Hemorragia da úlcera gástrica e da úlcera 12-perintestinal

A úlcera péptica é complicada por sangramento em aproximadamente um em cada dez pacientes. De acordo com dados de pesquisas, sangramento evidente ocorre em 10 a 15% dos pacientes com úlcera péptica, e sangramento oculto, detectado apenas pela reação de Gregersen e não manifestado clinicamente, acompanha uma exacerbação da doença. Úlceras duodenais sangram 4 a 5 vezes mais frequentemente do que úlceras gástricas. O sangramento costuma ser o primeiro sinal da doença.

O mecanismo de desenvolvimento do sangramento é que um vaso é danificado na área da úlcera e começa a sangrar. Se um pequeno vaso for danificado, o sangramento é muito leve, sem manifestações clínicas e é detectado apenas pela reação de Gregersen.

O sangramento evidente de uma úlcera é caracterizado por três síndromes principais:

• vômito com sangue;
• fezes pegajosas;
• sintomas de perda aguda de sangue.

Vômitos com sangue são mais comuns em casos de sangramento de úlcera estomacal e muito menos comuns em úlceras duodenais. Neste último caso, o vômito com sangue é observado porque o conteúdo do duodeno com sangue é jogado no estômago. O conteúdo gástrico no vômito com sangue geralmente se parece com borra de café (marrom escuro), o que se deve à conversão da hemoglobina do sangue derramado, sob a influência do ácido clorídrico, em hematina de ácido clorídrico, que tem uma cor escura. O vômito com sangue ocorre logo após o sangramento e, às vezes, algum tempo depois. Se o sangramento se desenvolver muito rapidamente e a quantidade de sangue derramado for grande, é possível que haja vômito com sangue escarlate.

Fezes pegajosas, melena (melena) é o sinal mais importante de sangramento de uma úlcera duodenal, geralmente observada após a perda de mais de 80-200 ml de sangue.

A melena é caracterizada pela consistência líquida ou pastosa das fezes e pela coloração preta. Sob a influência da flora intestinal, o sulfeto de ferro preto é formado a partir da hemoglobina presente no sangue vertido. As fezes típicas com melena são pretas, como piche, sem forma (líquidas, pastosas), brilhantes e pegajosas. É necessário distinguir melena de pseudomelena, ou seja, fezes pretas formadas associadas à ingestão de mirtilos, bismuto, acerola, amoras e preparações de ferro. Ao contrário da melena verdadeira, a pseudomelena tem consistência e formato normais.

A melena também pode ser observada com sangramento intenso de úlcera estomacal. Nesse caso, o sangue não só irrompe do estômago na forma de "borra de café", mas também pode entrar no duodeno.

Vale ressaltar que com sangramento intenso, as fezes podem não ser alcatroadas e podem ficar com coloração escarlate.

É importante ressaltar que, no sangramento de uma úlcera duodenal, as fezes pretas e alcatroadas não aparecem no momento do sangramento, mas sim várias horas ou até um dia depois. A melena geralmente é observada após uma única perda de sangue por mais 3 a 5 dias.

Um sinal característico do sangramento ulcerativo é o desaparecimento repentino da síndrome dolorosa - sintoma de Bergman.

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Sintomas gerais de perda aguda de sangue

A gravidade dos sintomas gerais da perda aguda de sangue depende do seu tamanho e velocidade. Quanto mais rápido o sangramento e quanto maior a perda de sangue, mais pronunciados os distúrbios gerais.

O volume sanguíneo circulante (VSC) é de 2,4 l/m² ^de superfície corporal em mulheres e 2,8 l/m² ^de superfície corporal em homens, ou 70 ml/kg de peso corporal em homens e 65 ml/kg em mulheres. O VSC médio de um adulto de 70 kg é de 5 l, dos quais 2 l são de elementos celulares (eritrócitos, leucócitos, plaquetas) e 3 l de plasma.

Uma perda de sangue de cerca de 10% do CBC (400-500 ml) não causa sintomas gerais (ou seja, choque, queda da pressão arterial, distúrbios de consciência e outros sintomas) ou os distúrbios gerais serão fracamente expressos (náuseas leves, calafrios, secura e gosto salgado na boca, fraqueza geral, uma leve tendência à diminuição da pressão arterial).

