Osteotomia de correção

A osteotomia corretiva é indicada em casos de trauma, deformidades ósseas e fusão óssea inadequada. A operação envolve a dissecção do osso sob anestesia geral, com posterior fixação de suas partes com o auxílio de instrumentos especiais. O termo "osteotomia", do grego, significa "dissecção óssea". Convencionalmente, a osteotomia pode ser definida como um dano artificial e intencional ao osso para otimizar sua configuração e condição. Como consequência dessa intervenção, a deformidade desaparece e os fragmentos se fundem adequadamente, permitindo que o paciente retorne a uma vida normal em um futuro próximo.

Indicações para o procedimento

As osteotomias corretivas são realizadas em diversos ossos e articulações. Dependendo da situação específica, a intervenção pode ser realizada:

• Com a finalidade de reposicionar e garantir o posicionamento fisiologicamente correto do osso;
• Para corrigir a curvatura, para dar a configuração óssea necessária;
• Para corrigir o comprimento de um membro que tenha alterações congênitas ou pós-traumáticas.

A osteotomia corretiva envolve a dissecção direta do osso para posterior correção da posição e da forma, com posterior fixação dos fragmentos por meio de dispositivos especiais. Primeiramente, o osso é dissecado artificialmente (quebrado), sua posição é corrigida e, em seguida, suas partes são fixadas por meio de diversos dispositivos (dobradiças, placas, implantes, etc.). Como resultado dessas manipulações, os fragmentos são fundidos na posição correta. Após a reabilitação necessária, o paciente pode retornar à sua vida habitual.

As indicações para osteotomia corretiva podem incluir:

• Lesões com ou sem comprometimento da integridade óssea (fraturas completas ou parciais, luxações ou subluxações);
• Fusão incorreta após lesão traumática, autotratamento, intervenção inadequada, etc;
• Curvaturas e defeitos congênitos;
• Complicações de patologias crônicas (anquilose articular, raquitismo, artrose, etc.).

Dependendo da técnica utilizada, existem os seguintes tipos de osteotomias:

• A osteotomia corretiva fechada é realizada sem violar a integridade dos tecidos moles (o especialista realiza a correção óssea sem incisões);
• A osteotomia corretiva aberta envolve dissecção obrigatória do tecido mole para fornecer acesso direto ao osso afetado.

Dependendo das indicações, distinguem-se os seguintes tipos de intervenção:

• Osteotomia para correção da curvatura (osteotomia corretiva direta).
• Cirurgia para alongamento de membros (envolve a excisão do osso de um membro mais longo com posterior osteossíntese – conexão por dobradiça usando dispositivos de fixação especiais). Esse tipo de intervenção é frequentemente chamado de osteotomia articulada.

A direcionalidade da fratura artificial é diferenciada:

• Osteotomia derrotacional (transversal);
• Linear (ao longo do osso);
• Em forma de cunha (com uma trajetória complicada do tipo triângulo);
• Ziguezague;
• Escalonado (em forma de degraus de escada);
• Em forma de arco.

A osteotomia corretiva também é classificada de acordo com a área do corpo em que é realizada:

• A osteotomia femoral é indicada para pacientes com deformidade em valgo, fratura do colo do fêmur, luxação ou subluxação;
• Osteotomia mandibular (chamada osteotomia oblíqua de Rauer, etc.);
• Cirurgia de reconstrução de membros;
• Osteotomia para reposicionamento da tíbia, tibial, etc.

Preparação

A cirurgia de osteotomia corretiva é realizada rotineiramente. Na fase preparatória, o paciente deve ser submetido a um plano de exames adequado, que inclui:

• Um exame geral de sangue e urina para avaliar os sistemas circulatório e urinário;
• Níveis de glicose no sangue para descartar diabetes mellitus;
• Exames bioquímicos de sangue para detectar disfunções hepáticas e renais;
• Um coagulograma para determinar a qualidade da coagulação sanguínea;
• Fluoroscopia, eletrocardiografia;
• Radiografias para avaliar o grau de alterações musculoesqueléticas e determinar a extensão da intervenção cirúrgica;
• Tomografia computadorizada ou ressonância magnética, se indicado.

