Dádiva de sangue

Por muito tempo, o sangue doado preservado foi considerado o tratamento mais eficaz e universal para anemia hemorrágica, condições hipovolêmicas, distúrbios do metabolismo proteico de diversas etiologias, etc. O sangue doado foi amplamente utilizado durante a Grande Guerra Patriótica como o único tratamento eficaz para trauma militar na época - perda aguda de sangue. Com o tempo, à medida que medicamentos altamente eficazes com ação hemodinâmica, reológica, antianêmica e hemostática foram criados e introduzidos na prática clínica, bem como agentes que corrigem eficazmente o metabolismo proteico e hidrossal, as áreas de aplicação do sangue doado foram significativamente limitadas. Atualmente, as transfusões de sangue devem ser realizadas de acordo com os princípios gerais da hemoterapia de componentes: as transfusões de sangue são realizadas estritamente de acordo com as indicações e com os componentes sanguíneos que o corpo do paciente não possui.

Sangue doado: lugar na terapia

Apesar da promoção justificada da hemoterapia de componentes, o uso de sangue total tem suas próprias, embora limitadas, indicações: em casos de perda maciça de sangue com choque hipovolêmico pronunciado e hipóxia anêmica, diminuição do CBC (eritrócitos e plasma), transfusões de troca maciças (doença hemolítica do recém-nascido, hemólise aguda, toxicose, insuficiência renal crônica), especialmente em condições de campo militar, desastres, quando não há possibilidade de obter imediatamente uma quantidade suficiente de hemocomponentes. Em tempos de paz, especialmente em cirurgias planejadas, quando há indicações para hemotransfusão, é necessário aderir estritamente ao conceito de hemoterapia de componentes – transfundir apenas os componentes necessários do sangue do doador.

A duração do efeito de reposição da transfusão sanguínea depende em grande parte do estado inicial do corpo. Ele é reduzido em condições febris, altos níveis de catabolismo em queimaduras, intervenções cirúrgicas extensas, sepse, hemólise e distúrbios da coagulação sanguínea. Durante a transfusão e nos 2 a 3 dias subsequentes, o sangue doado causa efeito volêmico somente se o volume de sangue transfundido não exceder 20 a 30% do CBC e não houver alterações na microcirculação. A transfusão de sangue que exceda 30 a 50% do CBC leva à deterioração da circulação sanguínea, à interrupção da estabilidade hemodinâmica e à deposição patológica de sangue.

O método de autotransfusão é aconselhável para todos os casos em que a transfusão de componentes sanguíneos é indicada para compensar a perda sanguínea e não há contraindicações para exfusão de sangue em um determinado paciente.

O efeito mais pronunciado das autotransfusões em comparação ao uso de sangue homólogo pode ser reduzido aos seguintes pontos:

• maior efeito de reposição (antianêmico);
• recuperação sanguínea pós-operatória mais rápida devido à estimulação da hematopoiese pela doação repetida de sangue pré-operatória;
• ausência de efeito imunossupressor da transfusão;
• efeito econômico - as reservas de sangue homólogo do doador são preservadas.

Recomenda-se seguir duas regras básicas ao decidir sobre transfusão de sangue para pacientes que receberam sangue autólogo:

• É melhor não utilizar sangue autólogo pré-operatório (ou seus componentes) do que transfundi-lo para um paciente sem indicações;
• Se for necessário transfundir grandes doses de componentes sanguíneos, o sangue autólogo deve ser transfundido primeiro.

A última doação de sangue deve ser realizada pelo menos 3-4 dias antes da cirurgia.

Um paciente pode ser recomendado para doação autóloga se duas condições principais forem atendidas: funções orgânicas compensadas (cardiovascular, pulmonar, metabólica, hematopoiética) e exclusão de infecção aguda generalizada, em particular bacteremia/sepse.

O sangue autossanguíneo é preservado e filtrado. Caso seja necessária transfusão de sangue ou de autoeritrócitos em massa dentro de 2 a 3 dias após a coleta, recomenda-se a filtragem do sangue por meio de filtros de leucócitos. A remoção de leucócitos é uma medida preventiva contra isossensibilização a antígenos leucocitários, infecções virais hemotransmissivas (citomegalovírus - CMV), reações anafiláticas e alérgicas causadas por leucorreaginas. Para a leucofiltração, o método mais adequado é utilizar sistemas de coleta de sangue de doadores compostos por vários recipientes interconectados com um filtro integrado (sistemas fechados).

