Organização da deteção de doentes com tuberculose

A identificação de pacientes com tuberculose é uma atividade sistemática, especificamente organizada e respaldada por documentos normativos das instituições de saúde, que visa identificar indivíduos com suspeita de tuberculose e seu posterior exame para confirmação ou exclusão desse diagnóstico.

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Identificação dos pacientes no momento do tratamento

Uma das áreas prioritárias no sistema de medidas antituberculose nas condições modernas é a detecção de tuberculose em instituições de saúde de diversos perfis entre pessoas que buscam atendimento médico. A detecção de pacientes com tuberculose entre aqueles que buscam atendimento médico em instituições da rede médica geral é realizada por funcionários dessas instituições.

Os seguintes pacientes estão sujeitos a exame:

• com sintomas de doença broncopulmonar inflamatória (sintomas respiratórios):
  • a presença de tosse prolongada (mais de 2-3 semanas) com saída de escarro:
  • hemoptise e hemorragia pulmonar;
  • dor no peito associada à respiração;
• com sintomas de intoxicação persistindo por mais de 2-3 semanas:
  • aumento da temperatura corporal;
  • fraqueza;
  • aumento da sudorese, especialmente à noite;
  • perda de peso.

Em uma unidade de saúde de qualquer perfil, todos os indivíduos com sintomas de doença respiratória são submetidos a:

• exame clínico: estudar queixas, anamnese, realizar exame físico;
• testes laboratoriais: o escarro (se disponível) é examinado três vezes ao microscópio para micobactérias álcool-ácido resistentes usando coloração de Ziehl-Neelsen;
• Exame radiográfico dos órgãos torácicos em volume acessível à instituição (a melhor opção é o uso de fluorografia digital). A maioria dos pacientes com formas infecciosas de tuberculose apresenta sintomas da doença. Portanto, o exame microscópico do escarro em pessoas que procuram atendimento médico com suspeita de tuberculose é a maneira mais rápida de identificar pacientes com risco epidemiológico. A primeira e a segunda amostras de escarro são coletadas na presença de um profissional de saúde no dia da consulta do paciente (com intervalo de 1,5 a 2 horas). Em seguida, ele recebe um recipiente para coleta do escarro matinal antes da segunda consulta médica.

Se o paciente mora longe do centro médico ou está em más condições, ele é hospitalizado por 2 a 3 dias para exame.

Em assentamentos remotos, é necessário treinar paramédicos e outros profissionais de saúde na técnica de coleta e preservação de escarro. Em hospitais terapêuticos, pulmonares e outros de instituições de saúde de qualquer perfil, onde são internados pacientes com doenças inflamatórias agudas e crônicas do sistema respiratório, a microscopia de esfregaços de escarro corados de acordo com Ziehl-Neelsen é um componente obrigatório do exame. O escarro coletado deve ser entregue ao laboratório o mais rápido possível. Caso isso não seja possível, o material é armazenado em geladeira a uma temperatura ambiente de 4 a 10 °C. Se o laboratório estiver localizado longe da instituição de saúde, a entrega do material para pesquisa é realizada 1 ou 2 vezes por semana.

Na ausência de micobactérias álcool-ácido resistentes nos três esfregaços de escarro examinados, mas na presença de sinais clínicos e radiográficos de inflamação pulmonar, a terapia de teste pode ser realizada por até 2 semanas com antibióticos de amplo espectro. Nesse caso, medicamentos com atividade antituberculosa (estreptomicina, canamicina, amicacina, capreomicina, rifampicina, rifabutina, fluoroquinolonas, etc.) não devem ser utilizados. Se a terapia antibacteriana for ineficaz, o paciente deve ser encaminhado para uma instituição antituberculosa.

Se o equipamento necessário estiver disponível em instituições de saúde de qualquer perfil, principalmente em hospitais terapêuticos e de pneumologia, métodos instrumentais de pesquisa devem ser utilizados para a confirmação morfológica, citológica e microbiológica do diagnóstico de tuberculose. Os estudos invasivos são realizados em ambiente hospitalar ou, se possível, em hospital-dia, hospital-dia ou outras condições que substituam o hospital.

O escopo do exame de um paciente com suspeita de tuberculose é determinado pela necessidade de obter confirmação confiável ou exclusão do diagnóstico de tuberculose. Caso seja impossível realizar os exames necessários em uma determinada instituição, o paciente deve ser encaminhado para uma instituição de saúde onde haja essa possibilidade.

Nos postos de obstetrícia, ambulatórios, hospitais distritais e policlínicas, devem ser coletadas e analisadas queixas e anamneses, realizada baciloscopia de escarro com coloração de Ziehl-Neelsen três vezes para detectar micobactérias álcool-ácido resistentes, realizados exames gerais de sangue e urina e, para crianças e adolescentes, deve ser realizado o teste tuberculínico de Mantoux.

No nível de um hospital municipal, esses estudos devem ser complementados por um exame radiográfico (fluorográfico) do paciente e pelas consultas necessárias com especialistas em patologia extrapulmonar, se indicado (neurologista, urologista, cirurgião ortopédico, ginecologista, oftalmologista, etc.).

Em instituições regionais, territoriais, republicanas e federais, o exame pode ser complementado por métodos de diagnóstico por radiação de alta tecnologia (tomografia computadorizada, ressonância magnética, tomografia por emissão de pósitrons), exames endoscópicos, métodos imunológicos e exames especiais por especialistas em patologia extrapulmonar, além de exames citológicos e histológicos de biópsias. Em grandes hospitais e clínicas com perfil terapêutico, pneumológico e cirúrgico, métodos genético-moleculares para detecção de Mycobacterium tuberculosis e métodos invasivos de diagnóstico cirúrgico de alta tecnologia também podem ser utilizados, conforme as indicações.

