Pneumonia crónica

A pneumonia crônica é um processo inflamatório crônico localizado no tecido pulmonar, cujo substrato morfológico é a pneumosclerose e (ou) a carnificação do tecido pulmonar, bem como alterações irreversíveis na árvore brônquica de acordo com o tipo de bronquite crônica local, manifestadas clinicamente por recidivas da inflamação na mesma parte afetada do pulmão. A pneumosclerose localizada assintomática, na ausência de recidivas da inflamação na área afetada, é excluída do conceito de pneumonia crônica.

Atualmente, a atitude em relação à pneumonia crônica é ambígua. Na literatura médica estrangeira moderna, tal unidade nosológica não é reconhecida e não é abordada. Na CID-10, essa doença também não é nomeada. No entanto, vários médicos ainda distinguem a pneumonia crônica como uma unidade nosológica independente.

Além disso, na prática clínica, frequentemente observamos pacientes que, após sofrerem de pneumonia aguda, desenvolvem sintomas que correspondem aos critérios diagnósticos de pneumonia crônica, embora anteriormente (antes da pneumonia aguda) o paciente estivesse completamente saudável.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causas da pneumonia crônica

Os principais fatores etiológicos e predisponentes da pneumonia crônica são os mesmos da pneumonia aguda.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogênese da pneumonia crônica

A pneumonia crônica é uma consequência de pneumonia aguda não resolvida. Consequentemente, o desenvolvimento da pneumonia crônica pode ser representado pelos seguintes estágios: pneumonia aguda - pneumonia prolongada - pneumonia crônica. Portanto, pode-se considerar que os fatores patogênicos da pneumonia crônica são os mesmos da pneumonia prolongada, sendo os principais, obviamente, a disfunção do sistema de defesa broncopulmonar local (atividade reduzida de macrófagos e leucócitos alveolares, fagocitose diminuída, deficiência de IgA secretora, concentração reduzida de bacteriolisinas no conteúdo brônquico, etc. - para detalhes, ver "Bronquite crônica") e a fraqueza da resposta imune do macrorganismo. Tudo isso cria condições favoráveis para a persistência de um processo inflamatório infeccioso em uma determinada área do tecido pulmonar, o que subsequentemente leva à formação de um substrato patomorfológico da pneumonia crônica - pneumosclerose focal e bronquite deformante local.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sintomas de pneumonia crônica

A pneumonia crônica é sempre o resultado de uma pneumonia aguda não resolvida. Deve-se enfatizar que não existe um critério temporal rigoroso que nos permita afirmar que a pneumonia aguda se transformou em um processo inflamatório crônico em um determinado paciente. Ideias anteriores sobre os termos de 3 meses e 1 ano provaram ser insustentáveis. Deve-se considerar que o papel determinante no diagnóstico de pneumonia crônica não é o início da doença, mas a ausência de dinâmica radiológica positiva e exacerbações repetidas do processo inflamatório na mesma área do pulmão durante a observação dinâmica de longo prazo e o tratamento intensivo.

Durante o período de exacerbação da pneumonia crônica, os principais sintomas clínicos são:

• queixas de fraqueza geral, sudorese, especialmente à noite, aumento da temperatura corporal, perda de apetite, tosse com separação de escarro mucopurulento; às vezes dor no peito na projeção do foco patológico;
• perda de peso (não é um sintoma obrigatório);
• sintomas de um processo infiltrativo-inflamatório local no tecido pulmonar (som surdo de percussão, estertores finos e úmidos, crepitação sobre a lesão); quando a pleura está envolvida, ouve-se ruído de atrito pleural.

