Preparação para a endoscopia para hemorragia gastrointestinal

A preparação para fibroendoscopia em caso de sangramento gastrointestinal é realizada durante a reanimação. A anestesia deve ser realizada dependendo da condição do paciente. A anestesia local é a mais frequentemente utilizada, mas também é utilizada anestesia geral (endotraqueal e intravenosa). Em pacientes com tendência a vômitos incontroláveis, é aconselhável realizar o exame sob anestesia endotraqueal para evitar regurgitação. Em pacientes com medo patológico do exame e epilépticos, ou pacientes com transtornos mentais, o exame é realizado sob anestesia intravenosa.

O exame deve ser realizado em uma mesa funcional. O paciente deve estar deitado de lado durante o exame. A questão da lavagem gástrica antes da endoscopia é discutível. A lavagem gástrica nem sempre é necessária: em primeiro lugar, a curvatura menor e a secção antral podem ser examinadas mesmo com uma quantidade suficiente de sangue; em segundo lugar, aproximadamente 10% dos pacientes com úlcera duodenal hemorrágica não apresentam sangue no estômago, uma vez que, na ausência de episódios de sangramento recente, o sangue passa do estômago para o intestino rapidamente; em terceiro lugar, a lavagem gástrica nem sempre é eficaz, uma vez que grandes coágulos sanguíneos são difíceis de esmagar, não passam pela sonda e a obstruem. Além disso, durante a lavagem, pode haver acúmulo de água no estômago, dificultando o exame, e a sonda de lavagem pode lesionar a membrana mucosa, o que dificulta a localização da principal fonte de sangramento. A necessidade de lavagem gástrica deve ser determinada durante a endoscopia e ocorre:

1. se for impossível realizar uma revisão do estômago devido a uma grande quantidade de sangue líquido e seus coágulos;
2. se o exame foi inconclusivo devido à presença de grande número de pequenos coágulos e sangue escarlate nas paredes do órgão;
3. quando se detecta uma fonte superficial de sangramento (úlcera aguda ou erosão) e uma grande quantidade de sangue no órgão não permite um exame detalhado das paredes do estômago e do duodeno e exclui a presença de outras fontes de sangramento;
4. à menor dúvida sobre a qualidade do exame inicial.

Quando a fonte do sangramento está localizada no esôfago, o sangue flui para o estômago e pouco impede o exame do esôfago. Se metade do volume do estômago estiver preenchido com sangue ou líquido, é difícil realizar um exame de alta qualidade de toda a mucosa. Nesses casos, o estômago deve ser esvaziado.

Se sangue líquido e grandes coágulos ocuparem menos da metade do volume do estômago reto, um exame detalhado pode ser realizado mudando a posição do paciente. Quando a extremidade inferior da mesa é elevada, o conteúdo acumulado na área do fundo e da curvatura maior não interfere na inspeção de outras partes do estômago, e quando a extremidade superior da mesa é elevada, as partes proximais do estômago são liberadas para exame. Pequenos coágulos sanguíneos na superfície da mucosa são facilmente removidos com um jato de água do cateter.

Coágulos sanguíneos tornam o exame do duodeno particularmente difícil devido ao seu pequeno tamanho. Se um coágulo sanguíneo se deslocar do estômago para o duodeno, ele pode ser facilmente removido da mucosa com um jato de água ou com uma pinça de biópsia. Se pelo menos a borda da úlcera estiver coberta por um coágulo, o diagnóstico é claro e não há necessidade de removê-lo.

É melhor lavar o estômago com água gelada (+4-6 graus). No inverno, adicione 1/3 de gelo picado à água da torneira; no verão, 2/3 ou 3/4 de gelo picado. A água estará pronta em 10 minutos. Isso proporciona um efeito hipotérmico nos vasos sangrantes. É aconselhável adicionar substâncias que melhorem a hemostasia.

