Pielonefrite crónica

Pielonefrite crônica bacteriana é um termo usado para descrever os efeitos de uma infecção renal de longa duração. Pode ser um processo ativo com infecção persistente ou as consequências de uma infecção renal prévia. Essas duas condições, pielonefrite crônica ativa ou inativa (curada), diferem na presença ou ausência de sinais morfológicos de infecção, leucocitúria e bacteriúria. Essa distinção é importante porque o tratamento não é indicado para um processo inativo.

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Causas pielonefrite crónica

A pielonefrite bacteriana ocorre quase invariavelmente em pacientes com infecção complicada do trato urinário ou diabetes mellitus. O processo é altamente variável, dependendo do estado do organismo hospedeiro e da presença de alterações estruturais ou funcionais no trato urinário. O processo pode persistir por muitos anos se o dano não for corrigido. A infecção prolongada leva ao enfraquecimento do organismo e à anemia. Há alta probabilidade de complicações: amiloidose renal, hipertensão arterial e insuficiência renal terminal.

Poucas doenças geram tanto debate e controvérsia quanto a pielonefrite crônica. A palavra "crônica" evoca a visão de um processo persistente e latente que inexoravelmente leva à destruição renal se seu curso não for interrompido, ou seja, a doença deve terminar em nefroesclerose e retração renal. De fato, a maioria dos pacientes com infecção do trato urinário, mesmo com crises recorrentes frequentes, raramente desenvolve insuficiência renal em estágio avançado. Após infecções recorrentes, na ausência de alterações orgânicas ou funcionais no trato urinário, como após a forma aguda primária da doença (pelo menos em adultos), nefroesclerose e insuficiência renal crônica não ocorrem. Elas ocorrem mais frequentemente no contexto de diabetes mellitus, urolitíase, nefropatia por analgésicos ou obstrução do trato urinário. É por isso que é tão importante definir com precisão a terminologia e os fatores de risco.

Outra fonte de confusão é a tendência a interpretar cicatrizes renais focais e cálices malformados observados em urogramas excretores como "pielonefrite crônica", em vez de cicatrizes pielonefríticas antigas e cicatrizadas ou como resultado de nefropatia de refluxo. Sabe-se que cicatrizes adquiridas após a forma aguda da doença e refluxo vesicoureteral na infância são a principal fonte de achados em adultos. O papel fundamental do refluxo vesicoureteral no desenvolvimento de cicatrizes renais baseia-se no trabalho de vários pesquisadores.

A pielonefrite crônica é o resultado da ação combinada de infecção e comprometimento da urodinâmica devido a alterações orgânicas ou funcionais no trato urinário.

Em crianças, a nefroesclerose frequentemente se desenvolve em um contexto de refluxo vesicoureteral (nefropatia de refluxo). Um rim em desenvolvimento imaturo é mais facilmente danificado por uma infecção bacteriana do que um órgão já formado. Em geral, quanto mais jovem a criança, maior o risco de danos irreversíveis ao parênquima renal. Em crianças com mais de 4 anos de idade com refluxo vesicoureteral, novas áreas de esclerose raramente se formam, embora as antigas possam aumentar. Além da idade da criança, a gravidade da nefropatia de refluxo depende diretamente da gravidade do refluxo vesicoureteral.

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Sintomas pielonefrite crónica

Os sintomas da pielonefrite crônica geralmente se manifestam como sinais inespecíficos de infecção, incluindo febre, anemia e azotemia. A pielonefrite crônica pode ser assintomática ou pode haver episódios recorrentes da forma aguda da doença ou manifestações.

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Complicações e consequências

A infecção descontrolada nos rins pode se espalhar para os tecidos circundantes e formar um abscesso perirrenal. A extensão da infecção é difícil de determinar sem exames radiológicos. Deve-se suspeitar de abscesso perirrenal na presença de dor persistente no flanco, febre e leucocitose, apesar da quimioterapia antibacteriana em andamento. A drenagem cirúrgica geralmente é necessária. O paciente pode desenvolver urossepse, frequentemente acompanhada de bacteremia e endotoxemia.

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Diagnósticos pielonefrite crónica

Diagnóstico laboratorial de pielonefrite crônica

Os achados laboratoriais são semelhantes aos observados na forma aguda da doença. Pacientes com infecção de longa duração podem apresentar anemia normocelular e normocrômica, com proteína ligadora de ferro e ferritina normais.

A proteína C-reativa geralmente está elevada em pacientes com infecção ativa. Em pacientes com infecção bilateral grave, a ureia e a creatinina séricas estão elevadas. A capacidade de concentração dos rins é acentuadamente reduzida, mas a proteinúria excessiva é rara, exceto na insuficiência renal terminal.

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Diagnóstico instrumental da pielonefrite crônica

Os achados radiológicos consistem principalmente em alterações anatômicas relacionadas a alterações estruturais subjacentes e sequelas do processo infeccioso. O córtex renal pode apresentar-se enrugado devido a múltiplas cicatrizes corticais irregulares com dobramento focal da pelve renal. Essas alterações podem ser confundidas com as que ocorrem no refluxo vesicoureteral e na hipertensão arterial renal. A TC pode revelar um abscesso que pode conter gás (pielonefrite crônica enfisematosa) ou assemelhar-se a um tumor (forma xantogranulomatosa da doença).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico clínico da pielonefrite crônica bacteriana ativa baseia-se na história clínica, dados clínicos, laboratoriais e radiológicos. Em pacientes com infecção recorrente e complicada ou com diabetes mellitus, nos quais os sintomas da doença estão associados a bacteriúria e piúria, o diagnóstico não é difícil de estabelecer. O principal problema é distinguir lesões residuais do processo infeccioso anterior, que não estão mais ativas, de outras doenças com dados radiológicos semelhantes.

As condições que podem mimetizar a pielonefrite crônica estão listadas abaixo:

Clínico:

• cálculos renais e obstrução ureteral;
• tumor renal;
• abscesso subfrênico e lombar;
• febre de etiologia desconhecida.

Radiológico:

• nefropatia de refluxo;
• hipertensão arterial de gênese renal;
• estenose da artéria renal:
• nefropatia diabética;
• nefrite intersticial;
• nefrite analgésica.

Tratamento pielonefrite crónica

O tratamento da pielonefrite crônica é realizado por meio de métodos cirúrgicos e antibacterianos.

Se o processo não for tratado ou a pielonefrite crônica for tratada inadequadamente, o processo pode persistir por muitos anos e ser complicado por fraqueza geral, anemia e progredir gradualmente para amiloidose renal, hipertensão arterial e insuficiência renal terminal.