Pesquisa instrumental

1. O exame radiográfico dos pulmões é de crucial importância no diagnóstico da pneumonia crônica. A radiografia dos pulmões em duas projeções revela os seguintes sinais característicos:
   • diminuição do volume da seção correspondente dos pulmões, fibrosidade e deformação do padrão pulmonar do tipo de células pequenas e médias;
   • escurecimento focal dos pulmões (podem ser bastante claros com carnificação pronunciada dos alvéolos);
   • infiltração peribrônquica na área afetada do tecido pulmonar;
   • manifestações de pleurisia adesiva regional (aderências interlobares, paramediastinais, obliteração do seio costofrênico).
2. A broncografia é atualmente considerada um método obrigatório de diagnóstico e diagnóstico diferencial da pneumonia crônica. Ela revela a convergência dos ramos brônquicos na área afetada, preenchimento irregular com contraste, irregularidades e deformação dos contornos (bronquite deformante). Na forma bronquiectásica da pneumonia crônica, a bronquiectasia é detectada.
3. Broncoscopia - revela bronquite purulenta durante o período de exacerbação (catarral durante o período de remissão), mais pronunciada no lobo ou segmento correspondente.
4. O estudo da função respiratória externa (espirografia) é obrigatório na pneumonia crônica, visto que os pacientes frequentemente sofrem de bronquite crônica e enfisema pulmonar simultaneamente. Na pneumonia crônica não complicada (com lesão pequena), geralmente não há alterações significativas nos parâmetros espirométricos (em casos raros, podem ocorrer distúrbios restritivos - diminuição da CV). Na bronquite crônica obstrutiva concomitante, há diminuição dos indicadores de CVF (índice de Tiffno), com enfisema pulmonar - o valor da CV é significativamente reduzido.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dados de laboratório

1. Exames de sangue gerais e bioquímicos revelam as seguintes alterações na fase aguda: aumento da VHS, leucocitose com desvio à esquerda na fórmula leucocitária, aumento de fibrinogênio sanguíneo, alfa2 e gamaglobulinas, haptoglobina e seromucoide. No entanto, deve-se observar que essas alterações geralmente se manifestam apenas com uma exacerbação significativa da doença.
2. Microscopia de escarro - durante o período de exacerbação da doença, um grande número de leucócitos neutrofílicos são detectados.
3. Exame bacteriológico do escarro - permite determinar a natureza da microflora. O número de corpos microbianos superior a 10 em 1 μl de escarro indica a patogenicidade da microflora identificada.

Na fase de remissão da pneumonia crônica, os pacientes sentem-se bem, praticamente não se queixam ou suas queixas são muito insignificantes. Apenas uma tosse pouco produtiva, principalmente pela manhã, é típica devido à presença de bronquite local. O exame físico dos pulmões revela macicez ao som de percussão e estertores borbulhantes finos, além de crepitação na lesão, mas os dados auscultatórios no período de remissão são significativamente menos nítidos em comparação com a fase de exacerbação. Também não há manifestações laboratoriais do processo inflamatório na fase de remissão.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Forma bronquiectásica

A forma bronquiectásica da pneumonia crônica apresenta as seguintes manifestações:

• tosse com liberação de grande quantidade de escarro purulento (200-300 ml ou até mais por dia) com odor desagradável, mais pronunciado em determinada posição do paciente;
• episódios de hemoptise frequentemente observados;
• exacerbações frequentes e até mesmo curso contínuo do processo inflamatório ativo, atrasos periódicos na separação do escarro, acompanhados por um aumento significativo da temperatura corporal; suor à noite;
• diminuição do apetite e perda significativa de peso em pacientes;
• alterações nas unhas (elas assumem a aparência de vidros de relógio) e espessamento das falanges terminais em forma de “baquetas”;
• ouvir não apenas pequenos estertores borbulhantes, mas frequentemente também estertores borbulhantes médios sobre a lesão, eles são abundantes e consonantes;
• ocorrência mais frequente de complicações como empiema pleural, pneumotórax espontâneo e amiloidose renal em comparação à forma sem bronquiectasia;
• baixa eficiência da terapia conservadora;
• detecção de bronquiectasias (na forma de expansões cilíndricas, fusiformes e saculares) durante exame broncográfico e tomográfico.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Classificação da pneumonia crônica

Atualmente, não existe uma classificação universalmente aceita para pneumonia crônica. Isso se explica pelo fato de que nem todos reconhecem a independência nosológica desta doença. Para fins puramente práticos, a seguinte classificação pode ser utilizada.