250-300 ml devem ser administrados uma vez. Deve ser administrado lentamente com uma seringa Janet. A evacuação deve ser realizada por gravidade 1-1,5 minutos após a retenção de água no lúmen do estômago. A evacuação ativa sem retenção de água no lúmen do estômago promove aumento do sangramento e efeito hipotérmico insuficiente. Utiliza-se apenas uma sonda gástrica espessa, através da qual pequenos coágulos podem ser eliminados. O tempo de lavagem gástrica deve ser consistente com a mudança na atividade da cor da água de lavagem. Se não houver tendência a clarear em 10-15 minutos, a lavagem é interrompida - é necessária uma assistência mais radical. Se houver tendência a clarear, a lavagem continua por até 30-40 minutos. A quantidade de água é de até 10 litros. Qualquer lavagem com sangramento contínuo deve ser combinada com terapia hemostática geral.

É necessário levar em consideração que, durante o sangramento, a imagem endoscópica da mucosa dos órgãos se altera. Isso se deve, por um lado, à presença de uma fina camada de sangue e fibrina nas paredes, que absorve uma quantidade significativa de raios de luz, e, por outro, à palidez da mucosa devido à anemia pós-hemorrágica desenvolvida. Na ausência de anemia no auge do sangramento, uma fina camada de sangue que recobre a mucosa do estômago e do duodeno confere-lhe uma coloração rósea e mascara os defeitos. Na anemia moderada e grave, a mucosa, ao contrário, torna-se pálida, opaca, sem vida, e a hiperemia inflamatória ao redor da fonte do sangramento diminui e desaparece completamente. A diminuição e o desaparecimento do contraste entre os tecidos "doentes" e "saudáveis" causam uma coloração uniforme da mucosa, o que dificulta a busca pela fonte do sangramento e distorce a imagem endoscópica. Isso pode levar a erros de diagnóstico: ou a fonte do sangramento não pode ser detectada (mais frequentemente com ulcerações superficiais - erosões, úlceras agudas) ou é interpretada incorretamente (com ulcerações benignas e malignas).

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Varizes do esôfago

Na maioria dos casos, pacientes com varizes esofágicas nunca apresentam sangramento. No entanto, quando ocorrem, geralmente são mais graves do que sangramentos de outras fontes gastrointestinais superiores.

Endoscopicamente, o diagnóstico não deixa dúvidas se forem detectadas varizes esofágicas sangrantes durante o exame. Um diagnóstico presuntivo de sangramento dessas veias pode ser feito nos casos em que varizes são detectadas no esôfago e nenhuma outra possível fonte de sangramento é encontrada no estômago ou no duodeno. Traços de rupturas recentes (manchas pigmentadas na superfície das varizes) são evidências adicionais de sangramento recente de varizes esofágicas.

Com sangramento contínuo, uma grande quantidade de sangue líquido é encontrada no esôfago durante um exame endoscópico. Para não contribuir para o trauma da membrana mucosa, o exame é realizado com insuflação de ar mínima, e um cateter é inserido através do canal de biópsia ou uma lavagem com seringa é usada para lavagem. A esofagoscopia mostra um jato ou fluxo de sangue em gotas da superfície do tronco varicoso, o que complica o exame. O defeito na mucosa geralmente não é visível. O tronco varicoso pode estar na forma de um único tronco longitudinal que se estende do meio da região torácica até a cárdia, ou na forma de 2, 3 ou 4 troncos. Os nódulos varicosos individuais, como regra, não levam a sangramento profuso. Quando o sangramento cessa, as veias podem colapsar e ser mal diferenciadas (secreção sanguínea).

Quando não há defeitos na mucosa esofágica, e o exame do estômago e do duodeno não revela nenhuma patologia e há suspeita de varizes do esôfago, um teste para preenchimento das veias do esôfago pode ser realizado: um endoscópio é inserido no estômago, sua extremidade é dobrada em direção à cárdia e mantida por 1,5 a 2,0 minutos, então a extremidade é endireitada, o endoscópio é levado para a parte inferior do esôfago torácico e as veias do esôfago, o preenchimento das veias do esôfago é observado (somente se não houver defeitos na mucosa esofágica). A quantidade de sangramento pode ser avaliada pela imposição de fibrina na parte superior dos troncos venosos; na zona defeituosa para a periferia, pode haver hematomas intramucosos.

