Obstrução intestinal congénita

Obstrução intestinal congênita é uma condição na qual a passagem de matéria intestinal pelo trato digestivo é interrompida.

O artigo descreve detalhadamente as causas e mecanismos de desenvolvimento, quadro clínico e métodos diagnósticos, tratamento cirúrgico e prognóstico da obstrução intestinal em recém-nascidos.

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Epidemiologia

A incidência de várias formas de obstrução intestinal é de 1 em 2.000–20.000 recém-nascidos.

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Causas obstrução intestinal congénita

As causas da obstrução intestinal congênita são todo um grupo de doenças e malformações dos órgãos abdominais:

• atresia ou estenose intestinal,
• compressão do tubo intestinal (pâncreas anular, enterocistoma),
• malformações da parede intestinal (doença de Hirschsprung),
• fibrose cística,
• violação da rotação e fixação do mesentério (síndrome de Ledd, volvo do intestino médio).

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Patogênese

A maioria dos defeitos do tubo intestinal ocorre nos estágios iniciais do desenvolvimento intrauterino (4 a 10 semanas) e está associada à formação prejudicada da parede intestinal, do lúmen intestinal, do crescimento e da rotação intestinal. Da 18ª à 20ª semana de desenvolvimento intrauterino, o feto começa a realizar movimentos de deglutição, e o líquido amniótico deglutido acumula-se acima da obstrução, causando expansão intestinal. Anormalidades no desenvolvimento do pâncreas posterior na 5ª à 7ª semana de desenvolvimento intrauterino podem causar obstrução completa do duodeno. A fibrose cística pancreática geneticamente determinada na fibrose cística leva à formação de mecônio denso e espesso - a causa da obstrução do íleo ao nível da seção terminal. A gênese da doença de Hirschsprung baseia-se em um atraso na migração das células ganglionares das cristas neurais para a mucosa intestinal, resultando em uma zona aperistáltica através da qual a movimentação do conteúdo intestinal se torna impossível. Quando o intestino se torce, o suprimento de sangue para a parede intestinal é interrompido, o que pode levar à necrose e perfuração do intestino.

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Sintomas obstrução intestinal congénita

Após o nascimento de uma criança, o momento do aparecimento dos sinais clínicos e sua gravidade dependem não tanto do tipo de defeito, mas do nível de obstrução. A obstrução intestinal congênita deve ser presumida se mais de 20 ml de conteúdo forem obtidos durante a aspiração do estômago da criança imediatamente após o nascimento. Existem dois sintomas característicos principais: vômitos com impurezas patológicas (bile, sangue, conteúdo intestinal) e ausência de fezes por mais de 24 horas após o nascimento. Quanto mais distal o nível de obstrução, mais tardios os sintomas clínicos aparecem e mais pronunciada é a distensão abdominal na criança. O estrangulamento (vólvulo intestinal) causa síndrome dolorosa, caracterizada por crises de ansiedade e choro.

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Formulários

Há obstrução intestinal alta e baixa, o nível de divisão é o duodeno.

Em 40-62% dos casos, a obstrução duodenal é caracterizada por doenças cromossômicas e anomalias combinadas do desenvolvimento:

• defeitos cardíacos,
• defeitos do sistema hepatobiliar,
• Síndrome de Down,
• Anemia de Fanconi

Em 50% das crianças com atresia do intestino delgado, é detectado volvo intestinal intrauterino, anomalias combinadas ocorrem em 38-55% dos casos, aberrações cromossômicas são raras.

A obstrução colônica congênita é frequentemente combinada com defeitos cardíacos congênitos (20-24%), sistema musculoesquelético (20%) e sistema geniturinário (20%); doenças cromossômicas são raras.

No caso do íleo meconial, problemas respiratórios podem aparecer imediatamente após o nascimento, ou danos pulmonares podem ocorrer mais tarde (forma mista de fibrose cística).