Além disso, muitas vezes são necessárias consultas com outros especialistas, como clínico geral, cirurgião, ortopedista, anestesista, cardiologista, etc.

Pacientes com sobrepeso são aconselhados a seguir uma dieta especial pelo menos algumas semanas antes da cirurgia. Imediatamente antes da osteotomia corretiva, deve-se abster-se de comer e beber por 10 a 12 horas antes da cirurgia. O paciente deve tomar banho pela manhã. Se houver alguma doença crônica que exija medicação regular, é necessário informar o médico com antecedência: pode ser necessário recusar o uso desses medicamentos durante a cirurgia e no pós-operatório.

Técnica osteotomia corretiva

A cirurgia é realizada sob anestesia, seguindo os seguintes passos:

• Administração de anestesia;
• Incisão de tecidos moles com sua dilatação com auxílio de fixadores;
• Dissecação do osso com cinzel ou osteótomo;
• Justaposição de fragmentos quebrados, remoção de alguns deles, substituição por enxerto (se indicado);
• Colagem dos fragmentos através de fixações adequadas;
• Fechamento de ferida.

A osteotomia corretiva da tíbia é realizada para restaurar o membro patologicamente alterado e redistribuir a carga sobre ele. Para isso, o segmento afetado da articulação é "descarregado" transportando o fulcro o mais próximo possível de sua localização anatômica. A osteotomia corretiva da tíbia é realizada em etapas:

1. Fratura artificial em forma de cunha de um osso usando um osteótomo.
2. Fixação de fragmentos através de fixadores especiais (parafusos, placas).

A osteotomia corretiva da articulação do joelho envolve a realização de uma fratura artificial da tíbia com a subsequente colocação de uma placa especial, que ajuda a mudar o eixo do membro e aliviar a pressão sobre a cartilagem afetada. Também cruza parcialmente a tíbia, corrige a curvatura, após o que a área é fixada na posição desejada. Não há necessidade de imobilização externa. A duração total da operação é de cerca de 50 a 60 minutos. O paciente permanece no hospital por 3 a 4 dias. [ 1 ], [ 2 ]

A osteotomia corretiva do pé é indicada em pacientes com deformidade em valgo do primeiro dedo, hálux valgo, associada a distúrbios biomecânicos crônicos e alterações na primeira articulação metatarsofalângica. A cirurgia envolve fazer uma incisão no primeiro osso metatarsiano e estabilizar sua posição. Um dos tipos comuns dessa cirurgia é a Scarf-osteotomia. Atualmente, a osteotomia corretiva do primeiro osso metatarsiano é realizada por via percutânea, com traumatização mínima dos tecidos, o que reduz a probabilidade de cicatrizes pós-operatórias e encurta o período de reabilitação. [ 3 ]

O antepé é operado da seguinte forma:

• Corte na superfície lateral do pé;
• Realizar uma osteotomia óssea e colocar a articulação do primeiro metatarso na posição correta;
• Retire a massa pineal;
• Fixe a primeira falange com parafusos ou raios;
• Restaurar a posição anatomicamente correta do aparelho ligamentotendinoso;
• Pontos.

A osteotomia corretiva da tíbia é realizada em diversas variantes: [ 4 ]

1. Osteotomia linear com introdução de enxerto ósseo.
2. Osteotomia em cunha com remoção da cunha óssea.
3. Osteotomia de ângulo.

Na região do quadril, nas curvaturas em valgo ou varo, nas contraturas patelofemorais e na paralisia do músculo reto femoral, a cirurgia corretiva é realizada principalmente na zona supramuscular.

A osteotomia femoral corretiva para curvatura em valgo e varo é realizada em duas variantes: [ 5 ]

1. Linear com enxerto ósseo.
2. Em forma de cunha com remoção da cunha óssea.

A cirurgia na diáfise do úmero é realizada para corrigir uma consolidação viciosa de uma fratura, mais comumente uma fratura supraescapular. [ 6 ], [ 7 ] A osteotomia corretiva do úmero pode ser realizada como:

• Osteotomia de ângulo para consolidação viciosa de uma fratura cirúrgica do colo do ombro;
• Osteotomia supraescapular em pacientes com curvatura varo do úmero.