O sangramento de varizes esofágicas é melhor interrompido por escleroterapia endoscópica ou ligadura endoscópica das varizes sangrantes. Para a escleroterapia, utilizam-se soluções de varicocida a 5%, soluções de trombovar a 1% ou 3% ou solução de tetradecil sulfato de sódio a 1%. A veia é puncionada sob controle visual abaixo do local do sangramento e 2 a 3 ml do agente esclerosante são injetados nela. Em seguida, a veia é puncionada acima do local do sangramento e a mesma quantidade do agente é injetada nela.

Após isso, a secção da veia entre os pontos de punção é pressionada por algum tempo com a extremidade distal do endoscópio, impedindo assim a propagação do fármaco ao longo das anastomoses vasculares para a veia cava superior. Durante o exame endoscópico, não mais do que duas ou três veias varicosas devem ser trombosadas, uma vez que a cessação completa do fluxo pelas veias do esôfago contribui para um aumento significativo da pressão venosa na região cárdica do estômago, o que pode levar a sangramento abundante das veias varicosas nessa área. A escleroterapia repetida das veias varicosas remanescentes do esôfago é realizada após 2 a 3 dias, e o curso do tratamento inclui 3 a 4 sessões. O monitoramento da eficácia do tratamento é realizado após 10 a 12 dias por meio de exames radiográficos e endoscópicos.

Ao realizar a escleroterapia, surgem diversas complicações em aproximadamente 20% dos casos, como ulceração, desenvolvimento de estenose, distúrbios motores do esôfago e mediastinite.

A ligadura endoscópica de varizes esofágicas sangrantes também é bastante eficaz, e a incidência de complicações é significativamente menor. Ambas as manipulações, se repetidas 5 vezes ou mais ao longo de 1 a 2 semanas, levam à obliteração das varizes e reduzem a probabilidade de sangramento recorrente.

O tamponamento com balão para varizes esofágicas sangrantes também é utilizado para estancar o sangramento. Sondas esofagogástricas de Sengstaken-Blakemore ou sondas gástricas de Minnesota-Linton são utilizadas para esse fim. Sondas instaladas corretamente permitem estancar o sangramento na maioria dos casos. No entanto, quando os manguitos são liberados, o sangramento frequentemente reaparece. Devido à alta frequência de possíveis complicações, essas sondas devem ser utilizadas apenas por médicos com experiência suficiente na sua instalação.

Síndrome de Mallory-Weiss

A síndrome de Mallory-Weiss ocorre mais frequentemente em pessoas que abusam do álcool com movimentos de vômito como resultado de contrações descoordenadas das paredes do estômago. O sangramento se desenvolve a partir de rachaduras na membrana mucosa localizadas profundamente nos sulcos entre as pregas longitudinais. Elas estão sempre localizadas ao longo da parede posterior do esôfago e da junção cardioesofágica, uma vez que são causadas pela relação da membrana mucosa com a camada submucosa. As rupturas da membrana mucosa parecem feridas laceradas longitudinais de até 2-3 e até 4-5 cm de comprimento e até 1-5 mm de largura, de cor avermelhada, de formato linear. Na maioria das vezes, as rupturas são únicas, mas podem ser múltiplas. A parte inferior das rupturas é preenchida com coágulos sanguíneos, por baixo dos quais vaza sangue fresco. A membrana mucosa nas bordas das feridas está saturada de sangue.

A lavagem direcionada remove o sangue e expõe o defeito da mucosa. As rupturas podem envolver as camadas mucosa, submucosa e muscular, sendo, por vezes, observadas rupturas completas da parede. A estratificação das bordas da ruptura é facilmente determinada pela introdução moderada e constante de ar no estômago, embora o uso dessa técnica acarrete o risco de aumento ou reincidência do sangramento.

As bordas da ferida divergem e suas paredes ficam expostas. Nas profundezas da ferida, é possível observar fibras musculares individuais com estruturas danificadas e preservadas, dispostas em faixas estreitas entre as paredes.

O sangramento raramente é intenso. Durante um exame endoscópico, geralmente é possível estancá-lo de forma confiável com escleroterapia, eletrocoagulação ou fotocoagulação. Se tiver decorrido um período suficientemente longo desde o sangramento (4 a 7 dias), a endoscopia revela faixas longitudinais branco-amareladas – feridas na mucosa recobertas por fibrina. Elas se assemelham a sulcos com bordas baixas. Quando o ar é bombeado, sua superfície não aumenta. Rupturas profundas da parede gástrica cicatrizam em 10 a 14 dias, frequentemente com a formação de uma cicatriz longitudinal amarelada, e as superficiais, em 7 a 10 dias, sem deixar vestígios.

