Nefropatia gotosa

O termo nefropatia gotosa inclui várias formas de danos renais causados por distúrbios no metabolismo da purina e outras alterações metabólicas e vasculares características da gota.

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Epidemiologia

A gota afeta de 1% a 2% da população, principalmente homens, com danos renais em 30% a 50% dos pacientes com gota. Com aumento persistente e assintomático dos níveis de ácido úrico no sangue acima de 8 mg/dL, o risco de desenvolver insuficiência renal crônica aumenta de 3 a 10 vezes. Um em cada quatro pacientes com gota desenvolve insuficiência renal crônica terminal.

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Patogênese

Os principais mecanismos patogênicos da nefropatia gotosa estão associados ao aumento da síntese de ácido úrico no organismo, bem como ao desenvolvimento de um desequilíbrio entre os processos de secreção tubular e reabsorção de uratos. A hiperprodução de ácido úrico é causada por uma deficiência da enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase. Esta última é controlada por genes localizados no cromossomo X, o que explica por que a gota afeta predominantemente o sexo masculino. A deficiência completa da enzima hipoxantina-guanina fosforribosiltransferase leva à síndrome de Lesch-Nyhan, caracterizada por um curso precoce e especialmente grave da gota. A hiperuricemia também é causada pelo aumento da destruição intracelular de ATP – um defeito característico da glicogenose (tipos I, III, V), intolerância congênita à frutose e alcoolismo crônico.

Ao mesmo tempo, a maioria dos pacientes com gota primária é diagnosticada com disfunção tubular renal: secreção diminuída, aumento de várias fases de reabsorção. Um papel importante na patogênese é desempenhado pelo defeito da acidogênese tubular, que promove a cristalização de uratos na urina, levando à formação de urina com reação persistentemente ácida (pH < 5) na gota.

O efeito danoso da hiperuricosúria sobre os rins leva à nefrolitíase por urato com pielonefrite secundária, dano por urato ao tecido intersticial renal com o desenvolvimento de nefrite tubulointersticial crônica (NICT) e insuficiência renal aguda devido à obstrução intratubular por cristais de ácido úrico (nefropatia aguda por ácido úrico). A hiperuricemia, devido à ativação do SRAA renal e da ciclooxigenase-2, aumenta a produção de renina, tromboxano e fator de proliferação de células musculares lisas vasculares. Como resultado, desenvolve-se arteriolopatia aferente com hipertensão renal e subsequente glomeruloesclerose. A obesidade abdominal, a hiperlipidemia com resistência à insulina e a hiperfosfatemia característica da gota contribuem para o desenvolvimento de aterosclerose grave das artérias renais com hipertensão renovascular, a formação de cistos renais medulares bilaterais e a adição de nefrolitíase por urato-cálcio.

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Sintomas nefropatia gotosa

Os sintomas da nefropatia gotosa incluem o desenvolvimento de artrite aguda em um contexto de sinais claros de síndrome metabólica. Clinicamente, o diagnóstico de "nefropatia gotosa" é mais provável na presença de sinais de obesidade alimentar do tipo abdominal em combinação com hipertensão dependente de volume, hiperlipidemia aterogênica, hiperinsulinemia e microalbuminúria.

A nefrolitíase por urato é geralmente caracterizada por lesões bilaterais, recidivas frequentes de formação de cálculos e, às vezes, nefrolitíase por corais. Os cálculos de urato são radiolúcidos e melhor visualizados por ecografia. Fora de uma crise, alterações na análise da urina frequentemente estão ausentes. Na cólica renal, detectam-se hematúria e cristalúria por urato. Na cólica renal prolongada, a nefrolitíase às vezes leva a uma crise de pielonefrite secundária, insuficiência renal aguda pós-renal; em um curso prolongado, à transformação hidronefrótica do rim, pionefrose.

A nefrite tubulointersticial crônica é caracterizada por síndrome urinária persistente, frequentemente associada à hipertensão arterial. Proteinúria não superior a 2 g/l é acompanhada de microhematúria em mais da metade dos pacientes. Cálculos geralmente não são detectados, mas episódios de macrohematúria com oligúria e azotemia transitórias, provocados por desidratação e doenças respiratórias, são observados. Cistos medulares bilaterais (0,5-3 cm de diâmetro) são detectados em 1/3 dos pacientes. A adição precoce de hipostenúria e noctúria, bem como hipertensão com glomeruloesclerose, são típicas. A hipertensão arterial geralmente é controlada. O desenvolvimento de hipertensão de difícil controle indica a progressão da glomeruloesclerose e nefroangioesclerose ou a formação de estenose aterosclerótica da artéria renal.