Para alongar o membro, realiza-se uma osteotomia oblíqua com posterior aplicação de tração esquelética na extremidade distal. O comprimento necessário, geralmente entre 2 e 7 cm, é obtido pela dosagem do peso. Uma osteotomia segmentar, segundo Bogoraz, pode ser utilizada para equalizar e alongar o membro simultaneamente. Para o alongamento, utilizam-se dispositivos de compressão-distração, aplicados na área óssea após a osteotomia. Este método permite alongar o membro em até 20 cm, preservando as capacidades motoras das articulações adjacentes. A taxa de alongamento diário é de cerca de 1 mm.

A osteotomia corretiva do rádio é realizada por acesso palmar ou posterior. O acesso palmar é adequado para as consequências de fraturas em flexão usando placas de palma com estabilidade angular. [ 8 ], [ 9 ] Uma incisão de até 10 cm é feita ao longo do flexor radial da mão, que, uma vez exposto, é retraído em direção ao cotovelo. O periósteo é descolado da metáfise, levantado e separado. Na área de fusão incorreta, uma osteotomia e justaposição aberta dos fragmentos são realizadas. [ 10 ] O enxerto necessário é colocado no defeito formado, fixado com raios de Kirschner, ou a ulna é encurtada com osteossíntese com a placa LCP. A ferida é drenada e suturada camada por camada. [ 11 ]

O acesso dorsal é adequado para corrigir as consequências de fraturas extensoras. Uma dissecção linear é realizada na área da projeção do tubérculo de Lister com uma incisão na zona proximal do ligamento dorsal do punho. Os canais extensores do segundo, terceiro e quarto dedos são abertos, e os tendões extensores são retraídos para os lados. Na área de fusão incorreta, uma osteotomia e justaposição aberta dos fragmentos são realizadas. Um enxerto é colocado no defeito formado e a osteossíntese é realizada com placas LCP.

A osteotomia pélvica corretiva é usada para otimizar e restaurar a função de suporte - em particular, para criar uma zona de suporte para o segmento proximal do fêmur. Esta técnica é indicada em pacientes com luxação congênita do quadril, curvaturas em valgo ou varo, articulações falsas do colo do fêmur. A operação é realizada nos ossos pélvicos ou no fêmur. [ 12 ], [ 13 ]

Pacientes com anquilose do quadril são submetidos à intervenção de acordo com a curvatura detectada. A osteotomia intervertebral de McMurry é realizada em pacientes com pseudoartrose do colo do fêmur e coxartrose estágio I ou II. Durante a cirurgia, na pseudoartrose, a carga é transferida da fratura para a cabeça femoral, enquanto na coxartrose, sua imersão total no acetábulo é garantida.

Contra-indicações para o procedimento

A osteotomia corretiva nem sempre é utilizada. O paciente será recusado caso apresente as seguintes contraindicações:

• Distúrbios da formação óssea, incluindo distúrbios relacionados à idade (a osteotomia corretiva não é realizada em pessoas com mais de 60-65 anos de idade);
• Osteoporose;
• Excesso de sobrepeso, obesidade (a intervenção pode ser adiada até que o peso corporal esteja normalizado);
• Artrite reumatoide;
• Distúrbios circulatórios (irrigação sanguínea) na área da operação proposta;
• Dermatopatologia pustulosa, infecção de pele na área da cirurgia proposta;
• Qualquer trimestre da gravidez, período de amamentação até o bebê completar 1 ano e meio de idade;
• Vários estados de descompensação, patologias graves em geral;
• Distúrbios de coagulação;
• Patologias da reparação óssea e cartilaginosa.

Como você pode ver, algumas contraindicações são absolutas e outras são temporárias — ou seja, a osteotomia corretiva pode ser realizada após a eliminação delas. Somente o cirurgião responsável pela cirurgia decide se a cirurgia pode ser realizada.

