O que desencadeia a artrite reumatoide juvenil?

A artrite reumatoide juvenil foi descrita pela primeira vez no final do século passado por dois pediatras famosos: o inglês Still e o francês Shaffar. Nas décadas seguintes, essa doença passou a ser denominada na literatura como doença de Still-Shaffar.

O complexo de sintomas da artrite crônica juvenil incluía: lesão articular simétrica, formação de deformações, contraturas e anquilose; desenvolvimento de anemia, aumento dos linfonodos, fígado e baço, às vezes a presença de febre febril e pericardite. Posteriormente, nas décadas de 30 e 40 do século passado, inúmeras observações e descrições da síndrome de Still revelaram muitas semelhanças entre a artrite reumatoide em adultos e crianças, tanto nas manifestações clínicas quanto na natureza do curso da doença. No entanto, a artrite reumatoide em crianças ainda diferia da doença de mesmo nome em adultos. Nesse sentido, em 1946, dois pesquisadores americanos, Koss e Boots, propuseram o termo "artrite reumatoide juvenil (adolescente)". A distinção nosológica entre artrite reumatoide juvenil e artrite reumatoide em adultos foi posteriormente confirmada por estudos imunogenéticos.

A causa da artrite reumatoide juvenil ainda não foi suficientemente estudada. No entanto, sabe-se que a artrite reumatoide juvenil é uma doença com herança poligênica. Fatores hereditários e ambientais contribuem para o seu desenvolvimento.

Descobrir diversos fatores etiológicos. Os mais comuns são infecção viral ou mista bacteriana-viral, lesões articulares, insolação ou hipotermia, vacinação, especialmente no contexto ou imediatamente após uma infecção respiratória aguda viral ou bacteriana.

A artrite causada por infecção viral aguda geralmente cura completamente e por conta própria. O possível papel da infecção pode ser indiretamente confirmado pelo fato de que a artrite crônica é mais típica em crianças com vários tipos de estados de imunodeficiência (com deficiência seletiva de IgA, hipogamaglobulinemia, deficiência do componente C-2 do complemento). Nesse caso, a infecção não é uma causa direta da artrite, mas tem a importância de um fator desencadeante do processo autoimune. Foi encontrada uma conexão entre o início da doença e ARVI anterior, com vacinação preventiva contra sarampo, rubéola e caxumba. Curiosamente, o início da artrite reumatoide juvenil após a vacinação contra caxumba é mais frequentemente observado em meninas. Há casos conhecidos em que a artrite reumatoide juvenil se manifestou após a vacinação contra hepatite B. O desenvolvimento de artrite reumatoide juvenil também está associado à infecção periparto pelo vírus influenza A2H2N2, bem como à infecção pelo parvovírus B19.

O papel das infecções intestinais, micoplasma e estreptococos beta-hemolíticos no desenvolvimento da artrite reumatoide juvenil não é reconhecido pela maioria dos reumatologistas. No entanto, sabe-se que essas infecções são a causa da artrite reativa e que apenas alguns pacientes com artrite reativa apresentam recuperação completa. Esse curso da doença é característico principalmente da artrite reativa pós-yersiniose e da artrite reativa associada à infecção por Campylobacter. Sabe-se que a maioria dos pacientes após artrite reativa pode posteriormente apresentar oligoartrite recorrente e alguns desenvolvem artrite crônica, transformando-se em espondiloartrite juvenil, artrite reumatoide juvenil e até artropatia psoriática (PSA). Isso depende do fator etiológico da artrite reativa e das características imunológicas do macrorganismo, em particular a presença do antígeno HLA B27.

A relação entre artrite reumatoide juvenil e infecção por clamídia não foi estudada anteriormente. No entanto, atualmente há um aumento na prevalência de infecção por clamídia em todo o mundo, e a prevalência de artrite de etiologia clamídia entre todas as artrites reativas. Conclui-se que o papel da infecção por clamídia no desenvolvimento e na manutenção da inflamação crônica nas articulações de crianças com artrite reumatoide juvenil requer um estudo aprofundado. De acordo com nossos dados, cerca de 80% dos pacientes com artrite reumatoide juvenil estão infectados com clamídia (principalmente Cl. pneumoniae).

