Nefropatia hereditária e metabólica em crianças: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As malformações congênitas dos rins e do trato urinário representam até 30% do número total de anomalias congênitas na população. As nefropatias hereditárias e a displasia renal são complicadas pela insuficiência renal crônica já na infância e constituem aproximadamente 10% de todos os casos de insuficiência crônica terminal em crianças e jovens. É praticamente importante identificar o "componente congênito" em cada caso específico. Para o tratamento da nefropatia congênita e adquirida em crianças, existem abordagens fundamentalmente diferentes; as doenças renais adquiridas que se desenvolveram no contexto de congênitas têm características especiais no fluxo, na abordagem ao tratamento, no prognóstico; As questões de prevenção para a nefropatia congênita muitas vezes requerem aconselhamento genético.

Do ponto de vista das manifestações clínicas, todas as nefropatias hereditárias e congênitas podem ser divididas em 7 grupos:

1. Anomalias anatômicas na estrutura do sistema urogenital: anomalias no número, posição, forma dos rins, anormalidades na estrutura do sistema tigela e pelve; anomalias no desenvolvimento dos ureteres, da bexiga e da uretra. Este grupo inclui anomalias do sangue e dos vasos renais linfáticos.
2. Anomalias na formação de tecido renal com deficiência do parênquima ou hipoplasia renal - normonefônica e oligonefônica.
3. Anomalias da diferenciação renal, ou displasia:
   • formas não císticas - displasia total simples, displasia focal simples, displasia renal segmentar;
   • cística displasia - cística lobular ou cisto multilakunarnaya, displasia cística total, o rim multicística, doença quística medular, ou nefronoftiz Fanconi displasia renal cortical;
   • doença renal poliquística total de dois tipos - policisteose autossômica dominante ou tipo adulto e policistose autossômica recessiva ou policisose do tipo infantil;
   • rim policíaco cortical ou glomerulokistozna rim;
   • córtex microcístico, incluindo nefrosis familiar congênita e nefrosis de tipo finlandês.
4. A tubulopatia é primária e secundária.

As tubulopatias primárias, manifestadas pela lesão primária dos túbulos proximais, são acidose tubular renal do segundo tipo, glicinúria, melia renal, síndrome de De Toni-Debreu-Fanconi, fosfato-diabetes, cistinúria. As tubulopatias primárias com envolvimento predominante de túbulos distal e ductos coletores são acidose tubular renal do primeiro tipo, diabetes insípida nefrogênica, pseudohidaldosteronismo (síndrome de Lidl) e pseudo-hiperperosterose. Nephronophthisis Fanconi é uma variante da tubulopatia, que ocorre com danos em todo o aparelho tubular.

As tubulopatias secundárias desenvolvem-se com patologia hereditária do metabolismo. Neste grande grupo inclui galactosemia, degeneração hepatolenticular (doença de Wilson), hipercalciúria familiar, desordens do metabolismo da purina, hiperparatiroidismo primário, gipofosfaturiya, glicogenoses, diabetes, xantinúria, síndrome de Lowe, oxaluria, tirozinoz, doença de Fabry, fruktozemiya, doença celíaca, cistinose .

5. Nefrite hereditária: síndrome de Alport, nefrite crônica familiar sem surdez, nefrite com polineuropatia, hematúria benigna familiar.
6. Nefro e uropatia na estrutura de síndromes cromossômicas e monogênicas.
7. Tumor de sangue embrionário (tumor de Wilms).

Características comuns das nefropatias congênitas:

1. Anamnese obstétrica patológica e gravidez patológica pela criança-probanda. O fato é que as manifestações fenotípicas do gene patológico (ou genes) se manifestam sob a influência de fatores externos; A penetração de genes patológicos aumenta com influências externas adversas.
2. É característico identificar em idade precoce (até 6-7 anos).
3. Para a maioria dos tipos de patologia congênita, há um longo estágio compensado, então típico "aleatório" de detecção.
4. Um exame aprofundado no estágio compensado, muitas vezes observa-se uma diminuição precoce nas funções tubulares parciais da néphron.
5. Sinais típicos de instabilidade das membranas celulares: concentrações aumentadas de etanolamina, fosfatidiletanolamina e 2-aminoetilfosfonato no sangue, aumento das fosfolipases na urina, cristalúria. Uma freqüência significativa desses distúrbios pode, obviamente, ser vista como uma manifestação da disembryogênese no nível subcelular.