Caso os resultados dos exames em instituições de saúde de qualquer perfil sejam positivos ou questionáveis, o paciente é encaminhado para uma instituição antituberculose para confirmar ou descartar o diagnóstico de tuberculose e cadastrar o paciente.

Para avaliar o nível de organização da detecção oportuna de pacientes com tuberculose, são utilizados os seguintes indicadores e critérios:

• cobertura da população com exames de rastreio (deve ser de 60-70% da população residente num determinado território);
• a proporção de pacientes com tuberculose ativa identificados durante exames de triagem entre todos os registrados pela primeira vez (70-75%);
• a proporção de pacientes ativamente identificados por microscopia de esfregaço de escarro entre todos os pacientes recém-identificados com tuberculose respiratória - detecção precoce (não mais que 10%);
• a proporção de pacientes com tuberculose fibrocavernosa entre os pacientes recém-diagnosticados (não mais que 1-1,5%);
• a proporção de pacientes que morreram de tuberculose no primeiro ano de observação, entre todos aqueles que morreram de tuberculose;
• a proporção de pacientes com diagnóstico póstumo entre todos os que morreram de tuberculose (5%) e entre todos os registrados pela primeira vez (1%).

Detecção ativa de pacientes com tuberculose

Na Rússia, a detecção ativa da tuberculose é geralmente entendida como a detecção de pacientes durante exames realizados independentemente da presença ou ausência de sinais de tuberculose. A detecção ativa da tuberculose é realizada durante exames de triagem em massa (tradicionalmente chamados de "preventivos"), durante o exame de grupos de risco ou durante o exame de indivíduos que procuraram atendimento médico para qualquer doença e apresentam queixas não relacionadas ao processo da tuberculose.

Os chefes das instituições médicas são responsáveis pelo trabalho de detecção ativa e oportuna de pacientes com tuberculose. O controle da detecção de pacientes com tuberculose é realizado pelos chefes das autoridades municipais de saúde e pelo Rospotrebnadzor. A assistência organizacional e metodológica é prestada por funcionários das instituições de combate à tuberculose.

Durante muitos anos, a base para a detecção ativa da tuberculose respiratória em adultos na Rússia foi o método de exame fluorográfico, realizado em toda a população a cada 1-2 anos. Os exames fluorográficos em massa abrangeram a maioria da população e permitiram a identificação de pacientes com tuberculose respiratória em estágios relativamente iniciais da doença, principalmente com processos limitados, manifestações clínicas pouco pronunciadas ou com sua completa ausência.

O sistema de detecção ativa de pacientes com tuberculose está atualmente passando por um período de modernização e transição para novas tecnologias organizacionais e métodos de pesquisa.

Nas condições modernas, a prioridade é reconhecida como a detecção ativa da tuberculose entre os grupos populacionais onde a tuberculose é mais frequentemente detectada – os chamados grupos de alto risco para tuberculose. Nesse caso, todos os métodos disponíveis para a detecção da tuberculose podem ser utilizados.

Três métodos de pesquisa são usados para identificar ativamente pacientes com tuberculose:

• radiação (principalmente método fluorográfico, preferencialmente utilizando equipamento de raio-X digital). Este método é utilizado para detectar tuberculose em adultos e adolescentes;
• Exame microbiológico de escarro e urina em indivíduos com sintomas de doenças respiratórias e renais. Utilizado para examinar adultos, adolescentes e, menos frequentemente, crianças;
• diagnóstico tuberculínico. Usado como método de triagem para examinar crianças e, em certa medida, adolescentes.

O principal método de detecção da tuberculose é o exame fluorográfico. Durante os exames fluorográficos de triagem, as formas pulmonares da tuberculose são detectadas em estágios iniciais, quando os sintomas da doença (subjetivos e objetivos) estão ausentes ou são pouco expressos. O método microbiológico do exame de escarro é um método adicional muito importante para a detecção de pacientes com formas infecciosas de tuberculose.

Os seguintes grupos populacionais são submetidos a exames duas vezes por ano:

• pessoal militar servindo por conscrição;
• funcionários de maternidades (departamentos);
• pessoas em contato próximo, seja doméstico ou profissional, com fontes de infecção por tuberculose;
• pessoas removidas do registro de dispensários em instituições especializadas de tratamento e prevenção da tuberculose devido à recuperação - durante os primeiros 3 anos após a remoção do registro;
• pessoas que tiveram tuberculose e apresentam alterações residuais nos pulmões - durante os primeiros 3 anos a partir do momento em que a doença foi detectada;
• infectado pelo HIV;
• pacientes cadastrados em instituições de tratamento de drogas e psiquiátricas;
• pessoas libertadas de centros de detenção preventiva e instituições correcionais - durante os primeiros 2 anos após a libertação;
• réus detidos em centros de detenção preventiva e condenados detidos em instituições correcionais.

Os seguintes grupos populacionais estão sujeitos a exame uma vez por ano:

• pacientes com doenças crônicas inespecíficas do aparelho respiratório, trato gastrointestinal, aparelho geniturinário;
• pacientes com diabetes:
• pessoas recebendo corticosteroides, radiação e terapia citostática;
• pessoas pertencentes a grupos sociais com alto risco de desenvolver tuberculose:
  • morador de rua;
  • migrantes, refugiados, migrantes forçados;
  • residentes em instituições de serviço social fixas e instituições de assistência social para pessoas sem residência e ocupação fixas;
• pessoas trabalhando:
  • em instituições de assistência social para crianças e adolescentes;
  • em instituições médicas e preventivas, balneários, educacionais, de saúde e esportivas para crianças e adolescentes.