1. Prevalência de processo inflamatório crônico no pulmão:
   • focal
   • segmentar
   • compartilhar
2. Fase do processo:
   • exacerbação
   • remissão
3. Forma clínica:
   • bronquiectásico
   • sem bronquiectasia

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Critérios diagnósticos para pneumonia crônica

1. Há uma conexão clara entre o desenvolvimento da doença e um caso anterior de pneumonia aguda, que se tornou prolongada, mas não se resolveu.
2. Inflamação recorrente no mesmo segmento ou lobo do pulmão.
3. Natureza focal do processo patológico.
4. Presença de sintomas clínicos durante o período de exacerbação: tosse com expectoração mucopurulenta, dor no peito, aumento da temperatura corporal, fraqueza.
5. Identificação de sintomas estetoacústicos de um processo patológico focal - sibilos e crepitações de pequena bolha (e na forma bronquiectásica da doença - bolha média).
6. Sinais radiográficos, broncográficos e tomográficos de infiltração focal e pneumosclerose, bronquite deformante (e na forma broncoectásica - bronquiectasia), aderências pleurais.
7. Imagem broncoscópica de bronquite local purulenta ou catarral.
8. Ausência de tuberculose, sarcoidose, pneumoconiose, anomalias pulmonares congênitas, tumores e outros processos patológicos que causam a existência prolongada da síndrome de compactação focal do tecido pulmonar e manifestações laboratoriais de inflamação.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnóstico diferencial de pneumonia crônica

O diagnóstico de pneumonia crônica é raro e muito importante, exigindo exclusão cuidadosa de outras doenças que se manifestam como compactação focal do tecido pulmonar, principalmente tuberculose pulmonar e câncer de pulmão.

No diagnóstico diferencial com câncer de pulmão, deve-se levar em consideração que a pneumonia crônica é uma doença rara, enquanto o câncer de pulmão é bastante comum. Portanto, como N. V. Putov (1984) corretamente escreve, "em qualquer caso de processo inflamatório prolongado ou recorrente no pulmão, especialmente em homens idosos e fumantes, é necessário excluir um tumor que estenosa o brônquio e causa os fenômenos da chamada pneumonia paracancerosa". Para excluir o câncer de pulmão, é necessário utilizar métodos especiais de pesquisa – broncoscopia com biópsia, biópsia transbrônquica ou transtorácica do foco patológico, linfonodos regionais, broncografia, tomografia computadorizada. A ausência de dinâmica radiológica positiva em pacientes com câncer de pulmão durante o tratamento anti-inflamatório e antibacteriano ativo, incluindo a higienização brônquica endoscópica, também é levada em consideração. Além disso, deve-se considerar que, se houver suspeita de câncer, não se pode perder tempo precioso com a observação dinâmica a longo prazo.

Ao realizar diagnósticos diferenciais de pneumonia crônica e tuberculose pulmonar, as seguintes circunstâncias devem ser levadas em consideração:

• na tuberculose pulmonar não há processo inflamatório agudo inespecífico no início da doença;
• A tuberculose é caracterizada pela localização predominantemente no lobo superior do processo patológico; petrificações no tecido pulmonar e nos linfonodos hilares;
• Na tuberculose, as bactérias da tuberculose são frequentemente encontradas no escarro e os testes de tuberculina são positivos.

A pneumonia crônica deve ser diferenciada de anomalias pulmonares congênitas, mais frequentemente hipoplasia simples e cística e sequestro pulmonar.

A hipoplasia pulmonar simples é o subdesenvolvimento do pulmão sem a formação de cistos. Essa anomalia é acompanhada pelo desenvolvimento de um processo supurativo no pulmão, que leva ao desenvolvimento da síndrome de intoxicação, aumento da temperatura corporal e aparecimento de sintomas físicos de inflamação do tecido pulmonar – um quadro clínico semelhante a uma exacerbação de pneumonia crônica. A hipoplasia pulmonar simples é diagnosticada com base nos resultados dos seguintes métodos de pesquisa:

• radiografia de tórax - são revelados sinais de diminuição do volume pulmonar;
• broncografia - apenas os brônquios de 3ª a 6ª ordem são contrastados, então o broncograma parece se quebrar (o sintoma da “árvore queimada”);
• broncoscopia - determina-se endobronquite catarral, estreitamento e localização atípica das bocas dos brônquios lobares e segmentares.