Indicações para examinar crianças para nefropatias hereditárias e metabólicas são as seguintes.

1. Revelação da patologia renal em crianças de idade precoce (até 3-4 anos).
2. "Accidental" que revela patologia na urina com exames de rotina.
3. Revelando patologia renal na família, onde há pacientes com patologia renal, com formas precoces de hipertensão, doenças crônicas do sistema digestivo, obesidade, deficiência auditiva e visual.
4. Presença de anomalias congênitas de outros órgãos e sistemas (esqueleto, coração, vasos). Os sinais mais significativos para o diagnóstico da natureza congênita das nefropatias são a presença de mais de 5 estigmas chamados "pequenos" de desembriogênese, tendência à hipotensão arterial e cristalúria de oxalato-cálcio. Na presença de dois dos três listados acima, a probabilidade de que a nefropatia seja doença congênita ou adquirida dos órgãos do sistema urinário se desenvolve em um contexto de defeito congênito ou hereditário é de 75%.

A grande maioria dessas variantes de nefropatias congênitas são raras, há simples ou dezenas de descrições de casos documentados de forma confiável. Uma descrição detalhada dos tipos individuais de nefropatias hereditárias pode ser encontrada na literatura especializada.

Um dos tipos de tubulopatia clinicamente importantes é um grupo de defeitos de transporte na reabsorção de bicarbonato, a excreção de iões de hidrogênio ou ambos esses fatores, definidos como acidose tubular renal (PTA). A prevalência de tais defeitos não é conhecida, mas, obviamente, muito superior à sua detecção. Variantes clínicas do distúrbio da função reguladora do ácido dos rins em crianças - na maioria dos casos, defeitos congênitos (casos hereditários ou esporádicos). Acidose tubular renal em crianças dos primeiros meses de vida pode ser uma manifestação da imaturidade funcional dos rins. As deformações ósseas resultantes da lixiviação compensatória de cálcio a partir do tecido ósseo em resposta à acidose metabólica crônica são geralmente consideradas como manifestações de raquitismo por deficiência de vitamina D e não são reconhecidas. Normalmente, com a idade de 12 a 14 meses, ocorre a maturação dos sistemas enzimáticos responsáveis pela função reguladora do ácido dos rins e a forma infantil da acidose tubular renal é curada espontaneamente. Com uma série de doenças e envenenamentos, o desenvolvimento de formas secundárias de acidose tubular renal é possível. Acidose tubular renal é uma acidose metabólica hiperclorêmica com acidose tubular renal normal (deficiência de aniões plasmáticas). A fórmula da acidose tubular renal baseia-se no conceito de electroneutralidade do plasma. Ele é derivado de um diagrama de Gamble simplificado e dá uma idéia da concentração de resíduos, isto é, aniões indetectáveis no plasma. Eles incluem sulfatos, fosfatos, lactato, aniões de ácidos orgânicos. Os valores normais de acidose tubular renal variam de 12,0 ± 4,0 mmol / l. A acidose tubular renal em crianças é sugerida quando a acidose metabólica é acompanhada de hipercloremia e valores normais de acidose tubular renal. Acidose metabólica com níveis elevados A acidose tubular renal está associada à formação excessiva ou à excreção inadequada de aniões, e não a um defeito de acidificação tubular. Esta variante ocorre com cetoacidose contra diabetes mellitus, com jejum, com uremia, com intoxicação com metanol, tolueno, etileno glicol, no desenvolvimento de acidose lática por hipoxia e choque.

De acordo com características clínicas e fisiopatológicas, existem 3 tipos de acidose tubular renal:

• Eu tipo - distal;
• Tipo II - proximal;
• O tipo III é uma combinação de tipos I e II ou variante I de tipo e atualmente não está alocado em uma forma separada;
• Tipo IV - hipercalêmico - é raro e quase exclusivamente em adultos.