Consequências após o procedimento

Antes de encaminhar um paciente para cirurgia, o médico deve necessariamente informá-lo sobre as possíveis complicações e efeitos adversos dessa intervenção, mesmo que o risco de seu desenvolvimento seja mínimo. Complicações teoricamente prováveis após o procedimento:

• Infecção na ferida, supuração;
• Fusão inadequada devido ao deslocamento de fragmentos ósseos;
• A formação de uma articulação falsa;
• Enfraquecimento ou perda da sensibilidade da pele;
• Rejeição de implante;
• Regeneração tecidual retardada, recuperação prolongada.

Entre as deficiências temporárias transitórias:

• O aparecimento de um espessamento na área da incisão;
• Distúrbios sensoriais;
• Vermelhidão, dor na área onde a cirurgia foi realizada.

Para minimizar o risco de complicações pós-operatórias, o paciente recebe medicamentos adequados (incluindo antibióticos), procedimentos físicos, exercícios de LFK. Se medidas oportunas e adequadas forem tomadas, o período de reabilitação é significativamente reduzido e facilitado.

Cuide após o procedimento

O curso e a duração do período de reabilitação dependem do estado geral e da idade do paciente, bem como do tipo de cirurgia. Por exemplo, a osteotomia corretiva da tíbia requer um período de recuperação mais longo, de até três meses ou mais. Ao mesmo tempo, os fragmentos ósseos se fundem completamente após 4 a 6 meses, no mínimo (desde que a cirurgia tenha sido bem-sucedida e o estado geral do paciente esteja normal).

Para uma regeneração tecidual mais rápida, é importante seguir todas as recomendações do médico:

• Limitar a carga no membro operado;
• Adesão a uma dieta especial;
• Realizar exercícios de LFK;
• Massagem;
• Fisioterapia;
• Tomar analgésicos e medicamentos de recuperação;
• Utilização de dispositivos ortopédicos especiais aprovados pelo médico assistente.

A osteotomia corretiva do joelho é caracterizada por um período de reabilitação mais curto. É importante seguir estas recomendações durante todo o período de reabilitação:

• Dia 1: Aplicação de bandagem elástica ou tala, repouso no leito, compressa de gelo. A ida ao banheiro é possível com o uso de muletas. Recomenda-se carga isométrica dosada nos músculos das coxas e da perna.
• Dia 2: Aplicação de bandagem elástica, flexão e extensão limitadas da perna na articulação do joelho sob supervisão médica, aplicação de frio, exercícios isométricos.
• Dia 3: Aplicação de meias compressivas, prática de movimentos sob supervisão médica, aplicação de frio.
• Por 1,5 mês: Aplicação de bandagem, meias de compressão. Praticar movimentos do joelho sem fazer curvas fechadas. Caminhar com muletas, massagem de drenagem linfática, medidas para prevenir coágulos sanguíneos.
• 1,5 mês após a cirurgia: Radiografia de controle, atividade motora de acordo com os resultados do exame. Treinamento de movimento, exercícios para restaurar a força muscular.

Atividades esportivas na articulação do joelho não são permitidas antes de 10 meses após a intervenção.

Em geral, as osteotomias ósseas corretivas envolvem o uso subsequente, às vezes prolongado, de bandagens elásticas, órteses e roupas íntimas compressivas. A atividade motora é aumentada de forma rigorosamente gradual, sob a supervisão de um especialista. O paciente movimenta-se inicialmente com muletas, depois a carga é aumentada gradualmente. Os exercícios de treinamento são rigorosamente dosados, começando com movimentos de extensão e flexão, com aumento gradual da atividade. A fisioterapia é obrigatória: aplicação de frio, uso de pomada de heparina, massagem de drenagem linfática, prevenção de trombose. O treinamento mais ativo deve começar no máximo 7 semanas após a cirurgia.

A osteotomia corretiva é uma intervenção reconstrutiva de alta tecnologia, praticada ativamente para corrigir curvaturas ósseas e articulares, alinhando o eixo de carga. Este método demonstra bons resultados e frequentemente evita endopróteses.