Prevenção da hepatite B

A prevenção da hepatite B deve ter como objetivo identificar ativamente as fontes de infecção, rompendo as vias naturais e artificiais de infecção e aumentando a imunidade à infecção por meio de prevenção específica.

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Profilaxia não específica da hepatite B

A neutralização da fonte de infecção é alcançada pela identificação oportuna de todos os pacientes e portadores do vírus, seguida pela organização de seu tratamento e observação, eliminando completamente a possibilidade de disseminação da doença entre os pacientes.

O diagnóstico precoce da hepatite B é realizado de acordo com os princípios descritos acima e, para identificar ativamente portadores do vírus e pacientes com formas latentes de infecção pelo VHB, recomenda-se a realização de exames periódicos em grupos de alto risco para marcadores de hepatite B. Estes incluem, em primeiro lugar, pacientes que receberam transfusões de sangue frequentes, pacientes com hemoblastoses e outras doenças crônicas, bem como especialistas que atendem centros de hemodiálise, centros de transfusão de sangue, dentistas, etc. Os grupos de alto risco também devem incluir o ambiente próximo à fonte de infecção em focos familiares, lares de crianças e outras instituições infantis fechadas.

Caso seja obtido um resultado positivo para marcadores de hepatite B, uma notificação de emergência (formulário nº 58) é enviada ao posto sanitário e epidemiológico do local de residência, sendo emitida uma marcação especial em todos os documentos médicos relacionados ao paciente e estabelecida a observação médica para ele. Esses pacientes devem seguir as regras de prevenção individual, prevenindo a infecção de outras pessoas. Eles só podem ser retirados do registro após repetidos exames de sangue negativos para a presença de HBsAg.

No sistema de medidas destinadas a neutralizar a fonte de infecção, é de grande importância um exame completo de todas as categorias de doadores com testes de sangue obrigatórios em cada doação de sangue para a presença de HBsAg e anticorpos anti-HB core usando métodos ELISA ou RIA altamente sensíveis, bem como determinação da atividade ALT.

Pessoas que tiveram hepatite viral, pessoas com doenças hepáticas crônicas, aquelas que tiveram contato com um paciente com hepatite B ou aquelas que receberam transfusões de sangue e seus componentes nos últimos 6 meses não estão autorizadas a doar. É proibido usar sangue e seus componentes de doadores que não foram testados para marcadores de hepatite B para transfusão. Deve-se ter em mente que testar doadores com métodos altamente sensíveis não exclui completamente o perigo deles como fonte de infecção, uma vez que antígenos do vírus da hepatite B podem ser detectados no tecido hepático dessas pessoas sem que sejam encontrados no sangue. É por isso que, a fim de aumentar a segurança dos produtos sanguíneos, é recomendado testar os doadores não apenas para HBsAg, mas também para anti-HBe. Remover pessoas com anti-HB, consideradas portadoras latentes de HBsAg, da doação praticamente exclui a ocorrência de hepatite B pós-transfusional.

Para prevenir a infecção de recém-nascidos, todas as gestantes são testadas duas vezes para HBsAg usando métodos altamente sensíveis: quando a mulher é registrada (8 semanas de gestação) e quando entra em licença-maternidade (32 semanas). Se o HBsAg for detectado, a questão de levar a gravidez a termo deve ser decidida estritamente de forma individual. É importante levar em consideração que o risco de infecção intrauterina do feto é especialmente alto se a mulher tiver HBeAg e é insignificante se ela não tiver, mesmo que o HBsAg seja detectado em altas concentrações. O risco de infecção da criança é significativamente reduzido se o parto for realizado por cesariana.

Para prevenir a infecção por hepatite B em mulheres grávidas doentes com VHB ou portadoras de VHB, elas devem ser hospitalizadas em departamentos especializados (enfermarias) de maternidades, postos feldsher-obstétricos, onde um regime antiepidêmico rigoroso deve ser garantido.

A interrupção das vias de transmissão da infecção é feita por meio do uso de seringas individuais, agulhas, escarificadores, sondas, cateteres, sistemas de transfusão de sangue e outros instrumentos e equipamentos médicos utilizados em procedimentos que envolvam danos à integridade da pele e das mucosas.

Se a reutilização for necessária, todos os instrumentos e equipamentos médicos devem ser completamente limpos e esterilizados após cada uso.