Estão sujeitos a exames médicos extraordinários para detecção da tuberculose:

• pessoas que vivem junto com gestantes e recém-nascidos;
• cidadãos convocados para o serviço militar ou que ingressam no serviço militar mediante contrato;
• pessoas que foram diagnosticadas com infecção pelo HIV pela primeira vez.

Ao analisar a cobertura da população com exames e a proporção de novos pacientes diagnosticados com tuberculose ativa, é necessário comparar esses indicadores com o nível de incidência de tuberculose na população.

A redução da cobertura da população com exames de rastreio e a queda da qualidade desses exames criaram a ilusão de bem-estar, o que não permitiu o desenvolvimento atempado de medidas adequadas para melhorar a detecção de doentes de tuberculose.

Em 2005, 51.594 pacientes com tuberculose ativa foram identificados durante exames de triagem.

Assim, sem o uso do método fluorográfico, cerca de metade dos pacientes recém-diagnosticados com tuberculose (49,5%) permaneceriam desconhecidos, e o tratamento e as medidas preventivas para eles e para aqueles ao seu redor não teriam sido realizados. A análise dos resultados dos métodos de pesquisa bacteriológica para a detecção ativa de pacientes com tuberculose indica seu uso insuficiente e a necessidade de aprimorar o trabalho nessa área.

A eficácia dos exames fluorográficos depende:

• registro completo de pessoas sujeitas a exame e planejamento de seu exame;
• organização de exames em salas de fluorografia;
• organizar exames de indivíduos com alterações identificadas.

O planejamento, a organização e a elaboração de relatórios de exames são realizados pelos responsáveis pelas instituições médicas e preventivas com base nos dados do cadastro individual da população, de acordo com o princípio territorial ou territorial-produtivo. Os exames são realizados em salas de fluorografia de policlínicas, hospitais e dispensários antituberculose, no local de residência, no local de trabalho e na procura de atendimento médico. É muito importante levar em consideração todos os dados em escala territorial para o processamento estatístico e médico, o que é possível com a presença de um sistema de informação unificado. O sistema deve estar disponível para as instituições médicas para exames repetidos de pacientes. A implementação de tal sistema permitirá:

• reduzir a exposição dos pacientes à radiação;
• eliminar a duplicação de exames;
• aproveitar a oportunidade de estudo retrospectivo de exames radiológicos de anos anteriores, reduzir o tempo de diagnóstico e, como resultado, iniciar a terapia adequada em um estágio mais precoce;
• identificar o processo da tuberculose nos estágios iniciais de desenvolvimento, o que aumentará a eficácia do tratamento e levará à redução da mortalidade;
• criar um banco de dados para análise científica de tendências no desenvolvimento do processo da tuberculose e troca de informações.

Além da tuberculose, os exames fluorográficos de triagem revelam alterações pós-tuberculosas, câncer de pulmão, lesões pulmonares metastáticas, tumores benignos, sarcoidose, pneumoconiose, enfisema pulmonar, pneumofibrose, camadas pleurais, aderências, calcificações, patologia mediastinal, patologia cardíaca, escoliose espinhal, variantes do desenvolvimento e alterações patológicas nas costelas, etc.

O rápido desenvolvimento das tecnologias digitais em diagnósticos por raios X nos últimos 10 anos possibilitou a redução significativa da dose de radiação do paciente e o aproveitamento de todas as vantagens do processamento computadorizado de imagens. A introdução ativa de equipamentos de raios X digitais na prática médica mudou radicalmente a perspectiva em relação aos exames fluorográficos e aumentou a capacidade diagnóstica do método para detectar tuberculose e outras doenças pulmonares. É gratificante observar que a indústria nacional já fornece ao país fluorógrafos digitais de boa qualidade. Ao mesmo tempo, seu custo é de 4 a 5 vezes menor do que o de análogos estrangeiros.

Uma nova etapa na melhoria das tecnologias digitais em diagnósticos de raios X é considerada a criação de dispositivos digitais de baixa dosagem da próxima geração com alta resolução (de 2,3 pares de linhas por 1 mm e mais), permitindo não apenas detectar alterações nos pulmões, mas também diagnosticar a tuberculose nos estágios iniciais.

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Detecção de tuberculose em crianças e adolescentes

Uma característica da tuberculose em crianças é o envolvimento de todo o sistema linfático no processo patológico, principalmente os linfonodos intratorácicos, e a lenta involução de alterações específicas neles. A localização do patógeno no sistema linfático é uma das razões que limitam a possibilidade de confirmação bacteriológica do diagnóstico (pelo menos 90% das crianças e 50% dos adolescentes com tuberculose pulmonar e linfonodos intratorácicos recém-diagnosticados não são excretores de bactérias). Nesses casos, o diagnóstico de tuberculose baseia-se na combinação de dados de anamnese, resultados do diagnóstico tuberculínico, dados clínicos e radiológicos e resultados de exames laboratoriais.

A escolha da metodologia de pesquisa é determinada pelas características biológicas etárias do contingente de crianças e adolescentes e, consequentemente, pelas características do curso da infecção tuberculosa na criança. As tarefas dos médicos generalistas e da rede preventiva no local, em instituições infantis (creche, jardim de infância, escola), clínicos gerais e médicos de família incluem diagnóstico em massa de tuberculina, vacinação antituberculosa de recém-nascidos não vacinados na maternidade e revacinação com BCG.