A divisão de orientação mais simples da acidose tubular renal em variantes proximal e distal pode ser realizada ao estimar a excreção de íons de amônio. A variante proximal é acompanhada por um nível normal ou aumentado de excreção diária de NH ₄, distal - por sua diminuição. Acidose tubular renal proximal (tipo II) é uma violação da reabsorção de bicarbonato nos túbulos proximais e uma diminuição do limiar renal para a excreção de bicarbonatos. As formas isoladas de acidose tubular renal proximal primária são raras. As descrições clínicas da acidose tubular renal proximal na literatura são muito diversas. Obviamente, a acidose tubular renal do tipo II é esmagadoramente combinada com outros defeitos tubulares proximais. O sintoma mais notável é o atraso no crescimento. Os pacientes não têm nefrocalcosis e uro-tyaza; As deformações Rickhitiform raramente são observadas. A fraqueza muscular e a patologia dos olhos e dos músculos oculomotores são possíveis.

Acidose tubular renal distal (tipo I) é a forma mais comum de acidose tubular renal. O defeito é o distúrbio da acidificação distal, a incapacidade do rim para baixar o pH da urina abaixo de 5,5 quando carregado com cloreto de amônio. O citoquímico distingue 4 variantes de violações.

1. Clássica, ou secretiva, ausência da enzima H-ATPase nas células de intercalação A dos tubos colectores. A enzima é responsável pela secreção do próton.
2. Deficiente em gradiente é manifestado pela incapacidade de criar um gradiente de concentração H entre a membrana luminal e o meio intracelular devido ao aumento da contra-corrente do protão já segregado. O rim retém a capacidade de aumentar a pressão parcial de urina de CO ₂ na sua alcalinização máxima e normalmente acidificar a urina em resposta à carga com furasemida. Esta forma de realização é por vezes considerada como um defeito secundário devido a acidose intracelular do epitélio tubular proximal, fazendo com que a excreção de amónio inicialmente aumentada, provocando danos e o desenvolvimento sturkture distal variante gradiente deficiente da acidose tubular renal. Assim, a acidose tubular renal proximal e distal pode ser considerada como um estágio inicial e tardio de um único processo.
3. A variante dependente da proporção se manifesta na incapacidade de manter a diferença de potencial transepitelial. Esta variante manifesta-se por uma acidose metabólica constante mas insignificante; Após o carregamento com bicarbonato, o gradiente _de pressão parcial _do sangue de urina CO _{2 é} muito pequeno.
4. Variante dependente da tensão, em que há hipercalemia devido a uma violação da secreção de potássio. Para diagnosticar esta variante, os adultos são carregados com amiloreto para inibição e bumetamil - para estimular a secreção dependente da voltagem de íons de potássio e hidrogênio.

Os sinais clínicos mais típicos de acidose tubular renal I typa: atraso significativo no crescimento; a deformação do esqueleto progride dramaticamente no período pré-puberal; típico da poliúria; hipocalemia com fraqueza muscular periodicamente crescente; a constante hipercalciúria, nefrocalcinosis e nefrolitíase levaram ao desenvolvimento da insuficiência renal crônica. Morfológicamente, jovens adultos são diagnosticados com nefrite tubulo-intersticial crônica com resultado na esclerose. Perda auditiva neurossensorial possível. Em todos os casos de acidose tubular renal, o programa de exame inclui necessariamente um audiograma. Acredita-se que em crianças com acidose tubular renal do tipo distal - quase sempre um defeito primário, geneticamente condicionado. Existem casos familiares e esporádicos. Supõe-se que a transmissão do defeito ocorre de forma autossômica dominante, mas uma clínica prolongada ocorre apenas em homozigotos. O tratamento da acidose tubular renal se limita à prisão de acidose crônica mediante a determinação de misturas de citrato e bebida alcalina e a administração cuidadosa de vitamina D em uma dosagem individual para suprimir o hiperparatireoidismo secundário.

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