Hemodiluição pré-operatória - parte do CBC após a exfusão do sangue do paciente é reposta por substitutos sanguíneos até um hematócrito de 32-35%. O sangue do doador coletado é usado para compensar o sangramento perioperatório.

A hemodiluição intraoperatória é a exfusão de sangue diretamente na sala de cirurgia após a indução da anestesia com reposição por substitutos plasmáticos até um nível de hematócrito de pelo menos 30% (em casos excepcionais até 21-22%).

Sangue autógeno, cavidade, preservado, filtrado para reinfusão (autotransfusão intraoperatória, reinfusão de sangue autógeno) é mais eficaz quando a perda sanguínea prevista pode ser superior a 20% do CBC. Se a perda sanguínea exceder 25-30% do CBC, a reinfusão deve ser combinada com outros métodos de auto-hemotransfusão.

A autotransfusão pós-operatória consiste no retorno do sangue ao paciente, liberado pelos drenos no pós-operatório imediato. Hemólise não superior a 2,5 g/l (250 mg/%) de hemoglobina livre é segura para reinfusão sanguínea (sem lavagem das hemácias). Com base no nível de hemoglobina livre (não deve exceder 2,5 g/l), o número de lavagens é determinado – 1, 2 ou 3 vezes, até a obtenção de um sobrenadante incolor. Nos dispositivos Cell Saver, a lavagem é realizada automaticamente em um rotor em forma de sino com solução fisiológica.

Ao mesmo tempo, vale lembrar que, em condições hospitalares, com a correta organização do atendimento transfusional em todas as indicações listadas para o uso de sangue de doador e sangue autólogo, é mais apropriado e justificado do ponto de vista médico e racional do ponto de vista econômico o uso de hemocomponentes. Transfusões de sangue total preservado em um hospital multidisciplinar, especialmente para pacientes submetidos a cirurgias eletivas, devem ser consideradas como resultado do trabalho insatisfatório do departamento de transfusão e do serviço de hemoterapia.

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Propriedades fisiológicas do sangue do doador

O sangue total doado e preservado é um fluido polidisperso heterogêneo com elementos figurados em suspensão. Uma unidade de sangue doado e preservado (volume total de 510 ml) geralmente contém 63 ml de conservante e cerca de 450 ml de sangue doado. A densidade sanguínea é de 1,056-1,064 para homens e 1,051-1,060 para mulheres. O hematócrito do sangue total e preservado deve ser de 0,36-0,44 l/l (36-44%). Para estabilizar o sangue, utiliza-se com mais frequência um hemoconservante utilizado na preparação do sangue doado ou heparina em solução fisiológica a uma taxa de 5 ml por 1 l.

Em pacientes adultos, um volume de 450-500 ml de sangue total aumenta a hemoglobina para aproximadamente 10 g/l ou o hematócrito para aproximadamente 0,03-0,04 l/l (3-4%).

Infelizmente, nenhum dos hemoconservantes conhecidos permite preservar completamente todas as propriedades e funções do sangue: transporte de oxigênio, hemostático, protetor-imunológico, fornecimento de nutrientes, participação nas trocas hidroeletrolíticas e ácido-base, eliminação de produtos metabólicos, etc. Por exemplo, as hemácias podem reter a capacidade de transportar oxigênio por 5 a 35 dias (dependendo do conservante utilizado). Durante transfusões de sangue de até 24 horas de armazenamento, quase todas as hemácias começam a funcionar imediatamente, fornecendo oxigênio aos tecidos do corpo, e ao transfundir sangue preservado com longos períodos de armazenamento (10 dias ou mais), essa função das hemácias in vivo é restaurada somente após 16 a 18 horas. No sangue preservado, 70 a 80% das hemácias permanecem viáveis até o último dia de armazenamento. Como resultado das alterações combinadas, até 25% dos elementos celulares do sangue preservado após a transfusão são depositados e sequestrados na microcirculação, o que torna seu uso inadequado em casos de perda sanguínea aguda e anemia. Vários dos fatores biologicamente ativos mais importantes do plasma sanguíneo, que asseguram a regulação da hemostasia: VII, VIII, IX, etc., perdem sua atividade no sangue preservado após algumas horas. Algumas plaquetas e leucócitos morrem e se desintegram. Atualmente, o sangue doado é processado em componentes em até 6 horas – eritrócitos, plasma, plaquetas e leucócitos – e armazenado em condições estritamente definidas para cada componente: plasma – a -30 °C, eritrócitos – a 4-8 °C, plaquetas – a 22 °C com agitação constante. Recomenda-se o uso imediato de leucócitos (para mais detalhes, consulte a seção correspondente do capítulo).