A qualidade da lavagem dos instrumentos é determinada por meio do teste de benzidina ou amidopirina, que permite detectar a presença de vestígios de sangue. Se os testes forem positivos, os instrumentos são reprocessados.

A esterilização de instrumentos lavados pode ser realizada por fervura por 30 minutos a partir do momento da fervura, ou autoclavagem por 30 minutos sob pressão de 1,5 atm, ou em câmara de calor seco a 160 °C por 1 hora. Atualmente, a esterilização de instrumentos médicos é realizada em departamentos centrais de esterilização (DCE), que são criados em todas as instituições médicas e preventivas e operam sob o controle das estações sanitárias e epidemiológicas distritais e da administração das instituições médicas.

A adesão rigorosa às indicações de hemoterapia é de grande importância para a prevenção da hepatite pós-transfusional. A transfusão de sangue preservado e seus componentes (massa eritrocitária, plasma, antitrombina, concentrados VII e VIII) é realizada apenas para indicações vitais, que devem constar no histórico médico.

É necessário mudar para transfusão de substitutos do sangue ou, em casos extremos, de seus componentes (albumina, eritrócitos especialmente lavados, proteínas, plasma). Isso se deve ao fato de que, por exemplo, o sistema de pasteurização do plasma (60 °C, 10 h), embora não garanta a inativação completa do vírus da hepatite B, ainda reduz o risco de infecção; o risco de infecção durante a transfusão de albumina e proteínas é ainda menor, e o risco de infecção durante a transfusão de imunoglobulinas é insignificante.

Para a prevenção da hepatite B, são importantes: transfusão de sangue ou seus componentes de uma ampola para um receptor, transfusão direta dos pais ou de um doador testado para a presença de HBsAg imediatamente antes da doação de sangue, uso de autotransfusões com preparação prévia do próprio sangue do paciente antes da cirurgia, etc.

Em departamentos de alto risco de infecção por hepatite B (centros de hemodiálise, unidades de ressuscitação, unidades de terapia intensiva, centros de queimados, hospitais de oncologia, departamentos de hematologia, etc.), a prevenção da hepatite B é alcançada por meio da implementação mais rigorosa de medidas antiepidêmicas, incluindo o uso generalizado de instrumentos descartáveis, atribuição de cada dispositivo a um grupo fixo de pacientes, limpeza completa de equipamentos médicos complexos de sangue, isolamento máximo de pacientes, limitação de intervenções parenterais, etc. Em todos esses casos, a identificação do HBsAg é realizada usando métodos altamente sensíveis e pelo menos uma vez por mês.

Para prevenir infecções profissionais, todos os especialistas devem usar luvas de borracha descartáveis quando em contato com sangue e seguir rigorosamente as regras de higiene pessoal.

Para prevenir a propagação da infecção em famílias de pacientes e portadores de HBV, são realizadas desinfecções de rotina e os itens de higiene pessoal (escovas de dentes, toalhas, roupa de cama, panos de rosto, pentes, acessórios de barbear, etc.) são rigorosamente individualizados. Todos os familiares são informados sobre as condições em que a infecção pode ocorrer e sobre a necessidade de observar as regras de higiene pessoal. É estabelecida supervisão médica para familiares de pacientes com hepatite B crônica e portadores de HBsAg.

Profilaxia específica da hepatite B

A prevenção específica é alcançada por meio da imunização passiva e ativa de crianças com alto risco de infecção.

Imunização passiva

Para imunização passiva, utiliza-se imunoglobulina específica com alto título de anticorpos contra HBsAg (título na reação de hemaglutinação passiva de 1/100 mil a 1/200 mil). Como material de partida para a preparação dessa imunoglobulina, geralmente utiliza-se plasma de doadores em cujo sangue o anti-HBs é detectado em alto título. A profilaxia com imunoglobulina é recomendada:

• crianças nascidas de mães portadoras de HBsAg ou que tenham hepatite B aguda nos últimos meses de gestação (a imunoglobulina é administrada imediatamente após o nascimento e novamente após 1, 3 e 6 meses);
• após a entrada de material contendo vírus no organismo (transfusão de sangue ou seus componentes de um paciente com hepatite B ou portador de HBV, cortes acidentais, injeções com suspeita de contaminação por material contendo vírus, etc.). Nesses casos, a imunoglobulina é administrada nas primeiras horas após a suspeita de infecção e após 1 mês;
• em caso de ameaça de infecção a longo prazo (pacientes internados em centros de hemodiálise, pacientes com hemoblastoses, etc.) - repetidamente em vários intervalos (após 1-3 meses ou a cada 4-6 meses).