Crianças com artrite reumatoide juvenil apresentam um título elevado de anticorpos contra peptídeos glicanos bacterianos, o que pode indicar indiretamente o papel da infecção bacteriana no desenvolvimento da doença. Há também evidências de uma conexão entre artrite reumatoide juvenil e infecção causada por Mycoplasma pneumoniae.

A predisposição hereditária à artrite reumatoide juvenil é confirmada por casos familiares desta doença, estudos de pares de gêmeos e dados imunogenéticos.

Há uma grande quantidade de informações na literatura mundial sobre a associação de antígenos de histocompatibilidade com a artrite reumatoide juvenil em geral e com formas e variantes individuais da doença. Marcadores imunogenéticos do risco de desenvolver artrite reumatoide juvenil e antígenos de histocompatibilidade protetores foram identificados, os quais são encontrados em pacientes com artrite reumatoide juvenil significativamente menos frequentemente do que na população. Estudos imunogenéticos confirmaram as diferenças fundamentais entre artrite reumatoide juvenil e artrite reumatoide em adultos. Os marcadores mais frequentemente nomeados do risco de desenvolver artrite reumatoide juvenil são os antígenos A2, B27, B35, DR5 e DR8. De acordo com a literatura, o antígeno DR2 tem um efeito protetor.

Existem várias hipóteses que explicam a relação entre fatores infecciosos e antígenos de histocompatibilidade com o desenvolvimento de doenças reumáticas. A mais comum é a hipótese de mimetismo antigênico.

A artrite reativa e a doença de Bechterew provavelmente se encaixam nesse modelo. Sabe-se que a estrutura do antígeno HLA-B27 é semelhante à de algumas proteínas da membrana celular de vários microrganismos. A reatividade sorológica cruzada foi revelada entre o HLA-B27 e clamídia, yersínia, salmonela, micoplasma e campylobacter, que são a causa da artrite reativa e da síndrome de Reiter, bem como com Klebsiella, à qual é atribuído um possível papel etiológico no desenvolvimento da espondilite anquilosante. Em caso de infecção por esses microrganismos, o sistema imunológico do portador do HLA-B27 começa a produzir anticorpos que reagem de forma cruzada com as próprias células do corpo, expressando um número suficientemente grande de moléculas HLA-B27. Os anticorpos produzidos em resposta a antígenos infecciosos tornam-se anticorpos com o desenvolvimento posterior de um processo inflamatório autoimune.

Em condições de reação cruzada, também é possível que o reconhecimento de microrganismos estranhos seja prejudicado, com o subsequente desenvolvimento de uma infecção crônica persistente de longo prazo. Como resultado, o defeito inicial da resposta imune é ainda mais agravado.

O papel da infecção viral no desenvolvimento da artrite crônica é menos claro.

Sabe-se que mais de 17 vírus são capazes de causar uma infecção acompanhada de artrite aguda (incluindo rubéola, hepatite, vírus Epstein-Barr, Coxsackie, etc.).

O papel etiológico dos vírus no desenvolvimento da artrite crônica não foi comprovado. No entanto, presume-se o possível papel dos vírus Coxsackie, Epstein-Barr e parvovírus no desenvolvimento de infecção viral crônica primária, no contexto de defeitos imunológicos. O efeito artritogênico da infecção viral, neste caso, está hipoteticamente associado aos antígenos de histocompatibilidade de classe II, que apresentam antígenos estranhos, vírus, ao sistema imunológico. No entanto, como resultado da interação de seu receptor HLA com um antígeno viral, um neoantígeno é formado, o qual é reconhecido pelo sistema imunológico como estranho. Como resultado, desenvolve-se uma reação autoimune ao seu próprio HLA modificado. Esse mecanismo da relação dos antígenos de histocompatibilidade com a predisposição a doenças é denominado hipótese de modificação dos antígenos HLA.

A predisposição hereditária à artrite reumatoide juvenil é confirmada por casos familiares da doença, resultados de um estudo com pares de gêmeos e dados imunogenéticos. Os marcadores de risco mais frequentemente utilizados para o desenvolvimento de artrite reumatoide juvenil são os antígenos A2, B27 e, menos frequentemente, B35, DR5 e DR8.