Na doença de Hirschsprung, é possível uma combinação com defeitos do sistema nervoso central, sistema musculoesquelético e síndromes genéticas.

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Complicações e consequências

Complicações do pós-operatório imediato:

• sepse,
• PON,
• sangramento intestinal,
• obstrução intestinal,
• peritonite.

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Diagnósticos obstrução intestinal congénita

Radiografias dos órgãos abdominais (simples e com contraste) podem detectar níveis de fluido em obstruções baixas, o sintoma de "bolha dupla" na obstrução duodenal, calcificações no íleo meconial ou perfuração intestinal pré-natal. O diagnóstico da doença de Hirschsprung é confirmado por biópsia intestinal e irrigografia.

Diagnóstico pré-natal

A obstrução intestinal congênita pode ser suspeitada a partir da 16ª à 18ª semana de desenvolvimento intrauterino, pela expansão da área intestinal ou estomacal do feto. O tempo médio para o diagnóstico de obstrução do intestino delgado é de 24 a 30 semanas, com precisão de 57 a 89%. O polidrâmnio surge precocemente e ocorre em 85 a 95% dos casos, estando associado a uma violação dos mecanismos de utilização do líquido amniótico no feto. A obstrução intestinal congênita do cólon não é diagnosticada na maioria dos casos, uma vez que o líquido é absorvido pela mucosa intestinal, o que impede a expansão do intestino. Um critério importante é a ausência de haustra e um aumento no tamanho do abdômen.

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Tratamento obstrução intestinal congénita

A detecção de sinais de obstrução intestinal requer a transferência urgente da criança para um hospital cirúrgico. Na maternidade, uma sonda nasogástrica é inserida para descompressão gástrica e a evacuação constante do conteúdo gástrico é estabelecida. Perdas significativas de fluidos com vômitos e para o "terceiro espaço", frequentemente acompanhadas de obstrução intestinal, levam rapidamente à desidratação grave, até choque hipovolêmico. Por isso, a terapia infusional deve ser iniciada na maternidade por meio de cateterização da veia periférica.

A duração do preparo pré-operatório depende do tipo e do nível da obstrução intestinal congênita.

Preparação pré-operatória

Se houver suspeita de volvo em uma criança, a cirurgia é realizada com urgência. Nesse caso, o preparo pré-operatório é limitado a 0,5 a 1 hora, a terapia de infusão é realizada a 10 a 15 ml/(kg x h), o equilíbrio ácido-base é corrigido, medicamentos hemostáticos são prescritos, analgésicos [trimeperidina na dose de 0,5 mg/kg] e, se necessário, ventilação mecânica é administrada. As medidas diagnósticas incluem determinar:

• grupos sanguíneos e fator Rh,
• KOS,
• nível de hemoglobina,
• hematócrito,
• tempo de coagulação do sangue.

Todas as crianças com obstrução intestinal são submetidas a cateterismo venoso central, pois é esperada terapia de infusão de longo prazo no período pós-operatório.

Em caso de obstrução intestinal congênita baixa, a cirurgia não é tão urgente. O preparo pré-operatório pode levar de 6 a 24 horas, o que permite exames adicionais da criança para identificar anomalias no desenvolvimento de outros órgãos e obter uma correção mais completa dos distúrbios hidroeletrolíticos existentes. A drenagem gástrica é constante e a quantidade de secreção é rigorosamente controlada. A terapia de infusão é prescrita, e antibióticos e hemostáticos são administrados.

Em caso de obstrução intestinal congênita alta, a cirurgia pode ser adiada por 1 a 4 dias, sendo realizado um exame completo da criança e o tratamento de todos os distúrbios identificados dos órgãos vitais e do estado hidroeletrolítico. Durante o preparo pré-operatório, realiza-se drenagem gástrica constante, excluindo-se a alimentação. A terapia de infusão é prescrita na dose de 70 a 90 ml/kg por dia; após 12 a 24 horas do nascimento, podem ser adicionados medicamentos para nutrição parenteral. A correção dos distúrbios eletrolíticos e da hiperbilirrubinemia é realizada, e são prescritas terapias antibacterianas e hemostáticas.