A hipoplasia cística pulmonar é a hipoplasia do pulmão ou de parte dele com a formação de múltiplos cistos de paredes finas. A doença é complicada pelo desenvolvimento de um processo infeccioso e inflamatório secundário e bronquite crônica. O diagnóstico de hipoplasia cística baseia-se nos resultados dos seguintes exames:

• Radiografia dos pulmões - na projeção do lobo ou segmento hipoplásico do pulmão, é visível deformação ou realce do padrão celular dos pulmões; o exame tomográfico revela múltiplas cavidades de paredes finas com diâmetro de 1 a 5 cm;
• broncografia - revela hipoplasia pulmonar e múltiplas cavidades, parcial ou totalmente preenchidas por contraste e de formato esférico. Às vezes, são observadas expansões fusiformes dos brônquios segmentares;
• angiopulmonografia - revela subdesenvolvimento dos vasos da circulação pulmonar em um pulmão hipoplásico ou em seu lobo. Artérias e veias (pré-lobulares e lobulares subsegmentares) circundam as cavidades aéreas.

O sequestro pulmonar é um defeito de desenvolvimento no qual parte do tecido pulmonar alterado cisticamente é separada (sequestrada) dos brônquios e vasos da circulação pulmonar e é suprida com sangue pelas artérias da circulação sistêmica, que se ramificam da aorta.

É feita uma distinção entre sequestro pulmonar intralobar e extralobar. No sequestro intralobar, o tecido pulmonar anormal está localizado dentro do lobo, mas não se comunica com seus brônquios e é suprido com sangue de artérias que se ramificam diretamente da aorta.

No sequestro pulmonar extralobar, a área aberrante do tecido pulmonar está localizada fora do pulmão normal (na cavidade pleural, na espessura do diafragma, na cavidade abdominal, no pescoço e em outros locais) e é suprida com sangue apenas pelas artérias da circulação sistêmica.

O sequestro pulmonar extralobar não é complicado por um processo supurativo e, via de regra, não se manifesta clinicamente.

O sequestro pulmonar intralobar é complicado por um processo supurativo e requer diagnóstico diferencial com pneumonia crônica.

O diagnóstico de sequestro pulmonar é feito com base nos resultados dos seguintes estudos:

• A radiografia de tórax revela deformação do padrão pulmonar e até mesmo um cisto ou grupo de cistos, às vezes com escurecimento de formato irregular; infiltração peribrônquica é frequentemente revelada;
• a tomografia dos pulmões revela cistos, cavidades no pulmão sequestrado e, frequentemente, um grande vaso que vai da aorta até a formação patológica no pulmão;
• broncografia - na zona de sequestro há deformação ou expansão dos brônquios;
• Aortografia seletiva - revela a presença de uma artéria anormal, que é um ramo da aorta e fornece sangue para a parte sequestrada do pulmão.

Na maioria das vezes, essas alterações radiológicas são detectadas nas regiões posterobasais dos lobos inferiores dos pulmões.

A pneumonia crônica também deve ser diferenciada de fibrose cística, bronquiectasia e abscesso pulmonar crônico. O diagnóstico dessas doenças é descrito nos capítulos relevantes.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Programa de pesquisa

1. Exames gerais de sangue e urina.
2. Exame bioquímico de sangue: conteúdo de proteínas totais, frações proteicas, ácidos siálicos, fibrina, seromucoide, haptoglobina.
3. Radiografia dos pulmões em 3 projeções.
4. Tomografia pulmonar.
5. Broncoscopia por fibra óptica, broncografia.
6. Espirometria.
7. Exame de escarro: citologia, flora, sensibilidade a antibióticos, detecção de Mycobacterium tuberculosis, células atípicas.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Exemplo de formulação de diagnóstico

Pneumonia crônica no lobo inferior do pulmão direito (nos segmentos 9-10), forma bronquiectásica, fase de exacerbação.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Tratamento da pneumonia crônica

A pneumonia crônica é um processo inflamatório crônico localizado no tecido pulmonar, cujo substrato morfológico é a pneumosclerose e (ou) carnificação do tecido pulmonar, bem como alterações irreversíveis na árvore brônquica de acordo com o tipo de bronquite crônica deformante local, manifestadas clinicamente por recidivas de inflamação na mesma parte afetada do pulmão.

Ao tratar um paciente com pneumonia crônica, deve-se presumir que a pneumonia crônica é o resultado de uma pneumonia aguda não resolvida. Estágios de desenvolvimento da doença: pneumonia aguda → pneumonia prolongada → pneumonia crônica.