A perda de sangue de cerca de 10-15% do CBC é bem e rapidamente compensada pelo corpo pela liberação do sangue depositado na corrente sanguínea.

A perda sanguínea de cerca de 15-25% do CBC (700-1300 ml) causa o desenvolvimento do choque hemorrágico estágio I (choque compensado e reversível). Este estágio do choque é bem compensado pela ativação do sistema simpatoadrenal, alta liberação de catecolaminas e vasoconstrição periférica. Os seguintes sintomas aparecem nesta fase:

• o paciente está consciente, calmo ou, às vezes, um pouco excitado (agitado);
• a pele é pálida, as mãos e os pés estão frios;
• veias subcutâneas nos braços em estado colapsado;
• pulso acelerado para 90-100 por 1 min, enchimento fraco;
• A pressão arterial permanece normal ou tende a diminuir;
• se observa oligúria, a quantidade de urina excretada é reduzida pela metade (sendo a norma 1-1,2 ml/min ou 60-70 ml/h).

A perda sanguínea é de cerca de 25-45% do CBC (1300-1800 ml). Com essa perda sanguínea, desenvolve-se um choque hemorrágico reversível descompensado. Nesse caso, a ativação do sistema simpatoadrenal e a alta resistência periférica não conseguem compensar a redução acentuada do débito cardíaco devido à perda sanguínea, o que leva à diminuição da pressão arterial sistêmica e ao desenvolvimento dos seguintes sintomas:

• a palidez da pele é significativamente expressa;
• cianose das mucosas visíveis (lábios, nariz);
• dispneia;
• taquicardia, sons cardíacos abafados;
• o pulso é muito fraco, a frequência cardíaca é de até 120-140 por 1 minuto;
• Pressão arterial sistólica abaixo de 100 mm Hg, pressão de pulso baixa;
• oligúria (diurese menor que 20 ml/h);
• a consciência é preservada, mas os pacientes ficam inquietos e agitados.

A dispneia é causada pela deterioração do fluxo sanguíneo cerebral, bem como pelo desenvolvimento de graus variados de "pulmão em choque" devido à permeabilidade prejudicada dos vasos da circulação pulmonar e ao transbordamento dos pulmões devido à derivação sanguínea. Os sintomas do pulmão em choque desenvolvem-se gradualmente, após 24 a 48 horas, e, além da dispneia, manifestam-se por tosse, sibilância seca e dispersa nos pulmões e, em casos graves (na fase terminal), por um quadro de edema pulmonar.

A perda sanguínea de 50% ou mais do CBC (2.000-2.500 ml) causa o desenvolvimento de choque hemorrágico grave (alguns autores o chamam de descompensado, irreversível). Este último termo é um tanto arbitrário, visto que a terapia oportuna e realizada corretamente, mesmo nesta fase, pode levar a uma melhora na condição do paciente.

Principais sintomas clínicos:

• o paciente está inconsciente;
• a pele é muito pálida, coberta de suor frio e pegajoso;
• dispneia;
• o pulso é filiforme, sua frequência é maior que 140 por 1 minuto;
• a pressão arterial sistólica às vezes não é determinada;
• oligúria é característica.

Dados laboratoriais e instrumentais em sangramento agudo de úlcera gástrica ou úlcera duodenal