A eficácia da imunização passiva depende principalmente do momento da administração da imunoglobulina. Quando administrada imediatamente após a infecção, o efeito profilático atinge 90%, em 2 dias - 50-70%, e após 5 dias, a profilaxia com imunoglobulina é praticamente ineficaz. Com a administração intramuscular de imunoglobulina, o pico de concentração de anti-HBs no sangue é atingido após 2 a 5 dias. Para o efeito protetor mais rápido possível, pode-se recorrer à administração intravenosa de imunoglobulina.

Também é importante considerar que o período de eliminação da imunoglobulina é de 2 a 6 meses, mas um efeito protetor confiável é fornecido apenas no primeiro mês após a administração; portanto, para obter um efeito prolongado, é necessário readministrar a vacina. Além disso, o efeito do uso de imunoglobulina é observado apenas com uma dose baixa de HBV. Em caso de infecção maciça (transfusão de sangue, plasma, etc.), a profilaxia com imunoglobulina é ineficaz.

Ficou óbvio que a solução para o problema da hepatite B só seria possível por meio da imunização em massa.

Características das vacinas contra hepatite B

Existem dois tipos de vacinas contra hepatite B.

1. Vacinas inativadas obtidas do plasma de portadores de HBsAg, contendo 20 μg de HBsAg (proteína) em 1 dose (1 ml). Essas vacinas não são utilizadas atualmente.
2. Vacinas recombinantes, cuja produção utiliza tecnologia recombinante para a inserção da subunidade gênica do vírus da hepatite B responsável pela produção do HBsAg em leveduras ou outras células. Após a conclusão do processo de cultivo em leveduras, a proteína produzida (HBsAg) é submetida a uma purificação completa a partir das proteínas de levedura. O hidróxido de alumínio é usado como sorvente e o timerosal como conservante.

Uma vacina recombinante contra a hepatite B foi desenvolvida na Rússia e sua produção foi estabelecida pela Joint Stock Company Scientific and Production Corporation "Combiotech". O desenvolvimento da primeira vacina recombinante nacional contra a hepatite B à base de levedura foi concluído em 1992 e, após um ciclo completo de testes estaduais conduzidos pelo Instituto Estadual de Doenças da Pele e do Sangue em homenagem a LA Tarasevich, foi incluída no Registro Estadual de Medicamentos. A vacina está disponível em frascos de 1 ml contendo 20 μg de HBsAg (dose adulta) e 0,5 ml contendo 10 μg de HBsAg (dose infantil). O conservante é 0,005% timerosal. O prazo de validade da vacina é de 3 anos. As características da vacina atendem aos requisitos da OMS e não são inferiores às de análogos estrangeiros registrados no mercado russo.

Recentemente, mais duas vacinas nacionais contra a hepatite B foram registradas:

• vacina contra hepatite B DNA recombinante produzida pela Federal State Unitary Enterprise Scientific and Production Association Virion (Tomsk);
• Regevak B produzido pela ZAO "Medical and Technological Holding",

Além disso, várias preparações de vacinas estrangeiras foram registradas:

• Engerix B produzido pela GlaxoSmithKline (Bélgica);
• Vacina Euvax B (Coreia do Sul);
• vacina contra hepatite B, recombinante HB VAX II, fabricada pela Merck Sharp & Dohme (EUA);
• Vacina Shanvak-V da Shanta-Biotechnologies PVTLTD (Índia).

Nos últimos anos, novas vacinas associadas foram desenvolvidas e aprovadas para uso na Rússia: uma vacina combinada contra hepatite B, difteria e tétano (bubo-M), uma vacina combinada contra hepatite A e B, uma vacina combinada contra hepatite B, difteria, tétano e coqueluche (bubo-Kok).