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Detecção de tuberculose na procura de atendimento médico

Ao procurar ajuda médica, a tuberculose é detectada em 40 a 60% das crianças mais velhas e adolescentes, e na grande maioria das crianças no primeiro ano de vida. Via de regra, as formas mais comuns e graves são detectadas. Quase todas as crianças pequenas com tuberculose são inicialmente internadas em serviços gerais de saúde mental com diagnósticos como pneumonia, infecção viral respiratória aguda e meningite. Se não houver evolução positiva durante o tratamento, suspeita-se de tuberculose, sendo então a criança hospitalizada em serviços especializados em tuberculose infantil.

Adolescentes (alunos de instituições de ensino secundário especializado, empregados, não organizados) devem ser examinados pelo método de raios X (fluorográfico) nos seguintes casos:

• em qualquer consulta médica, caso não tenha sido realizada fluorografia no ano corrente;
• ao consultar um médico com sintomas que permitem suspeitar de tuberculose (doenças pulmonares prolongadas (mais de 14 dias), pleurisia exsudativa, linfadenite subaguda e crônica, eritema nodoso, doenças crônicas dos olhos, trato urinário, etc.);
• antes de prescrever tratamento fisioterapêutico;
• antes de prescrever terapia com corticosteróides;
• Adolescentes frequentemente e com doenças crônicas são examinados durante períodos de exacerbação, independentemente do momento da fluorografia anterior.

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Detecção de tuberculose durante exames preventivos

O diagnóstico em massa da tuberculina é realizado pela reação de Mantoux com 2 unidades de tuberculina (UT) para crianças e adolescentes vacinados contra a tuberculose. O teste é realizado anualmente, a partir de um ano de idade. Para crianças e adolescentes não vacinados contra a tuberculose, o teste é realizado a cada 6 meses, a partir dos 6 meses de idade até a vacinação.

A fluorografia é realizada em adolescentes no local de trabalho ou estudo. Para aqueles que trabalham em pequenas empresas e empresas não organizadas, em policlínicas e centros de tratamento de doenças transmissíveis.

A fluorografia é realizada anualmente em adolescentes de 15 a 17 anos e, posteriormente, de acordo com o programa de exames da população adulta, pelo menos uma vez a cada 2 anos. A fluorografia é realizada em adolescentes que chegaram a instituições de ensino de outras regiões da Rússia e dos países da CEI, caso não tenha sido realizada ou tenham se passado mais de 6 meses desde sua realização.

Antes do nascimento da criança, nos primeiros 6 meses de gestação, é realizada a fluorografia em todas as pessoas que irão morar com a criança no mesmo apartamento.

Estudos bacteriológicos para o diagnóstico de tuberculose são realizados se a criança apresentar:

• doenças respiratórias crônicas (exame de escarro);
• doenças crônicas do sistema urinário (a urina é examinada);
• meningite (o líquido cefalorraquidiano é examinado para Mycobacterium tuberculosis e filme de fibrina).

Detecção durante exame por contato. Ao detectar qualquer caso de tuberculose ativa (pessoa doente, animal doente), as crianças e adolescentes que estiveram em contato com eles devem ser encaminhados para consulta com um tisiatra e observados no dispensário antituberculose da Instituição Estadual IV. Possíveis contatos:

• domicílio (família, parentesco);
• morando em um apartamento;
• vivendo no mesmo patamar;
• permanecer no território de uma instituição de tuberculose;
• vivendo em famílias de criadores de gado que mantêm animais de fazenda doentes com tuberculose ou que trabalham em fazendas com alto risco de tuberculose.

Um pediatra em uma rede geral de tratamento ambulatorial deve ser capaz de identificar crianças com risco de desenvolver tuberculose, realizar as medidas necessárias de diagnóstico, tratamento e profilaxia para crianças nesses grupos e aplicar correta e sistematicamente métodos para identificar a infecção por tuberculose e prevenir o desenvolvimento da doença na infância.

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Detecção de tuberculose em unidades de atendimento médico geral

Nas instituições da rede médica geral, é realizado o diagnóstico diferencial primário da tuberculose com doenças de etiologia não tuberculosa. Para isso:

• coletar histórico de sensibilidade à tuberculina de anos anteriores e informações sobre imunização com a vacina BCG;
• realizar diagnósticos individuais de tuberculina.
• crianças e adolescentes são atendidos por um tisiatra;
• Por recomendação de um tisiatra, são realizados diagnósticos clínicos de tuberculina, exames de raios X, etc.

Detecção de tuberculose em dispensários de tuberculose

Uma das atribuições do PTD é organizar o exame clínico primário de crianças e adolescentes pertencentes aos grupos de risco para o desenvolvimento de tuberculose (GDU 0, IV e VI). Os exames diagnósticos mínimos obrigatórios realizados nas condições do PTD incluem:

• familiarização com a anamnese e o exame físico de crianças e adolescentes com risco para desenvolver a doença;
• diagnóstico individual de tuberculina;
• diagnósticos laboratoriais (exames de sangue e urina);
• diagnóstico bacteriológico: microscopia de fluorescência e cultura de urina, escarro ou swab de garganta para Mycobacterium tuberculosis (três vezes);
• Exame radiográfico e/ou tomográfico.

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Observação ambulatorial

Uma das áreas de atuação mais importantes das instituições antituberculose é a observação de pacientes em dispensários. As formas e os métodos de trabalho em dispensários mudaram ao longo dos muitos anos de existência das instituições antituberculose. O princípio do monitoramento de longo prazo (2 a 4 anos) da estabilidade da cura após a conclusão de uma terapia complexa foi a base de todos os grupos de dispensários existentes (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995).