Farmacocinética

Os eritrócitos de um único grupo do doador permanecem ativos no corpo do receptor por vários dias a várias semanas após a transfusão de sangue, o que é amplamente determinado pelos termos e condições de armazenamento dos eritrócitos e do conservante correspondente. Os autoeritrócitos não são depositados e circulam no leito vascular por 1,5 a 2 vezes mais tempo do que as células sanguíneas do doador.

Contraindicações

A principal contraindicação à transfusão de sangue doado e seus componentes (exceto em situações especiais, como indicações vitais) é a presença de patologia descompensada dos principais órgãos e sistemas do corpo no paciente:

• endocardite infecciosa aguda e subaguda com descompensação circulatória;
• defeitos cardíacos, miocardite em fase de descompensação circulatória;
• edema pulmonar;
• hipertensão estágio III com aterosclerose grave dos vasos cerebrais;
• tuberculose miliar e disseminada;
• embolia pulmonar;
• disfunção hepática grave;
• hepatargia;
• glomerulonefrite difusa progressiva;
• amiloidose renal;
• nefroesclerose;
• hemorragia cerebral;
• distúrbios circulatórios cerebrais graves.

Ao determinar as contraindicações para transfusão de sangue preservado, é necessário partir do fato de que o paciente não deve morrer por perda de sangue não reposta, independentemente da patologia que tenha.

As contraindicações absolutas à reinfusão de sangue autólogo são:

• contato de sangue derramado com o conteúdo de cavidades purulentas;
• danos aos órgãos ocos da cavidade abdominal com contaminação do sangue com conteúdo intestinal ou gástrico, conteúdo de cistos, etc.;
• o sangue autólogo permanece fora do leito vascular por mais de 6 a 12 horas.

Contraindicações para coleta pré-operatória de sangue autólogo de pacientes:

• anemia (hemoglobina abaixo de 100 g/l, hematócrito <0,3-0,34 l/l);
• leucopenia e trombocitopenia (leucócitos < 4 x 109/l, plaquetas < 150 x 109/l);
• hipoproteinemia (proteína total abaixo de 60 g/l, albumina abaixo de 35 g/l);
• hipotensão (pressão arterial abaixo de 100/60 mm Hg);
• descompensação cardiovascular, angina instável, infarto do miocárdio recente, arritmia ventricular, bloqueio AV;
• sepse, bacteremia, doenças virais, doenças inflamatórias agudas;
• exaustão e fraqueza severas do paciente, adinamia;
• hemólise de qualquer gênese;
• gravidez;
• menstruação e os primeiros 5 dias depois dela;
• insuficiência renal grave com azotemia;
• dano hepático com hiperbilirrubinemia;
• aterosclerose grave dos vasos coronários e cerebrais;
• os pacientes têm menos de 8 e mais de 75 anos;
• hemofilia;
• epilepsia;
• doenças hereditárias do sangue (hemoglobinopatias e enzimopatias);
• câncer metastático;
• trombose, doença tromboflebite;
• terapia anticoagulante;
• forma grave de asma brônquica;
• comprometimento grave da função hepática e renal;
• manifestações pronunciadas (sintomas) ou complicações da doença no dia da doação de sangue.

As contraindicações para hemodiluição intraoperatória geralmente correspondem às contraindicações para coleta de autosangue pré-operatória.

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Tolerabilidade e efeitos colaterais

As desvantagens das transfusões de sangue incluem, em primeiro lugar, o perigo real de infecções virais, bacterianas e parasitárias, a possibilidade de infecção por hepatite sérica, sífilis, AIDS e outras infecções transmitidas pelo sangue.