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Calendário de vacinação contra hepatite B

Para criar uma imunidade forte, são necessárias três doses da vacina. As duas primeiras injeções podem ser consideradas doses iniciais, enquanto a terceira serve para aumentar a produção de anticorpos. O esquema de administração pode variar significativamente, com a segunda injeção geralmente administrada 1 mês após a primeira e a terceira 3 ou 6 meses após a segunda. Em alguns casos, um esquema de vacinação acelerado pode ser usado, por exemplo, de acordo com o esquema 0-1-2 meses ou 0-2-4 meses. Nesse caso, observa-se uma formação mais precoce de um nível protetor de anticorpos em um número maior de pacientes. Ao usar esquemas com um intervalo maior entre a segunda e a terceira injeções (por exemplo, 0-1-6 ou 0-1-12 meses), a soroconversão ocorre no mesmo número de pacientes, mas o título de anticorpos é maior do que com esquemas de vacinação acelerados. A dose da vacina é calculada com base na idade, levando em consideração o medicamento utilizado.

Em muitos países, a vacinação contra hepatite B está incluída no calendário de vacinação e inicia-se imediatamente após o nascimento, seguindo o esquema de 0-1-6 meses. Em alguns países, a vacinação é realizada apenas em grupos de risco (profissionais de saúde, principalmente cirurgiões, dentistas, obstetras, trabalhadores de serviços de transfusão de sangue, pacientes em hemodiálise ou que recebem hemoderivados com frequência, etc.). Crianças nascidas de mães portadoras do vírus da hepatite B estão sujeitas à vacinação obrigatória. Nesses casos, recomenda-se administrar 0,5 ml de imunoglobulina contra o vírus da hepatite B imediatamente após o nascimento (no máximo 48 horas) (não obrigatório nos últimos anos) e iniciar a imunização tripla com a vacina, seguindo o esquema de 0-1-6 meses.

A vacina contra hepatite B é administrada apenas por via intramuscular; em adultos e crianças maiores, deve ser aplicada no músculo deltoide; em crianças pequenas e recém-nascidos, é preferível aplicá-la na parte anterolateral da coxa. Injeções da vacina na região glútea são indesejáveis devido à diminuição do sistema imunológico.

Atualmente, de acordo com o calendário nacional, os recém-nascidos dos grupos de risco são vacinados de acordo com o esquema 0-1-2-12 meses de vida.

As crianças que não pertencem aos grupos de risco são vacinadas contra a hepatite B de acordo com o esquema 0-3-6 (a primeira dose é administrada no início da vacinação, a segunda dose é administrada 3 meses após a primeira vacinação e a terceira dose é administrada 6 meses após o início da imunização).

Imunidade pós-vacinação

De acordo com nossa clínica, a soroconversão ocorreu em 95,6% dos casos em recém-nascidos vacinados nas primeiras 24 horas de vida com a vacina Engerix B recombinante de acordo com o esquema de 0-1-2 meses com revacinação aos 12 meses, enquanto o nível anti-HB após a terceira dose foi de 1650+395 UI/l e antes da revacinação - 354+142 UI/l. Após a introdução da dose de revacinação, o nível de anticorpos aumentou em 10 vezes ou mais. Um mês após a conclusão do esquema de vacinação com Engerix B, títulos de anticorpos protetores foram detectados em 92,3-92,7% dos bebês vacinados, profissionais de saúde, estudantes, etc. em diferentes grupos (recém-nascidos, profissionais de saúde, estudantes, etc.). Após 1 ano, os títulos de anticorpos diminuem, mas permanecem protetores em 79,1-90% dos bebês vacinados.

O índice de eficácia da vacinação variou de 7,8 a 18,1, mas em pacientes nos departamentos de hemodiálise foi de apenas 2,4.

Com base na experiência generalizada de uso da vacina Engerix B em 40 países, a OMS concluiu que a taxa de soroconversão após 3 doses do esquema de 0-1-2 ou 0-1-6 meses é próxima de 100%. A terceira dose administrada aos 2 meses, em comparação com a terceira dose administrada aos 6 meses, resulta em um aumento menos significativo nos títulos de anticorpos, de modo que o esquema de 0-1-6 meses pode ser recomendado para vacinação de rotina, enquanto o esquema de 0-1-2 meses é recomendado nos casos em que é necessário atingir rapidamente um nível suficiente de imunidade. No futuro, essas crianças poderão atingir um nível mais confiável de anticorpos administrando uma dose de reforço após 12 meses.