Devido à diminuição da eficácia do tratamento da tuberculose e ao aumento do número de excretores de bactérias (que triplicou nos últimos 15 anos), os princípios de observação em dispensários de contingentes de instituições antituberculose foram modificados. A base legal e regulamentar para o novo sistema de observação em dispensários e registro de contingentes de instituições antituberculose foi a Lei Federal "Sobre a Prevenção da Propagação da Tuberculose na Federação Russa", a Resolução do Governo da Federação Russa sobre a implementação desta lei nº 892, de 25 de dezembro de 2001, e a Portaria do Ministério da Saúde da Rússia nº 109, de 2 de março de 2003. Com base nelas, os princípios de observação em dispensários de contingentes de instituições antituberculose foram revisados, o número de contingentes registrados foi reduzido em quase 1 milhão e a atenção dos tisiologistas foi focada nos pacientes que necessitam de tratamento. Os seguintes princípios constituem a base do novo agrupamento de dispensários:

• validade da determinação da atividade do processo tuberculoso e da realização de diagnósticos diferenciais;
• a validade e a tempestividade da decisão sobre a cura clínica da tuberculose;
• confirmação da durabilidade da cura ao observar pacientes em grupos controle;
• realizando cursos de tratamento anti-recidiva conforme indicado.

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Grupos de observação e registro ambulatorial para adultos

Existem vários grupos de observação de dispensários (GDN) e registro (GDU) de contingentes adultos de instituições antituberculose.

Grupo de observação do dispensário 0 (GDN 0)

Este grupo inclui pessoas que necessitam de diagnóstico da atividade do processo da tuberculose (GDN 0A) e diagnóstico diferencial (GDN OB). A doença é diagnosticada tanto em pacientes que se candidataram a uma instituição antituberculosa pela primeira vez quanto naqueles que já foram registrados. A duração do período de diagnóstico e do período de observação em GDN 0 deve ser de 2 a 3 semanas e, no máximo, de 3 meses em caso de terapia de teste.

Após o término do período de diagnóstico, caso seja identificada uma forma ativa de tuberculose, o paciente é transferido para o GDN I. Caso seja detectada uma doença não tuberculosa ou tuberculose inativa, o paciente é removido do registro e encaminhado para uma policlínica com as devidas recomendações. Pessoas registradas no GDN III e IV que precisam determinar a atividade de alterações existentes não são transferidas para o GDN 0. Essas questões são resolvidas durante o exame e a observação desses pacientes no mesmo grupo de registro.

Grupo de observação de dispensário I (GDN I)

No GDN I, os pacientes com formas ativas de tuberculose são incluídos: no subgrupo IA - com doença recém-diagnosticada, no IB - com recidiva da tuberculose. Ambos os subgrupos são subdivididos em dois, dependendo da presença de excreção bacteriana no paciente: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) e IB (MBT-). Além disso, neste grupo, o subgrupo IB é diferenciado para pacientes que interromperam o tratamento espontaneamente ou não foram examinados em tempo hábil ao final do tratamento (ou seja, o resultado do tratamento permaneceu desconhecido). O grupo para registro de pacientes com tuberculose dos órgãos respiratórios é designado como IA TOD, o grupo para registro de pacientes com tuberculose com localizações extrapulmonares - IA TVL.

A questão do registro de pacientes com tuberculose recém-diagnosticados e sua remoção do registro é decidida pelo Comitê Central de Vigilância Sanitária ou pela Comissão de Peritos Clínicos, com base na apresentação de um tisiatra ou do especialista relevante da instituição antituberculose (departamento de tuberculose). A duração da observação no GDN I é determinada pelo tempo de desaparecimento dos sinais de tuberculose ativa dos órgãos respiratórios, mas não deve exceder 24 meses a partir da data do registro. Após o desaparecimento dos sinais de tuberculose ativa, o tratamento é considerado completo e eficaz, e o paciente, clinicamente curado, é transferido para o GDN III para posterior monitoramento da estabilidade da cura e da justificativa para sua transferência para o grupo III.

Grupo de observação de dispensário II (GDN II TOD, GDN II TVL)

No GDN II, são observados pacientes com formas ativas de tuberculose com curso crônico da doença, principalmente com excreção bacteriana e alterações destrutivas. O grupo inclui dois subgrupos. No subgrupo IIA, são observados pacientes que necessitam de tratamento intensivo, com o qual é possível alcançar a cura clínica e transferir o paciente para o GDN III. O subgrupo BP inclui pacientes com processo avançado, que requerem fortalecimento geral, tratamento sintomático e terapia antituberculosa periódica (se indicada). Os períodos de observação no GDN II não são limitados.

O curso crônico das formas ativas da tuberculose é um curso da doença em ondas (diminuição, exacerbação) de longo prazo (mais de 2 anos), no qual persistem os sinais clínicos, radiológicos e bacteriológicos da atividade do processo tuberculoso. O curso crônico das formas ativas da tuberculose ocorre devido à detecção tardia da doença, tratamento inadequado e não sistemático, características do estado imunológico do corpo ou à presença de doenças concomitantes que complicam o curso da tuberculose.

Não é permitida a transferência de pacientes que concluíram o tratamento sem alterações destrutivas e excreção bacteriana do GDN I para o GDN II, a fim de confirmar a estabilidade da cura. Esta é a diferença fundamental entre o GDN II do novo sistema de monitoramento e o anterior.