1. Hemograma completo. Desenvolve-se anemia pós-hemorrágica. No entanto, o grau de anemia não é um indicador da quantidade de sangue perdida, visto que a perda aguda de sangue reduz o volume do leito vascular. Nas primeiras horas de grande perda sanguínea, pode-se observar uma diminuição moderada da hemoglobina e do número de eritrócitos. Um a dois dias após a interrupção do sangramento, desenvolve-se anemia normocrômica ou hipocrômica (devido à hemodiluição – a transição de fluido dos espaços intersticiais para o leito vascular a fim de aumentar o volume do CBC). Também é possível uma diminuição do número de leucócitos e plaquetas.
2. ECG. Observa-se taquicardia sinusal, às vezes vários tipos de extrassístoles. Alterações difusas no miocárdio são características, como diminuição do intervalo ST em relação à isolinha e diminuição significativa da amplitude da onda T nas derivações torácicas e convencionais. Em idosos, uma onda T simétrica negativa pode surgir como manifestação de alterações isquêmicas no miocárdio.
3. A radiografia de tórax no choque hemorrágico grave revela um quadro de edema pulmonar (diminuição da transparência do tecido pulmonar, aparecimento de focos de infiltração e escurecimento da raiz em forma de “borboleta”).
4. Fibrogastroduodenoscopia. Se houver suspeita de sangramento ulcerativo, e especialmente se houver sangramento ulcerativo, deve-se realizar uma DGEF urgente para fins diagnósticos e terapêuticos. Se um vaso sangrante for detectado durante a DGEF, este deve, se possível, ser coagulado com coagulação diatermo e a laser para estancar o sangramento.

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Determinando o grau de perda de sangue

Vários métodos foram propostos para determinar o grau de perda sanguínea. A maioria deles avalia o grau de perda sanguínea em relação ao CBC.

Cálculo do índice de choque de Algover

O índice de choque de Algover é a razão entre a frequência do pulso e o nível da pressão arterial sistólica.

Determinação do grau de perda sanguínea usando o índice de choque de Algover

Indicadores de índice de choque	Volume de perda de sangue
0,8 e menos	10% CBC
0,9-1,2	20% CBC
1,3-1,4	30% CBC
1,5 e mais	40% CBC
Cerca de 0,6-0,5	CBC normal

Determinação do grau de perda sanguínea segundo Bryusov PG (1986)

O método baseia-se na definição dos seguintes indicadores:

• estado geral do paciente;
• valor da pressão arterial;
• frequência de pulso;
• valores de hemoglobina e hematócrito.

Existem quatro graus de gravidade do sangramento.

Sangramento leve:

• o défice do BCC não ultrapassa os 20%;
• a condição do paciente é satisfatória;
• podem ocorrer fraqueza e tontura;
• frequência de pulso de até 90 por 1 minuto;
• A pressão arterial está normal ou há uma tendência de diminuir ligeiramente;
• teor de hemoglobina acima de 100 g/l;
• hematócrito maior que 0,30.

Perda de sangue de gravidade moderada:

• Déficit de BCC entre 20-30%;
• o estado do paciente é moderado;
• são notadas fraqueza geral acentuada, tontura e escurecimento diante dos olhos;
• frequência de pulso de até 100 por 1 minuto;
• hipotensão arterial moderada;
• conteúdo de hemoglobina 100-70 g/l;
• hematócrito 0,30-0,35.

Sangramento intenso:

• Déficit do BCC 30-40%;
• o estado do paciente é grave;
• fraqueza intensa, tontura intensa, falta de ar, possível dor na área do coração (principalmente em idosos e pacientes com doença cardíaca coronária);
• frequência de pulso 100-150 por 1 minuto;
• A pressão arterial sistólica diminui para 60 mm Hg;
• teor de hemoglobina 70-50 g/l;
• hematócrito menor que 0,25.

Sangramento extremamente grave:

• Déficit do BCC acima de 40%;
• o estado do paciente é extremamente grave;
• o paciente está inconsciente, coberto de suor frio, a pele está pálida, as mucosas estão cianóticas, há falta de ar;
• pulso e pressão arterial não são determinados;
• hemoglobina abaixo de 50 g/l;
• hematócrito menor que 0,25-0,20.

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Determinação do grau de perda de sangue segundo GA Barashkov (1956)

O método de GA Barashkov é baseado na determinação da densidade relativa do sangue usando uma série de soluções de sulfato de cobre com densidade relativa de 1,034 kg/l a 1,075 kg/l.

Uma gota de sangue venoso heparinizado é pingada em frascos com soluções de sulfato de cobre. Se a densidade do sangue for menor que a densidade da solução, a gota flutua imediatamente; se for maior, afunda. Se a gota de sangue permanecer suspensa por 3 a 4 segundos, isso indica que as densidades são correspondentes.

Sangramento de úlceras gástricas e duodenais deve ser diferenciado de sangramento de esôfago, estômago e intestinos de outras etiologias.