A questão da duração da imunidade pós-vacinação é mais difícil de responder. De acordo com a maioria das fontes bibliográficas, o nível de anticorpos após a vacinação de três doses diminui rapidamente durante os primeiros 12 meses após a vacinação, depois a diminuição é mais lenta. A maioria dos autores tende a acreditar que provavelmente não há necessidade de revacinar pacientes com altas taxas de soroconversão (acima de 100 UI/dia). Ao mesmo tempo, sugere-se que a memória imunológica do corpo é um meio tão confiável de proteção contra a infecção pelo VHB quanto a administração regular de doses de manutenção da vacina. O Departamento de Saúde do Reino Unido acredita que, até que a questão da duração da imunidade pós-vacinação seja finalmente esclarecida, deve ser considerado apropriado revacinar pacientes com um nível de proteção abaixo de 100 UI/l.

Reações e complicações da vacinação contra hepatite B

As vacinas recombinantes contra a hepatite B são pouco reatogênicas. Apenas alguns pacientes apresentam reação no local da injeção (hiperemia leve, menos frequentemente edema) ou uma reação geral na forma de um aumento de curto prazo da temperatura corporal para 37,5-38,5 °C.

Em resposta à introdução de vacinas recombinantes estrangeiras (Engerix B, etc.), reações locais (dor, hipersensibilidade, coceira, eritema, equimoses, inchaço, formação de nódulos) ocorrem em um total de 16,7% dos vacinados; entre as reações gerais, astenia é observada em 4,2%, mal-estar - em 1,2, aumento da temperatura corporal - em 3,2, náusea - em 1,8, diarreia - em 1,1, dor de cabeça - em 4,1%; aumento da sudorese, calafrios, hipotensão, edema de Quincke, diminuição do apetite, artralgia, mialgia, etc. também são possíveis.

Efeitos colaterais semelhantes são descritos para a introdução da vacina doméstica kombiotekh. Todas essas reações não afetam significativamente a saúde, são de curto prazo e provavelmente são causadas pela presença de impurezas proteicas de levedura nas vacinas recombinantes.

Precauções e contraindicações para a vacinação contra hepatite B

Não há contraindicações permanentes à vacinação contra a hepatite B. No entanto, em pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente da vacina (por exemplo, proteína de levedura de padeiro), bem como na presença de uma doença infecciosa grave, a vacinação deve ser adiada ou cancelada.

A vacinação contra hepatite B deve ser realizada com cautela em pacientes com insuficiência cardiovascular grave, pacientes com doenças renais, hepáticas e do SNC crônicas. No entanto, tais condições não constituem contraindicação à administração de vacinas recombinantes e, considerando que esses pacientes são especialmente frequentemente infectados com hepatite B durante diversas manipulações parenterais durante o exame e o tratamento, torna-se óbvio que eles devem ser vacinados primeiro.

É necessário levar em consideração o fato de que em pacientes com estados de imunodeficiência (neoplasias malignas, hemoblastoses, imunodeficiências congênitas e adquiridas, etc.) e em pacientes em terapia imunossupressora, é necessário um aumento na frequência de administração da vacina para criar imunidade intensa (esquema 0-1-3-6-12 meses).

A vacinação em mulheres grávidas só deve ser realizada se o benefício potencial justificar o possível risco para o feto.

Sobre a combinação da vacinação contra a hepatite B com outras vacinas

A implementação do programa russo de vacinação contra hepatite B desde o período neonatal invariavelmente levanta a questão da combinação da vacina com outras vacinas, para cada pediatra, e principalmente com a vacina BCG. Do ponto de vista científico, as preocupações com a incompatibilidade dessas vacinas são completamente infundadas, pois se sabe que um aumento no nível de proteção com a administração da vacina BCG é alcançado pela formação de imunidade celular do tipo alergia pós-vacinação, enquanto a imunidade humoral é formada com a administração da vacina contra hepatite B.

Estudos mostram que, quando a vacina recombinante de levedura Engerix B é administrada nas primeiras 24-48 horas de vida e vacinada entre o 4º e o 7º dia de vida contra a tuberculose, não são observados efeitos adversos interdependentes. Ao mesmo tempo, 95,6% das crianças desenvolveram imunidade protetora contra a hepatite B e não houve diminuição perceptível no nível de proteção contra a tuberculose, o que pode ser avaliado pela estabilidade da incidência de tuberculose após o início da vacinação em massa contra a hepatite B.