Grupo de registro de dispensário III (GDU III TOD. GDU III TVL)

Na UDG III (controle), são considerados indivíduos curados da tuberculose, com alterações residuais maiores e menores ou sem elas. A UDG III é um grupo com alto risco de recidiva da tuberculose. Neste grupo, a estabilidade da cura clínica e a validade deste diagnóstico são monitoradas após a conclusão da observação nas UDG I e II.

O período de observação depende da magnitude das alterações residuais e dos fatores agravantes, incluindo doenças concomitantes. O período de observação para indivíduos com grandes alterações residuais na presença de fatores agravantes é de 3 anos, para indivíduos com pequenas alterações residuais sem fatores agravantes - 2 anos, e sem alterações residuais - 1 ano.

Nos últimos anos, observou-se um aumento na reativação da tuberculose em pacientes da UDG III. O aumento no número de recidivas ocorre, por um lado, devido a uma avaliação incorreta da atividade do processo (cura) na transferência para a UDG III e, por outro, devido à reativação efetiva da doença. Nesse sentido, recomenda-se aumentar o período de observação na UDG III para 5 anos.

Grupo de registro de dispensário IV (DRG IV)

O GDU IV inclui pessoas em contato com pacientes com tuberculose. O grupo é dividido em 2 subgrupos. O subgrupo IVA inclui pessoas em contato domiciliar (família, parentes, apartamento) com um paciente com tuberculose ativa com excreção bacteriana estabelecida e não estabelecida. O período de observação neste grupo é limitado a um ano após o término do tratamento efetivo do paciente com tuberculose, a permanência no foco ou após o óbito do paciente por tuberculose. Essas pessoas são submetidas a dois ciclos de quimioprofilaxia com duração de 3 meses durante o primeiro ano após a detecção da fonte de infecção. Um exame completo das pessoas em contato com um paciente com tuberculose é realizado 2 vezes por ano.

O subgrupo IVB inclui pessoas que têm contato profissional e industrial com pessoas e animais doentes com tuberculose, bem como todas as pessoas que têm contato com excretores de bactérias em seu local de trabalho. A duração da permanência na Unidade de Cuidados de Saúde (UDI) do IVB é determinada pelo período de trabalho em condições de risco ocupacional e contato industrial, acrescido de 1 ano após o término do mesmo. Um exame de controle completo é realizado pelo menos uma vez por ano. Recomenda-se às pessoas incluídas nesta UDI que tomem medidas gerais de saúde (de preferência em um sanatório ou casa de repouso). A quimioprofilaxia da tuberculose é realizada conforme as indicações.

Grupos de observação e registro de crianças em dispensários

Este agrupamento é uniforme para crianças pequenas, crianças maiores e adolescentes. Os contingentes de crianças e adolescentes sujeitos a registro no dispensário são divididos em 5 grupos principais.

Grupo zero (0)

O grupo zero monitora crianças e adolescentes encaminhados para esclarecer a natureza da sensibilidade positiva à tuberculina e/ou realizar medidas de diagnóstico diferencial para confirmar ou excluir tuberculose de qualquer localização.

Primeiro grupo (I)

O Grupo I inclui pacientes com formas ativas de tuberculose de qualquer localização. O grupo é dividido em 2 subgrupos:

• subgrupo IA. Inclui pacientes com tuberculose disseminada e complicada;
• subgrupo IB, incluindo pacientes com formas menores e não complicadas de tuberculose.

Segundo grupo (II)

O Grupo II inclui pacientes com formas ativas de tuberculose de qualquer localização e curso crônico da doença. Os pacientes podem ser observados neste grupo com a continuação do tratamento (incluindo individual) e por mais de 24 meses.

Terceiro grupo (III)

O Grupo III inclui crianças e adolescentes em risco de recidiva da tuberculose de qualquer localização. Inclui 2 subgrupos:

• subgrupo IIIA. Inclui pacientes recém-diagnosticados com alterações residuais pós-tuberculose;
• subgrupo IIIB, que inclui pessoas transferidas dos grupos I e II, bem como o subgrupo IIIA.

Quarto grupo (IV)

O quarto grupo inclui crianças e adolescentes que estão em contato com fontes de infecção por tuberculose. O grupo é dividido em 2 subgrupos:

• subgrupo IVA. Inclui indivíduos que mantêm contato familiar, familiar e residencial com portadores de bactérias, bem como em contato com portadores de bactérias em instituições para crianças e adolescentes; crianças e adolescentes que vivem no território de instituições para tuberculose:
• Subgrupo IVB. Inclui indivíduos que estiveram em contato com pacientes com tuberculose ativa sem excreção bacteriana; aqueles que vivem em famílias de criadores de gado que trabalham em fazendas com alto risco de tuberculose, bem como em famílias que mantêm animais de fazenda com tuberculose.

Quinto grupo (V)

O quinto grupo inclui crianças e adolescentes com complicações após a vacinação contra tuberculose. Distinguem-se três subgrupos:

• subgrupo VA, que inclui pacientes com lesões generalizadas e disseminadas;
• subgrupo VB, que inclui pacientes com lesões locais e limitadas;
• subgrupo VB. Inclui indivíduos com complicações locais inativas, tanto recém-identificadas quanto aqueles transferidos dos subgrupos VA e VB.