Rupturas de mucosa podem ocorrer não apenas na síndrome de Mallory-Weiss, mas também de origem traumática.

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Sangramento de um tumor

O sangramento de um tumor pode ser intenso, mas raramente prolongado, pois não há vasos principais no tumor. O aparecimento de tumores não é difícil, mas às vezes eles podem estar completamente cobertos por coágulos sanguíneos ao longo da curvatura maior e não serem visíveis. A membrana mucosa é móvel acima de tumores benignos. Nem sempre é aconselhável fazer uma biópsia, mas se você fizer uma, será nas áreas onde não há deterioração.

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Sangramento de uma úlcera

A eficiência do diagnóstico endoscópico de úlceras agudas é maior quanto menor o tempo decorrido desde o início do sangramento e quanto menos pronunciada a anemia pós-hemorrágica. A diminuição do valor diagnóstico da endoscopia ao longo do tempo é explicada pela rápida cicatrização de úlceras superficiais, pelo desaparecimento da hiperemia inflamatória ao redor do defeito e pela ausência de sinais de sangramento no momento do exame. As erosões agudas podem epitelizar em 2 a 5 dias. O diagnóstico de úlceras crônicas como causas de sangramento gastroduodenal na maioria dos casos não é difícil devido aos seus sinais endoscópicos típicos. Atenção especial deve ser dada à detecção de vasos trombosados na base dos defeitos, o que nos permite determinar o risco de sangramento recorrente. A peculiaridade do quadro endoscópico de úlceras crônicas com sangramento é que a profundidade das úlceras e a altura das bordas diminuem, as cicatrizes são pouco visíveis. Essas alterações são a causa de erros diagnósticos: úlceras crônicas são avaliadas como agudas. Uma úlcera hemorrágica pode estar coberta por um coágulo solto e sanguinolento ou sangue hemolisado, o que dificulta o seu reconhecimento. Quando pelo menos a borda da úlcera é visível, o diagnóstico é incontestável. Ao sangrar de uma úlcera do bulbo duodenal, o sangue flui do bulbo através do piloro para o estômago, o que não ocorre com o sangramento de uma úlcera gástrica. Com sangramento abundante, a úlcera não é visível.

Para determinar as táticas de tratamento para úlceras crônicas sangrantes, úlceras gástricas endoscópicas. As manifestações de sangramento são divididas em tipos de acordo com Forrest:

• IA - sangramento arterial em jato de uma úlcera,
• IB - infiltração de sangue do defeito da úlcera,
• IC - o sangue vem de baixo de um coágulo firmemente fixado,
• IIA - úlcera com vaso trombosado no fundo,
• IIB - presença de coágulo sanguíneo fixo,
• IIC - pequenos vasos trombosados na úlcera,
• III - sem sinais de sangramento (defeito sob fibrina).

Em caso de quadro endoscópico de Forrest IA, a cirurgia de emergência é indicada. Em caso de IB, tentativas de controle endoscópico do sangramento (eletrocoagulação, injeção) são possíveis; no entanto, se as tentativas não forem bem-sucedidas, o endoscopista deve dar passagem ao cirurgião a tempo para o controle cirúrgico do sangramento.

Deve-se notar que esta abordagem é um tanto simplificada, uma vez que o possível desenvolvimento de sangramento recorrente e a escolha de táticas de tratamento adequadas podem ser avaliados pela aparência da própria úlcera crônica durante o exame endoscópico. Na presença de uma úlcera com base esbranquiçada e limpa, a probabilidade de sangramento recorrente é inferior a 5%, e se a cratera da úlcera tiver bordas pigmentadas planas, é de aproximadamente 10%. Na presença de um coágulo sanguíneo fixo que não pode ser removido da base da úlcera, o risco de sangramento recorrente é de 20%, e se um grande coágulo sanguíneo for detectado sobre um vaso claramente visível, a probabilidade de sangramento recorrente aumenta para 40%.

