O que causa a estenose aórtica?

Nos últimos 30 anos, a etiologia dos defeitos da valva aórtica mudou. Enquanto a prevalência de lesões valvares aórticas pós-reumáticas diminuiu de 30 para 18% e a frequência de correção cirúrgica da valva aórtica bicúspide de 37 para 33%, observou-se um aumento na estenose aórtica calcificada de 30 para 46%, especialmente em indivíduos com mais de 65 anos.

Estenose aórtica congênita

Malformações congênitas da válvula aórtica podem incluir: válvulas unicúspides, bicúspides ou tricúspides ou a presença de um diafragma abobadado.

Uma válvula unicúspide causa obstrução grave já na infância e é causa de morte em crianças menores de 1 ano de idade.

A estenose da valva bicúspide congênita leva ao aparecimento de fluxo sanguíneo turbulento, traumatizando as cúspides da valva, o que posteriormente leva à fibrose, aumento da rigidez e calcificação das cúspides e estreitamento do orifício aórtico em adultos.

A válvula tricúspide congênita malformada é caracterizada pela presença de folhetos de tamanhos irregulares com evidências de fusão nas comissuras, enquanto o fluxo sanguíneo turbulento causado por um defeito congênito moderado pode levar à fibrose e, finalmente, à calcificação e estenose aórtica.

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Estenose aórtica adquirida

A estenose aórtica reumática ocorre como resultado do processo inflamatório, acompanhado pela fusão das comissuras, vascularização das cúspides e do anel fibroso, o que leva ao desenvolvimento de fibrose marginal. Subsequentemente, calcificações aparecem em ambas as superfícies (ventricular e aórtica) das cúspides, e a abertura da valva aórtica diminui e adquire uma forma arredondada ou triangular. A lesão da valva aórtica é caracterizada tanto por estenose aórtica quanto por regurgitação. Outros sinais do processo reumático são frequentemente diagnosticados no coração, em particular a lesão da valva mitral.

A estenose aórtica calcificada (AOC) que se desenvolve em pacientes idosos é causada tanto pelo desgaste mecânico da valva quanto pela inflamação de longo prazo com infiltração das cúspides por macrófagos e linfócitos T, com subsequente deposição de cristais de pirofosfato de cálcio no anel fibroso, levando ao estreitamento do orifício aórtico e disseminação para as cúspides da valva aórtica. Entre as causas da reação inflamatória, as mais frequentemente citadas são o LPG oxidado (em analogia à aterosclerose) e agentes infecciosos (Chlamydia pneumoniae), que podem servir como gatilhos da "resposta à lesão" e formar "ninhos de calcificação" primários. Sob a influência da ativação de marcadores de osteogênese (expressos constitucionalmente) e da remodelação do colágeno nas cúspides da valva aórtica, os miofibroblastos adquirem funções osteoblásticas. Outra fonte de osteogênese pelo tipo endocondral pode ser células mesenquimais pluripotentes circulando na corrente sanguínea e penetrando na espessura das cúspides da valva aórtica através de danos na camada endotelial. Nessas condições, macrófagos e linfócitos T servem como fatores de reabsorção neoosteoclástica. Reguladores adicionais dos processos que ocorrem são a vitamina D, o hormônio da paratireoide e o estado do metabolismo ósseo, que sofrem mudanças significativas na velhice, levando à deficiência de vitamina D, hiperparatireoidismo e osteoporose. Todos os itens acima contribuem para a formação de tecido ósseo maduro com a presença de microfraturas, medula óssea funcional e sinais de remodelação óssea na espessura das cúspides da valva aórtica, o que nos permite considerar a calcificação da valva aórtica em pacientes com CAS como um processo regenerativo e não degenerativo.

Outras causas de estenose aórtica calcificada são doenças acompanhadas por um distúrbio sistêmico do metabolismo do cálcio, em particular a doença de Paget (forma óssea), insuficiência renal crônica terminal e alcaptonúria.

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Fisiopatologia da estenose aórtica

Em resposta à obstrução mecânica, à expulsão de sangue e ao aumento da tensão sistólica da parede do ventrículo esquerdo, desenvolve-se hipertrofia concêntrica, criando um gradiente de pressão adicional na valva aórtica sem redução do débito cardíaco, expandindo a cavidade ventricular esquerda e sem sintomas clínicos. Com o tempo, dada a natureza heterogênea dos miócitos hipertrofiados e o aumento da gravidade da obstrução mecânica, ocorre insuficiência ventricular esquerda, causada pela expansão das câmaras das partes esquerdas do coração e pelo desenvolvimento de congestão venosa na circulação pulmonar. Nos estágios avançados da doença, o débito cardíaco, o volume sistólico e, consequentemente, o gradiente de pressão diminuem.

Pacientes com estenose aórtica são caracterizados por uma correlação negativa entre o estresse sistólico da parede e a fração de ejeção (FE), o que causa uma diminuição reflexa desta última em alguns pacientes devido à "pós-carga descoordenada". Em outros casos, a causa da diminuição da FE é a diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo. Assim, o aumento da pós-carga e a contratilidade alterada contribuem para a deterioração da função sistólica do ventrículo esquerdo.

Juntamente com o aumento do conteúdo de colágeno no miocárdio, característico de muitas doenças cardíacas, a estenose aórtica é acompanhada por uma alteração na estriação transversa, o que leva ao aumento da massa miocárdica, aumento da rigidez diastólica e comprometimento da função diastólica, resultando na necessidade de maior pressão intracavitária para o enchimento completo das câmaras do ventrículo esquerdo. Clinicamente, em pacientes com estenose aórtica, isso está associado ao desenvolvimento súbito de episódios de edema pulmonar sem fatores desencadeantes óbvios.

Outras características da estrutura miocárdica em pacientes com estenose aórtica grave:

• núcleos celulares anormalmente grandes;
• perda de miofibrilas;
• aglomerados mitocondriais;
• a presença de regiões citoplasmáticas em células sem elementos contráteis;
• proliferação de fibroblastos e fibras de colágeno no espaço intersticial.

Isquemia

Em pacientes com estenose aórtica, diferentemente de pacientes sem cardiopatia, os valores absolutos do fluxo sanguíneo coronário estão aumentados, mas, quando recalculados para a massa do ventrículo esquerdo hipertrofiado, podem ser considerados normais. A progressão adicional da hipertrofia ventricular esquerda pode levar à oxigenação miocárdica prejudicada em pacientes com estenose aórtica crítica, mesmo na ausência de alterações significativas nas artérias coronárias. O substrato da isquemia miocárdica na estenose aórtica, assim como em outras cardiopatias, é um desequilíbrio entre o consumo de oxigênio e a capacidade de liberá-lo.

O aumento da demanda de oxigênio do miocárdio é devido a:

• aumento da massa miocárdica devido à hipertrofia ventricular esquerda;
• aumento da tensão sistólica da parede ventricular esquerda;
• prolongamento do tempo que o sangue leva para ser expelido da cavidade ventricular esquerda.

O fornecimento prejudicado de oxigênio através das artérias coronárias é causado por:

• excesso de pressão comprimindo as artérias coronárias do exterior sobre a pressão de perfusão dentro dos vasos coronários;
• encurtamento da diástole.

Fatores adicionais que reduzem a perfusão miocárdica do ventrículo esquerdo:

• diminuição relativa da densidade capilar;
• um aumento na pressão diastólica final na cavidade ventricular esquerda, levando a uma diminuição na pressão de perfusão nas artérias coronárias.