Utilizando métodos modernos de exame (raio-X dos pulmões em 3 projeções, tomografia de raios-X, tomografia computadorizada, broncoscopia com exame citológico das secreções brônquicas, broncografia), é necessário garantir que o diagnóstico de "pneumonia crônica" não esconda tuberculose ou uma doença maligna do sistema broncopulmonar, uma doença pulmonar congênita (anomalia do desenvolvimento, cisto, etc.).

O programa de tratamento para pneumonia crônica é totalmente consistente com o programa para pneumonia aguda. No entanto, ao organizar o tratamento de um paciente com pneumonia crônica, os seguintes aspectos devem ser considerados.

1. Durante o período de exacerbação da pneumonia crônica, a terapia antibacteriana é realizada de forma semelhante à da pneumonia aguda. Deve-se lembrar que a pneumonia crônica é caracterizada pela presença constante de microflora potencialmente ativa no local da inflamação e, nas últimas décadas, a composição dos patógenos da pneumonia expandiu-se. Além da flora bacteriana, os vírus pneumotrópicos adquiriram grande importância, causando pneumonia viral e viral-bacteriana grave, especialmente durante epidemias de influenza. O espectro da flora bacteriana também mudou. De acordo com AN Kokosov (1986), durante uma exacerbação da pneumonia crônica, estreptococos hemolíticos, Staphylococcus aureus e pneumococos são mais frequentemente isolados do escarro e do conteúdo brônquico dos pacientes; associações microbianas de 2 a 3 microrganismos, estafilococos com pneumococos, com estreptococos hemolíticos, com bacilo de Friedlander, intestinal e Pseudomonas aeruginosa são frequentemente encontradas. Em 15% dos pacientes com exacerbação da pneumonia crônica, o papel dos micoplasmas foi comprovado.

Ao prescrever terapia antibacteriana nos primeiros dias de exacerbação da pneumonia crônica, é aconselhável focar nesses dados, mas, em seguida, é imperativo realizar um teste de escarro, bacteriológico e bacterioscópico, para verificar a sensibilidade da flora aos antibióticos e fazer ajustes na terapia antibacteriana dependendo dos resultados do estudo. É melhor examinar o escarro obtido durante uma fibrobroncoscopia; se isso não for possível, o escarro coletado pelo paciente e processado pelo método de Mulder é examinado.

É necessário enfatizar o importante papel da higienização endotraqueal e broncoscópica no tratamento da pneumonia crônica. Isso é de grande importância, especialmente em casos de exacerbações frequentes e prolongadas, visto que a pneumonia crônica é um processo inflamatório localizado com desenvolvimento de pneumosclerose no foco inflamatório. Com a terapia antibacteriana oral ou parenteral, os fármacos não penetram suficientemente no foco inflamatório, e somente a administração endotraqueal e endobrônquica de fármacos antibacterianos permite obter a concentração necessária no tecido pulmonar no foco inflamatório. A combinação mais adequada de terapia antibacteriana parenteral e eudobrônquica é especialmente importante na forma bronquiectásica da pneumonia crônica.

Em casos muito graves da doença, há experiência positiva com a introdução de antibióticos no sistema hemodinâmico pulmonar.

Em casos graves de pneumonia crônica recorrente causada por superinfecções estafilocócicas, por pseudomonas e outras, a imunoterapia passiva específica é utilizada com sucesso, juntamente com medicamentos antibacterianos – a introdução de anticorpos antibacterianos apropriados na forma de plasma hiperimune, γ- e imunoglobulina. O plasma antiestafilocócico-pseudomonas-proteus é administrado por via intravenosa em doses de 125-180 ml, 2 a 3 vezes por semana. O tratamento com plasma hiperimune é combinado com a administração intramuscular de γ-globulina antiestafilocócica. Antes de iniciar a imunoterapia, o paciente deve consultar um alergista e prescrever anti-histamínicos para prevenir complicações alérgicas.