Se for detectado sangramento arterial contínuo durante a endoscopia e o estado geral do paciente permanecer estável, nos casos em que a hemostasia endoscópica não for realizada, a probabilidade de continuação ou recorrência do sangramento é de 80%. Nesse caso, o risco de recorrências subsequentes de sangramento na presença de cada um dos sinais endoscópicos acima aumenta aproximadamente em 2 vezes. Assim, as características endoscópicas descritas de uma úlcera crônica são sinais morfológicos muito convenientes para avaliar a probabilidade de recorrência do sangramento.

Pacientes com úlcera péptica que apresentam úlcera gástrica ou duodenal crônica com base esbranquiçada clara ou com bordas de crateras pigmentadas e planas não necessitam de tratamento especial. Muitos estudos demonstraram a alta eficiência dos métodos de tratamento endoscópico para pacientes com vaso visível no fundo da úlcera ou sangramento contínuo. Os métodos de tratamento endoscópico mais comuns são injeções de adrenalina diluída 1:10.000 nas bordas da úlcera, seguidas de eletrotermocoagulação com eletrodo mono ou bipolar. Nesse caso, o tecido (fundo e borda da úlcera) localizado próximo ao vaso deve ser coagulado. Nesse caso, a zona de necrose térmica se espalha para o vaso, causando a formação de trombo e interrompendo o sangramento. É impossível coagular o vaso diretamente, pois a crosta resultante é "soldada" à eletrotermoprobe e, junto com ela, é arrancada do vaso, levando ao sangramento. Após esse tratamento, o sangramento recorrente ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes. A eletrotermocoagulação também pode ser utilizada quando um vaso trombosado é detectado para aumentar o comprimento do trombo e reduzir o risco de sangramento recorrente. Nesse caso, também é necessário coagular o tecido ao redor do vaso.

Em caso de sangramento recorrente em pacientes com alto risco de tratamento cirúrgico, uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica pode ser realizada. Os demais pacientes têm indicação de tratamento cirúrgico.

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Sangramento por erosões

Pode ser maciça se as erosões estiverem localizadas acima de grandes vasos. As erosões parecem defeitos superficiais da mucosa, de formato redondo ou oval. Não se observa infiltração da mucosa, como nas úlceras.

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Gastrite hemorrágica

Desenvolve-se mais frequentemente nas partes proximais do estômago. A mucosa está coberta de sangue, que é facilmente removido com água, mas imediatamente aparecem "gotas de orvalho" de sangue, que cobrem completamente a mucosa. Não há defeitos na mucosa. Após o sangramento anterior, são visíveis hemorragias intramucosas pontuais, que às vezes, fundindo-se em campos, formam hematomas intramucosos, mas, contra seu fundo, são visíveis inclusões hemorrágicas pontuais.

Sangramento na trombose mesentérica

Ao contrário de uma úlcera, na trombose mesentérica não há coágulos sanguíneos no estômago, embora haja fluxo sanguíneo. A aparência é de "restos de carne" e é facilmente aspirada. Geralmente, não há defeitos na mucosa do duodeno. O endoscópio deve ser inserido na parte descendente do duodeno, o sangue deve ser aspirado e observado de onde ele vem: se das partes distais, sangramento como resultado de trombose mesentérica.

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Doença de Rendu-Weber-Osler

Durante o período de interrupção do sangramento, são visíveis hematomas intramucosos com formas bizarras ou raios hemorrágicos que se estendem da periferia para a zona principal. Eles medem de 2 a 3 mm a 5 a 6 mm. Os hematomas intramucosos localizam-se não apenas na mucosa gástrica, mas também na mucosa do duodeno, esôfago e cavidade oral.

Sangramento do fígado

Na forma de hemobilia, raramente acompanhada de refluxo de sangue para o estômago, geralmente para o duodeno. Manifestações clínicas na forma de melena. Na ausência de causas visíveis de sangramento, especialmente em pacientes com trauma, é aconselhável examinar cuidadosamente a mucosa duodenal e tentar provocar a liberação de sangue (pedir ao paciente para tussir ativamente - a pressão intra-abdominal aumenta). Examine com um endoscópio com óptica lateral. Na hemobilia, observam-se sangue e coágulos hemorrágicos ao nível do duodeno.

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