Sexto grupo (VI)

O sexto grupo inclui pessoas com risco aumentado de desenvolver tuberculose localizada. Ele abrange 3 subgrupos:

• subgrupo VIA, que inclui adolescentes e jovens no período inicial da infecção tuberculosa primária (reações tuberculínicas):
• subgrupo VIB. Inclui crianças e adolescentes previamente infectados com reação hiperérgica à tuberculina;
• subgrupo VIB, que inclui crianças e adolescentes com sensibilidade crescente à tuberculina.

Definições usadas na observação de dispensários e registro da atividade da tuberculose

Tuberculose de atividade duvidosa. Este termo refere-se a alterações tuberculosas nos pulmões e outros órgãos, cuja atividade não é clara.

Tuberculose ativa. A tuberculose ativa é um processo inflamatório específico causado pela Mycobacterium tuberculosis e determinado por sinais clínicos, laboratoriais e radiológicos. Pacientes com tuberculose ativa requerem tratamento, diagnóstico, medidas antiepidêmicas, de reabilitação e sociais.

A questão do registro e da remoção de pacientes com tuberculose recém-diagnosticados do registro é decidida pelo Centro de Controle e Prevenção de Tuberculose (CVC) com base na submissão de um tisiatra ou do especialista relevante da instituição antituberculose (departamento de tuberculose). A instituição antituberculose notifica o paciente sobre a colocação em observação em dispensário e o término da observação por escrito, com uma notificação completa. As datas das notificações são registradas em um diário especial.

A cura clínica é o desaparecimento de todos os sinais de tuberculose ativa como resultado do tratamento principal de um tratamento complexo. Critérios para a eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose:

• desaparecimento dos sinais clínicos e laboratoriais da inflamação tuberculosa;
• cessação persistente da excreção bacteriana, confirmada por estudos microscópicos e culturais;
• regressão das manifestações radiológicas residuais da tuberculose no contexto de terapia adequada nos últimos 2 meses.

A polirresistência do patógeno é a resistência do Mycobacterium tuberculosis a quaisquer dois ou mais medicamentos antituberculose, exceto pela resistência simultânea à isoniazida e à rifampicina.

A resistência múltipla do patógeno é a resistência do Mycobacterium tuberculosis à ação da isoniazida e da rifampicina, independentemente da presença ou ausência de resistência a quaisquer outros medicamentos antituberculose.

A monorresistência do patógeno é a resistência do Mycobacterium tuberculosis a um (qualquer) medicamento antituberculose.

Um foco epidêmico (foco de uma doença contagiosa) é o local da fonte de infecção e o território circundante, dentro do qual a propagação do agente infeccioso é possível. Pessoas em contato com a fonte de infecção são consideradas aquelas que estão em contato com o excretor de bactérias. Um foco epidêmico é considerado no local de residência real do paciente. Instituições de combate à tuberculose (departamentos, consultórios) também são consideradas focos de infecção por tuberculose. Com base nisso, os funcionários de instituições de combate à tuberculose são classificados como pessoas em contato com excretores de bactérias e são contabilizados na GDU IVB.

Excretores bacterianos são pacientes com uma forma ativa de tuberculose, nos quais o Mycobacterium tuberculosis é encontrado em fluidos biológicos e/ou material patológico excretado para o ambiente externo. Pacientes com formas extrapulmonares de tuberculose são classificados como excretores bacterianos se o Mycobacterium tuberculosis for encontrado em sua secreção da fístula, urina, sangue menstrual ou secreção de outros órgãos. Esses pacientes são considerados bacteriologicamente perigosos para terceiros. Pacientes que apresentam crescimento de Mycobacterium tuberculosis durante punção, biópsia ou cultura de material cirúrgico não são considerados excretores bacterianos.

Os pacientes são registrados como excretores de bactérias nos seguintes casos:

• se houver dados clínicos e radiológicos que indiquem a atividade do processo tuberculoso. Neste caso, o paciente é registrado mesmo que o Mycobacterium tuberculosis seja detectado uma vez:
• Em caso de detecção dupla de Mycobacterium tuberculosis por qualquer método de exame microbiológico, na ausência de sinais clínicos e radiológicos de um processo tuberculoso ativo. Nesse caso, a fonte de excreção bacteriana pode ser endobronquite, invasão de um linfonodo caseoso no lúmen do brônquio ou deterioração de uma pequena lesão difícil de determinar por método radiológico, etc.

A detecção única de Mycobacterium tuberculosis em pacientes do III Dispensário Estadual na ausência de sintomas clínicos e radiológicos que confirmem a reativação da tuberculose requer o uso de métodos aprofundados de exame clínico, radiológico, laboratorial e instrumental em ambiente hospitalar para estabelecer a fonte de excreção bacteriana e a presença ou ausência de recidiva da tuberculose.

Cada paciente com tuberculose deve ter seu escarro (lavado brônquico) e outras secreções patológicas examinados minuciosamente pelo menos três vezes por bacterioscopia e cultura antes do início do tratamento. Exames microbiológicos e radiológicos de controle são realizados dentro de um mês a partir do início do tratamento e repetidos a cada 2 a 3 meses até o final do período de observação na Clínica Odontológica Estadual I.

Cessação da excreção bacteriana (abacilação) - desaparecimento de micobactérias da tuberculose de fluidos biológicos liberados no ambiente externo e descarga patológica dos órgãos do paciente, confirmada por dois estudos consecutivos negativos (bacterioscópicos e culturais) com intervalos de 2 a 3 meses após a primeira análise negativa.

Em caso de tuberculose destrutiva em cavidades preenchidas ou higienizadas (inclusive após toracoplastia e cavernotomia), os pacientes são removidos dos registros epidemiológicos 1 ano após o desaparecimento da excreção bacteriana.