Tratamento cirúrgico da obstrução intestinal congênita

O objetivo da operação é restaurar a permeabilidade do tubo intestinal, garantindo assim a possibilidade de alimentação da criança. O escopo da operação depende da causa da obstrução intestinal:

• colocação de estoma intestinal,
• ressecção de uma secção do intestino com a criação de uma anastomose ou estoma,
• Anastomose em T,
• alisando a torção,
• anastomose de bypass,
• Abertura do lúmen intestinal e evacuação do tampão meconial. Cuidados intensivos no pós-operatório.

Em intervenções minimamente invasivas em recém-nascidos a termo sem doenças concomitantes, a extubação pode ser realizada imediatamente após a cirurgia. Na maioria das crianças com obstrução intestinal, a ventilação mecânica prolongada é indicada por 1 a 5 dias após a cirurgia. Durante esse período, o alívio da dor é obtido por infusão intravenosa de analgésicos opioides [fentanil na dose de 3 a 7 mcg/(kg x h), trimeperidina na dose de 0,1 a 0 mg/(kg x h)] em combinação com metamizol sódico na dose de 10 mg/kg ou paracetamol na dose de 10 mg/kg. Se um cateter peridural for instalado, é possível usar infusão contínua de anestésicos locais no espaço peridural.

A terapia antibacteriana inclui necessariamente medicamentos com atividade contra bactérias anaeróbicas. Ao mesmo tempo, é necessário monitorar o estado microecológico, realizado pelo menos duas vezes por semana. Quando o peristaltismo se manifesta, é realizada a descontaminação oral do intestino.

12-24 horas após a cirurgia, são prescritos medicamentos que estimulam o peristaltismo intestinal: metilsulfato de neostigmina na dose de 0,02 mg/kg

Todas as crianças após cirurgia de obstrução intestinal congênita recebem nutrição parenteral precocemente (12 a 24 horas após a cirurgia).

A nutrição enteral completa só será possível após 7 a 20 dias e, em alguns casos, a necessidade de nutrição parenteral persistirá por muitos meses (síndrome do intestino curto). A nutrição enteral torna-se possível quando ocorre a passagem pelo trato gastrointestinal. Após a cirurgia para obstrução duodenal, a alimentação é realizada com misturas espessas (Frisovom, Nutrilon antirrefluxo, Enfamil AR), que promovem a rápida restauração da motilidade do estômago e do duodeno.

Em caso de ressecções do intestino grosso ou estomias intestinais altas (síndrome do intestino curto), a alimentação é realizada com misturas elementares (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti MCT, Humana LP+MCT) em combinação com preparações enzimáticas (pancreatina).

Se após a operação todas as seções do intestino forem preservadas (colostomia, ressecção de uma pequena parte do intestino), a amamentação pode ser iniciada imediatamente.

Em todos os casos, são prescritos preparados biológicos (lactobacilos acidófilos, bifidobactérias bifidum, premadofilus).

Previsão

A taxa de sobrevivência após a cirurgia é de 42 a 95%. Algumas crianças necessitam de tratamento cirúrgico repetido (estágio 2). Se todas as seções do trato gastrointestinal forem preservadas após a cirurgia para obstrução intestinal congênita, o prognóstico é favorável. Os problemas que surgem estão associados a distúrbios nutricionais (desnutrição, alergia) e disbacteriose. Com ressecções intestinais significativas, desenvolve-se a síndrome do "intestino curto", que causa problemas nutricionais significativos e desnutrição grave. Múltiplas hospitalizações de longo prazo são necessárias para nutrição parenteral e, às vezes, cirurgias repetidas. Na fibrose cística, o prognóstico é desfavorável.

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