Durante o armazenamento a longo prazo, o sangue doado preservado perde uma série de propriedades valiosas e adquire novas qualidades indesejáveis para o paciente: o teor de potássio aumenta, a acidose aumenta, o pH diminui e a formação e o número de microcoágulos aumentam. Uma das complicações graves e perigosas das transfusões maciças de sangue doado é um complexo de distúrbios patológicos chamado síndrome do sangue homólogo. Complicações também podem ocorrer no período pós-operatório, incluindo reações anafiláticas tardias, síndrome do desconforto pulmonar, insuficiência renal e hepática, etc.

A transfusão de sangue deve ser tratada como um transplante, com todas as consequências que dela decorrem – possível rejeição de elementos celulares e plasmáticos do sangue do doador. Em pacientes com imunossupressão, a transfusão de sangue total está sujeita ao desenvolvimento de uma perigosa reação do tipo "enxerto versus hospedeiro".

Na autodoação, é necessário ponderar o risco da doação de sangue a cada vez, mesmo em pacientes gravemente enfermos, em comparação com os riscos da transfusão alogênica. A autodoação pode ser acompanhada por uma leve dor de cabeça e uma queda de curto prazo da pressão arterial que não requer tratamento; 0,3% dos doadores apresentam desmaios com perda de consciência de curto prazo, e 0,03% apresentam convulsões, bradicardia e até parada cardíaca (como síncope).

Interação

Sangue autólogo ou sangue de doador é compatível com outros componentes sanguíneos e outros medicamentos.

Cuidados

Transfusões injustificadas de sangue total não são apenas ineficazes, mas também frequentemente representam um certo perigo. Durante o armazenamento, ocorrem processos metabólicos bioquímicos complexos nas células e no plasma do sangue preservado, o que, em última análise, reduz a qualidade do sangue e a viabilidade das células individuais. Nos eritrócitos, o pH diminui, o conteúdo de 2,3-DPG e ATP aumenta, a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio aumenta, plaquetas e leucócitos são destruídos, a hemólise aumenta, a concentração de íons potássio e amônia aumenta, microagregados de elementos celulares são formados e tromboplastina e serotonina ativas são liberadas. Alterações nos sistemas enzimáticos das células e do plasma levam à inativação ou distorção de alguns fatores de coagulação. Em última análise, a eficácia terapêutica do sangue preservado diminui.

Como, com o tempo, o sangue armazenado acumula resíduos e deterioração celular, o sangue doado com prazo de validade longo (< 7-14) não é recomendado para uso em crianças, em máquinas de circulação sanguínea artificial ou em cirurgia vascular.

Os períodos de armazenamento são determinados pelas soluções conservantes e pelas condições de preparação. O sangue do doador preparado em sacos plásticos utilizando um sistema fechado estéril e o conservante CPD (citrato-fosfato-dextrose) é armazenado a uma temperatura de +2-6°C por 21 dias, com o conservante CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrose-adenina) - 35 dias. A violação do circuito fechado do sistema ou a montagem do sistema antes da preparação do sangue e seus componentes limita os períodos de armazenamento do sangue a 24 horas a uma temperatura de +2-6°C. O uso de leucofiltros embutidos no sistema fechado de recipientes não altera os períodos de armazenamento estabelecidos para o sangue do doador e seus componentes. O uso de leucofiltros não embutidos no sistema com recipientes leva à violação da integridade do circuito fechado e, de acordo com as instruções, a vida útil de tal meio é reduzida para 24 horas.

A transfusão de grandes volumes de sangue total para obter um efeito terapêutico pode resultar em hipervolemia, sobrecarga cardiovascular, isossensibilização e possíveis alterações no sistema imunológico.

O sangue doado preservado deve atender aos seguintes requisitos: integridade e estanqueidade da embalagem; presença de etiqueta desenhada indicando a data de validade, o tipo sanguíneo e o fator Rh; quando deixado em repouso, apresentar limite claramente definido separando o plasma da massa celular; o plasma deve ser transparente, sem turbidez, flocos, fios de fibrina ou hemólise pronunciada; a camada globular (celular) do sangue deve ser uniforme, sem irregularidades na superfície ou coágulos visíveis.