduzidos em tamanho; nenhum sinal morfológico específico de dano foi descrito.

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Nefrite tubulointersticial crônica em doenças sistêmicas

Os sinais morfológicos da sarcoidose incluem infiltração de macrófagos no túbulo-interstício renal com a formação de granulomas sarcoides típicos. O envolvimento dos glomérulos não é típico.

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