A nefropatia aguda por ácido úrico manifesta-se subitamente com oligúria, dor lombar incômoda com disúria e hematúria macroscópica, frequentemente associada a uma crise de artrite gotosa, crise hipertensiva e cólica renal. A oligúria é acompanhada pela liberação de urina vermelho-acastanhada (cristalúria de urato). Ao mesmo tempo, a capacidade de concentração dos rins é relativamente preservada e a excreção de sódio na urina não aumenta. Posteriormente, a oligúria rapidamente se transforma em anúria. Com o agravamento da obstrução intratubular pela formação de numerosos cálculos de urato no trato urinário e na bexiga, a azotemia aumenta a uma taxa particularmente elevada, o que torna esta variante uma forma urgente de nefropatia gotosa de ocorrência súbita.

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Formulários

A nefropatia gotosa é dividida nas seguintes formas clínicas:

• nefrolitíase por urato;
• nefrite tubulointersticial crônica;
• nefropatia aguda por ácido úrico.

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Diagnósticos nefropatia gotosa

Frequentemente, pacientes com gota sofrem de obesidade abdominal.

Diagnóstico laboratorial da nefropatia gotosa

O diagnóstico laboratorial da nefropatia gotosa é baseado no diagnóstico de distúrbios do metabolismo do ácido úrico: detecção de hiperuricemia (>7 mg/dl), hiperuricosúria (>1100 mg/dia), cristais intracelulares de ácido úrico no líquido sinovial.

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Diagnóstico instrumental da nefropatia gotosa

Cristais de ácido úrico são detectados no conteúdo dos tofos usando microscopia de polarização.

Diagnóstico diferencial da nefropatia gotosa

É necessário diferenciar entre gota e hiperuricemia secundária. As seguintes doenças são conhecidas, frequentemente acompanhadas de distúrbios do metabolismo das purinas:

• intoxicação crônica por chumbo (nefropatia por chumbo);
• abuso crônico de álcool;
• nefropatia analgésica;
• psoríase generalizada;
• sarcoidose;
• beriliose;
• hipotireoidismo;
• doenças mieloproliferativas;
• doença policística;
• cistinose.

A hiperuricemia secundária induzida por medicamentos também precisa ser diferenciada da gota primária. Os medicamentos que retêm ácido úrico nos rins incluem:

• diuréticos tiazídicos e de alça;
• salicilatos;
• AINEs;
• ácido nicotínico;
• etambutol;
• ciclosporina;
• citostáticos;
• antibióticos.

Particular importância é atribuída ao diagnóstico de insuficiência renal crônica (“máscara” gotosa de uremia), que interrompe drasticamente a eliminação renal de ácido úrico.

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Tratamento nefropatia gotosa

O tratamento da nefropatia gotosa (forma aguda) é realizado de acordo com os princípios do tratamento da insuficiência renal aguda causada por obstrução intratubular aguda (ver insuficiência renal aguda ). Na ausência de anúria e sinais de obstrução ureteral por uratos (insuficiência renal aguda pós-renal), utiliza-se tratamento conservador. Utiliza-se terapia de infusão intensiva contínua (400-600 ml/h), incluindo:

• solução isotônica de cloreto de sódio;
• Solução de bicarbonato de sódio a 4%;
• Solução de dextrose a 5%;
• Solução de manitol a 10% (3-5 ml/kg/h);
• furosemida (até 1,5-2 g/dia, em doses divididas).

Nesse caso, é necessário manter a diurese em 100-200 ml/h e o pH urinário acima de 6,5, o que garante a dissolução de uratos e a excreção de ácido úrico. Ao mesmo tempo, prescreve-se alopurinol na dosagem de 8 mg/(kg x dia). Se não houver efeito da terapia indicada em 60 horas, o paciente é transferido para hemodiálise aguda.

O tratamento da nefropatia gotosa (forma crônica) é complexo e envolve a resolução dos seguintes problemas:

• correção de distúrbios do metabolismo da purina;
• correção da acidose metabólica e do pH urinário;
• normalização da pressão arterial;
• correção de hiperlipidemia e hiperfosfatemia;
• tratamento de complicações (principalmente pielonefrite crônica).

A dieta é pobre em purinas e calorias; deve ser combinada com muitas bebidas alcalinas. A adesão prolongada a essa dieta reduz o nível de ácido úrico no sangue em 10% (uricosúria - em 200-400 mg/dia), ajuda a normalizar o peso corporal, os níveis de lipídios e fosfato no sangue, bem como a acidose metabólica. Na nefropatia gotosa na fase de insuficiência renal crônica, deve-se adotar uma dieta hipoproteica.

O alopurinol reduz a produção de urato e os níveis de ácido úrico no sangue ao inibir a enzima xantina oxidase. Promove a dissolução de uratos. Além de controlar o metabolismo das purinas, a xantina oxidase leva à formação de radicais livres que danificam o endotélio vascular. O efeito hipouricêmico do alopurinol correlaciona-se com seu efeito nefroprotetor, associado à diminuição da proteinúria, da produção de renina e dos radicais livres, bem como à desaceleração da glomeruloesclerose e da nefroangioesclerose.