Por outro lado, a introdução da vacina contra hepatite B imediatamente após o nascimento da criança justifica-se apenas nos casos em que haja alto risco de infecção da criança durante o parto ou imediatamente após o nascimento, ou seja, em crianças nascidas de mães portadoras do vírus da hepatite B ou com hepatite B, bem como em regiões com alta disseminação da infecção pelo vírus HB. Em primeiro lugar, essas são as regiões da Sibéria, Extremo Oriente, República de Tuva, Calmúquia, etc.

É claro que, teoricamente, é possível supor que, se uma gestante não apresentar marcadores de hepatite B (HBsAg, anti-HBcоrу), a vacinação de recém-nascidos pode ser adiada para períodos posteriores da vida. Mas, com essa abordagem, é impossível garantir que a infecção não ocorra no período pós-natal: na maternidade, no departamento de patologia neonatal, etc. Por isso, em regiões com alto índice de portadores de HBsAg, a vacinação deve, sem dúvida, começar imediatamente após o nascimento, independentemente da detecção ou não de marcadores de hepatite B na mãe.

Crianças de famílias com portador de HBsAg ou com hepatite B também estão sujeitas à vacinação prioritária contra a hepatite B. Segundo pesquisas, em famílias com fonte de infecção, marcadores de infecção por HBV são encontrados em 90% das mães, 78,4% dos pais e 78,3% das crianças. Um padrão semelhante pode ser observado em orfanatos e internatos, ou seja, em instituições onde há contato próximo e alta probabilidade de transmissão da infecção pela chamada via de contato, por meio de microtraumas, utensílios domésticos, etc. É melhor iniciar a vacinação de crianças soronegativas nesses focos após um exame em massa de crianças para marcadores de hepatite B. Se, por algum motivo, for impossível determinar os marcadores de hepatite B, a vacinação pode ser realizada sem aguardar os resultados do exame. Ao mesmo tempo, as consequências negativas da administração da vacina a crianças (e adultos) com imunidade pós-infecção ou mesmo com infecção ativa não devem ser exageradas. A introdução de uma dose adicional de antígeno imunizante na forma de uma vacina recombinante deve ser considerada um fator positivo e não negativo, uma vez que se sabe que uma dose adicional de antígeno imunizante tem um efeito de reforço e os efeitos colaterais são praticamente ausentes.

Por esse motivo, estão sendo feitas tentativas para tratar a hepatite B crônica ou o portador de HBsAg por meio da administração de uma vacina contra hepatite B. De acordo com pediatras americanos, a determinação dos marcadores de hepatite B pode ser mais cara do que a vacinação em si, uma vez que apenas um efeito positivo deve ser esperado da introdução da vacina; é mais racional vacinar sem testes laboratoriais preliminares caros.

A portaria do Ministério da Saúde "Sobre a introdução da vacinação preventiva contra a hepatite B" prevê a vacinação obrigatória de pacientes que recebem regularmente sangue e seus derivados, bem como daqueles em hemodiálise. A vacinação nesses casos deve ser realizada quatro vezes, de acordo com o esquema de 0-1-2-6 meses, enquanto para pacientes em hemodiálise, as doses da vacina são dobradas.

Vacinação de crianças contra hepatite B com doenças oncohematológicas

Como é sabido, pacientes com hemoblastoses, tumores sólidos e hemofilia são particularmente frequentemente infectados pelo vírus da hepatite B durante o tratamento.

De acordo com dados de pesquisa, durante um único exame de triagem, os marcadores de hepatite B são detectados em 60,2% dos pacientes com hemoblastoses, em 36,5% dos pacientes com tumores sólidos, em 85,2% dos pacientes com hemofilia e apenas em 6% dos pacientes com infecção intestinal aguda, e em crianças de famílias mantidas em casa - em 4,3% dos casos. Parece que pacientes com hemoblastoses, tumores sólidos e hemofilia devem ser vacinados primeiro, mas sabe-se que em condições de imunodeficiência, o desenvolvimento de imunidade à introdução da vacina é significativamente retardado ou o nível protetor de anticorpos não é formado. Nossos dados confirmam o baixo nível de proteção em resposta à introdução da vacina contra hepatite B em pacientes com hemoblastoses, mas, dado o alto risco de infecção e as consequências da infecção pelo vírus da hepatite B, recomenda-se a vacinação contra a hepatite B imediatamente após o diagnóstico de câncer. A vacinação desses pacientes deve ser realizada até que a imunidade protetora apareça de acordo com o seguinte esquema: 0-1-3-6-12 ou 0-1-2-3-6-12 meses.