2. A orientação mais importante na pneumonia crônica é a restauração da função de drenagem dos brônquios (expectorantes, broncodilatadores, drenagem posicional, higienização por fibrobroncoscopia, massagem torácica clássica e segmentar). Para mais detalhes, consulte "Tratamento da bronquite crônica".
3. De grande importância no tratamento da pneumonia crônica são a terapia imunocorretiva (após o estudo do estado imunológico) e o aumento da reatividade geral e das reações protetoras inespecíficas do corpo (ver "Tratamento da pneumonia aguda"). É extremamente importante realizar um tratamento termal anual.
4. Muita atenção deve ser dada à higiene bucal e ao combate às infecções nasofaríngeas.
5. Na ausência de contraindicações, o programa de tratamento deve necessariamente incluir fisioterapia direcionada ao processo inflamatório local (terapia SMV, indutotermia, terapia UHF e outros métodos fisioterapêuticos). A irradiação sanguínea com raios ultravioleta e laser também deve ser amplamente utilizada.
6. Em caso de recidivas frequentes de pneumonia crônica em indivíduos jovens e de meia-idade e de uma forma bronquiectásica claramente localizada da doença, deve-se decidir sobre o tratamento cirúrgico (ressecção pulmonar).

Prevenção da pneumonia crônica

• estilo de vida saudável, atividade física;
• início precoce e tratamento adequado da pneumonia aguda; tratamento eficaz da bronquite aguda e crônica; tratamento oportuno e eficaz das lesões nasofaríngeas
• infecção crônica; higienização completa da cavidade oral;
• exame médico correto e oportuno de pacientes que tiveram pneumonia aguda;
• eliminação de riscos ocupacionais e fatores causadores de irritação e danos ao trato respiratório;
• cessação do tabagismo.

Essas mesmas medidas também são preventivas contra recaídas de exacerbações de pneumonia crônica. Além disso, são recomendados tratamentos antirrecaída (a chamada profilaxia antirrecaída durante a observação em dispensário).

LN Tsarkova identifica 4 grupos de pacientes com pneumonia crônica sujeitos ao registro de dispensário, dependendo do grau de compensação do processo inflamatório na fase de remissão, da capacidade de trabalho do paciente e da presença de complicações.

1. O primeiro grupo inclui pacientes com pneumonia crônica, que na fase de remissão podem ser considerados praticamente saudáveis e cuja capacidade de trabalho está totalmente preservada. Os pacientes são observados duas vezes por ano.
2. O segundo grupo inclui pacientes que apresentam tosse rara (seca ou com pequena quantidade de escarro) e, principalmente, síndrome vegetativa, mantendo a capacidade de trabalho. Os pacientes são observados duas vezes por ano.
3. O terceiro grupo inclui pacientes com tosse úmida persistente, síndrome astenovegetativa pronunciada e diminuição da capacidade de trabalho (pessoas com deficiência do grupo III). Os pacientes são observados 4 vezes por ano.
4. O quarto grupo é composto por pacientes com tosse persistente, com grande quantidade de escarro, febre baixa, remissões curtas, complicações da doença e diminuição da capacidade de trabalho (grupo II de incapacidade). Os pacientes são observados 4 vezes por ano.

O acompanhamento ambulatorial é realizado por um pneumologista e um terapeuta local. Métodos de exame recomendados: radiografia de tórax (fluorografia de grande porte), espirografia, pneumotacometria, ECG, exames gerais de sangue, escarro e urina, testes de alergia na presença de manifestações alérgicas.

O complexo anti-recidiva para pacientes com pneumonia crônica inclui as seguintes medidas:

• o primeiro grupo - exercícios respiratórios, massagem, terapia multivitamínica, adaptógenos; em pacientes com recaídas frequentes - imunomoduladores (NR Paleev, 1985); saneamento da nasofaringe; irradiação ultravioleta do tórax, galvanização;
• o segundo e terceiro grupos - as mesmas medidas do primeiro grupo, mas, além disso, medidas para melhorar a função de drenagem dos brônquios (drenagem posicional, lavagem intratraqueal, inalação de aerossóis broncodilatadores no desenvolvimento da síndrome bronco-obstrutiva, mucolíticos, expectorantes);
• o quarto grupo - todas as medidas acima, mas, além disso, meios de prevenir a progressão de complicações já presentes no paciente (bronquite obstrutiva, distrofia miocárdica, amiloidose, etc.): terapia metabólica, antagonistas do cálcio, broncodilatadores, etc.

Uma medida importante de prevenção de recaídas é o tratamento anual em spa para todos os grupos de pacientes.

Os indicadores da eficácia do exame médico são: diminuição da frequência das exacerbações do processo inflamatório e da duração da incapacidade temporária, estabilização do processo.

[ 55 ], [ 56 ]