Indicações de uso do alopurinol:

• hiperuricemia assintomática combinada com hiperuricosúria mais de 1100 mg/dia;
• nefrite tubulointersticial crônica gotosa;
• nefrolitíase por urato;
• Prevenção da nefropatia aguda por ácido úrico em pacientes com câncer e seu tratamento.

A dose diária de alopurinol (200 a 600 mg/dia) depende da gravidade da hiperuricemia. Devido à possibilidade de exacerbação da artrite gotosa, recomenda-se iniciar o tratamento com alopurinol em ambiente hospitalar e combinar o medicamento com AINEs ou colchicina (1,5 mg/dia) por 7 a 10 dias. Nas primeiras semanas de tratamento da nefrolitíase por urato com alopurinol, recomenda-se a combinação com medicamentos que aumentem a solubilidade dos uratos na urina (magurita, citrato de sódio e potássio, bicarbonato de potássio, acetazolamida). Na nefrite tubulointersticial crônica, a dose de alopurinol é reduzida à medida que a FC diminui, sendo contraindicada na insuficiência renal crônica grave. O alopurinol potencializa o efeito de anticoagulantes indiretos.

Os medicamentos uricosúricos corrigem a hiperuricemia aumentando a excreção de ácido úrico na urina. São usados para hiperuricemia assintomática e nefrite tubulointersticial crônica gotosa. Esses medicamentos são contraindicados em casos de hiperuricosúria, nefrolitíase por urato e insuficiência renal crônica. Probenecida (dose inicial de 0,5 g/dia), sulfinpirazona (0,1 g/dia) e benzobromarona (0,1 g/dia) são os mais utilizados. Uma combinação de alopurinol com benzobromarona ou sulfinpirazona é possível. A losartana também tem efeito uricosúrico.

Misturas de citrato (citrato de potássio, sódio e hidrogênio, magurlit, blemaren) corrigem a acidose metabólica, aumentam o pH da urina para 6,5-7 e, assim, dissolvem pequenos cálculos de urato. São indicadas para nefrolitíase por urato. O citrato de potássio, sódio e hidrogênio ou magurlit são administrados antes das refeições, 3 a 4 vezes ao dia (dose diária de 6 a 18 g). Durante o tratamento, é necessário o monitoramento constante do pH da urina, pois sua alcalinização acentuada pode levar à cristalização de fosfatos. As misturas de citrato são contraindicadas em casos de insuficiência renal crônica, pielonefrite ativa e devem ser usadas com cautela em casos de hipertensão (contêm muito sódio). As misturas de citrato são ineficazes para cálculos grandes, quando litotripsia ou pielolitotomia à distância são indicadas.

Medicamentos anti-hipertensivos

As tarefas da terapia hipotensiva na nefropatia gotosa incluem garantir um efeito nefroprotetor e cardioprotetor. No tratamento, não devem ser utilizados medicamentos que retenham ácido úrico (tiazida e diuréticos de alça) e que agravem a hiperlipidemia (betabloqueadores não seletivos). Os medicamentos de escolha são os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II e os bloqueadores dos canais de cálcio.

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Medicamentos hipolipemiantes

As estatinas (lovastatina, fluvastatina, pravastatina) são usadas em pacientes com gota e níveis de LDL > 130 mg/dL. Quando as estatinas são combinadas com inibidores da ECA, os efeitos hipolipemiantes e hipotensores são potencializados, e o risco de mortalidade por infarto agudo do miocárdio é reduzido pela redução da concentração de proteína C reativa no sangue e pela desaceleração da hipertrofia ventricular esquerda. O efeito nefroprotetor das estatinas também aumenta quando combinadas com inibidores da ECA, reduzindo a proteinúria e estabilizando a fibrose cística.

Previsão

A nefrolitíase por urato e a nefrite tubulointersticial crônica gotosa geralmente ocorrem em um dos estágios de um curso prolongado de gota tofácea crônica com crises de artrite gotosa e são caracterizadas por um curso prolongado. Em 30 a 40% dos casos, a nefropatia é o primeiro sinal da "máscara" renal da gota ou se desenvolve no contexto de uma síndrome articular atípica para gota (lesões de grandes articulações, poliartrite, artralgia). A nefrolitíase por urato é frequentemente caracterizada por um curso recorrente com episódios repetidos de insuficiência renal aguda pós-renal. A nefropatia aguda por ácido úrico é caracterizada por um curso cíclico reversível, típico de insuficiência renal aguda causada por obstrução intratubular aguda. A nefrite tubulointersticial crônica gotosa é tipicamente latente ou subclínica. Os fatores de risco para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica na gota incluem:

• hipertensão arterial persistente;
• proteinúria maior que 1 g/l;
• adição de pielonefrite crônica;
• velhice de um paciente com gota.

A nefropatia gotosa frequentemente evolui para insuficiência renal crônica. O período médio dessa transição é de 12 anos.

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