A questão do registro de pacientes como excretores de bactérias e sua remoção deste registro é decidida pelo VKK Central (KEK) mediante apresentação do médico assistente com o envio de uma notificação correspondente ao centro Rospotrebnadzor.

Alterações residuais pós-tuberculosas - focos calcificados densos e focos de tamanhos variados, alterações fibrocicatriciais e cirróticas (inclusive com cavidades residuais higienizadas), camadas pleurais, alterações pós-operatórias nos pulmões, pleura e outros órgãos e tecidos, desvios funcionais determinados após a cura clínica ter sido estabelecida.

Alterações residuais menores - focos únicos (até 3 cm), pequenos (até 1 cm), densos e calcificados, fibrose limitada (dentro de 2 segmentos). Alterações residuais maiores - todas as outras alterações residuais.

A tuberculose destrutiva é uma forma ativa do processo tuberculoso com a presença de deterioração tecidual, determinada por meio de métodos de exame de radiação. O principal método para identificar alterações destrutivas em órgãos e tecidos é considerado o exame de radiação (raio-X: radiografias de levantamento em projeções direta e lateral, vários tipos de tomografia, etc.). Além disso, na tuberculose dos órgãos geniturinários, o exame de ultrassom (US) é de grande importância. O fechamento (cicatrização) da cavidade de deterioração é o seu desaparecimento, confirmado por tomografia e outros métodos de diagnóstico de radiação.

Progressão é o aparecimento de novos sinais de um processo tuberculoso ativo após um período de melhora ou um aumento dos sinais existentes da doença, quando observados em GDN I e II, antes que o diagnóstico de cura clínica seja estabelecido. Em caso de exacerbação e progressão da tuberculose, os pacientes são observados nos mesmos grupos de registro do dispensário em que estavam (GDN I e II). A ocorrência de exacerbação ou progressão indica insucesso do tratamento e requer sua correção.

Recaída é o aparecimento de sinais de tuberculose ativa em indivíduos que já tiveram a doença e foram curados durante o acompanhamento na UDG III ou foram excluídos do registro devido à recuperação. Esses pacientes não são considerados pacientes recém-diagnosticados com tuberculose. A reativação da tuberculose que ocorre em indivíduos que se recuperaram espontaneamente e não estavam previamente registrados em instituições de atendimento a tuberculose é considerada um novo caso da doença.

O tratamento principal para pacientes com tuberculose é um complexo de medidas terapêuticas, incluindo fases intensivas e de suporte, visando a cura clínica do processo tuberculoso ativo. O principal método de tratamento é a terapia medicamentosa combinada com medicamentos antituberculose: administração simultânea de vários medicamentos antituberculose ao paciente, de acordo com esquemas padrão aprovados, e correção individual. Se houver indicação, métodos cirúrgicos de tratamento devem ser utilizados.

Fatores agravantes são aqueles que contribuem para a diminuição da resistência à infecção tuberculosa, o agravamento do processo tuberculoso e a desaceleração da recuperação. Os fatores agravantes incluem:

• fatores médicos: doenças não tuberculosas, condições patológicas, maus hábitos;
• fatores sociais: estresse, renda abaixo do nível de subsistência, más condições de moradia, aumento da carga de trabalho;
• fatores profissionais: contato constante com fontes de infecção tuberculosa.

Os fatores agravantes são levados em consideração na observação dos pacientes nos grupos de registro, na escolha da forma de organização do tratamento e na execução das medidas preventivas:

Formulação de diagnósticos. Ao registrar um paciente com tuberculose ativa (GDN I), o diagnóstico é formulado da seguinte forma: nomeia-se a doença (tuberculose), indica-se a forma clínica, a localização, a fase e a presença de excreção bacteriana. Por exemplo:

• tuberculose, infiltrativa, do lobo superior do pulmão direito (S1, S2) na fase de decadência e disseminação, MBT+;
• espondilite tuberculosa da coluna torácica com destruição dos corpos vertebrais TVIII-IX, MBT-;
• tuberculose do rim direito, cavernoso, MBT+.

Ao transferir um paciente para o GDN II (pacientes com tuberculose crônica), é indicada a forma clínica da tuberculose observada no momento da transferência. Por exemplo, se, no momento do registro, havia uma forma infiltrativa de tuberculose e, com evolução desfavorável da doença, a tuberculose fibrocavernosa pulmonar se desenvolveu (ou um grande tuberculoma com ou sem deterioração permanece), a forma fibrocavernosa da tuberculose pulmonar (ou tuberculoma) deve ser indicada no relatório médico de transferência.

Ao transferir um paciente para o grupo controle (GDU III), o diagnóstico é formulado da seguinte forma: “cura clínica de uma ou outra forma de tuberculose (é dado o diagnóstico mais grave durante o período da doença) com a presença de alterações residuais pós-tuberculose (maiores ou menores) na forma de (a natureza e a prevalência das alterações são indicadas)”. Por exemplo:

• cura clínica da tuberculose pulmonar disseminada com presença de grandes alterações residuais pós-tuberculosas na forma de numerosos pequenos focos densos e fibrose generalizada nos lobos superiores dos pulmões;
• cura clínica de tuberculoma pulmonar com presença de grandes alterações residuais na forma de quadro após ressecção econômica do lobo superior (S1, S2) do pulmão direito.

Para pacientes com formas extrapulmonares de tuberculose, os diagnósticos são formulados de acordo com o mesmo princípio. Por exemplo:

• cura clínica de coxite tuberculosa à direita com comprometimento parcial da função articular;
• cura clínica da tuberculose cavernosa do rim direito.

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