Sepsis - Diagnóstico

Propõe-se estabelecer o diagnóstico de "sepse" na presença de dois ou mais sintomas de reação inflamatória sistêmica com processo infeccioso comprovado (isso também inclui bacteremia verificada).

O diagnóstico de "sepse grave" é proposto para ser estabelecido na presença de falência de órgãos em um paciente com sepse.

A sepse é diagnosticada com base em critérios acordados que formam a base da escala SOFA (Sepsis oriented failure assessment) - Tabela 23-3.

Choque séptico é geralmente entendido como uma diminuição da pressão arterial abaixo de 90 mm Hg em um paciente com sinais clínicos de sepse, apesar da reposição adequada do volume de sangue e plasma circulantes. As decisões da Conferência de Consenso recomendaram não utilizar termos que não tenham uma carga semântica específica, como "septicemia", "síndrome da sepse" e "choque séptico refratário".

Em alguns casos, quando não há certeza sobre a presença de um foco infeccioso (necrose pancreática, abscesso intra-abdominal, infecções necrosantes de tecidos moles, etc.), o teste de procalcitonina pode ser de grande auxílio no diagnóstico de sepse. De acordo com diversos estudos, atualmente ele se caracteriza pela mais alta sensibilidade e especificidade, superando significativamente um indicador tão difundido como a proteína C-reativa neste último parâmetro. O uso de um método semiquantitativo para determinar o nível de procalcitonina deve, segundo diversos especialistas, tornar-se um exame de rotina na prática clínica em casos de dúvidas sobre a presença de um foco infeccioso.

A qualidade do exame desempenha um papel decisivo na escolha do escopo adequado da intervenção cirúrgica e no resultado da doença.

Os principais sintomas clínicos da sepse em pacientes ginecológicas são a presença de um foco purulento em combinação com os seguintes sintomas: hipertermia, calafrios, alterações na cor da pele, erupções cutâneas e alterações tróficas, fraqueza severa, alterações nas funções do sistema nervoso, disfunção do trato gastrointestinal, presença de falência de múltiplos órgãos (respiratório, cardiovascular, renal e hepático).

Não há critérios laboratoriais específicos para sepse. O diagnóstico laboratorial da sepse baseia-se em dados que refletem a presença de inflamação grave e o grau de falência múltipla de órgãos.

A produção de hemácias é reduzida na sepse. Anemia na sepse é observada em todos os casos, com 45% dos pacientes apresentando níveis de hemoglobina abaixo de 80 g/l.

A sepse é caracterizada por leucocitose neutrofílica com desvio à esquerda; em alguns casos, pode ser observada uma reação leucemoide com contagem de leucócitos de até 50 a 100 mil ou mais. As alterações morfológicas dos neutrófilos na sepse incluem granularidade tóxica, aparecimento de corpos de Dohle e vacuolização. A trombocitopenia na sepse ocorre em 56% dos casos e a linfopenia em 81,2%.

O grau de intoxicação é refletido pelo índice de intoxicação leucocitária (IIL), que é calculado pela fórmula:

LII = (S+2P+ZYu+4Mi)(Pl-1) / (Mo+Li) (E+1)

Onde S são neutrófilos segmentados, P são neutrófilos em faixa, Y são leucócitos jovens, Mi são meloócitos, Pl são plasmócitos, Mo são monócitos, Li são linfócitos, E são eosinófilos.

O LII é normalmente igual a aproximadamente 1. Um aumento no índice para 2-3 indica uma limitação do processo inflamatório, um aumento para 4-9 indica um componente bacteriano significativo de intoxicação endógena.

Leucopenia com LII alto é um sinal de prognóstico ruim para pacientes com choque séptico.

A determinação dos parâmetros do equilíbrio ácido-base (BAB), especialmente do nível de lactato, permite determinar o estágio e a gravidade do choque séptico. Acredita-se que pacientes nos estágios iniciais do choque séptico sejam caracterizados por acidose metabólica compensada ou subcompensada, em um contexto de hipocapnia e níveis elevados de lactato (1,5-2 mmol/l e acima). Nos estágios finais do choque, a acidose metabólica torna-se descompensada e pode exceder 10 mmol/l em termos de déficit de base. O nível de lactacidemia atinge limites críticos (3-4 mmol/l) e é um critério para a reversibilidade do choque séptico. A gravidade da acidose correlaciona-se amplamente com o prognóstico.

Embora a violação das propriedades de agregação sanguínea se desenvolva em um grau ou outro em todos os pacientes com sepse, a frequência da síndrome da coagulação intravascular disseminada (SCI) é de apenas 11%. Os parâmetros de hemostasia em pacientes com choque séptico indicam a presença, via de regra, de uma forma crônica, subaguda ou aguda da síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). As formas subaguda e aguda em pacientes com choque séptico são caracterizadas por trombocitopenia grave (menos de 50-10 ⁹ g/l), hipofibrinogenemia (menos de 1,5 t/l), aumento do consumo de antitrombina e plasminogênio, aumento acentuado do conteúdo de fibrina e derivados de fibrinogênio, aumento do índice cronométrico do tromboelastograma, tempo de coagulação sanguínea e diminuição do índice estrutural do tromboelastograma.

Na síndrome DIC crônica, observam-se trombocitopenia moderada (menos de 150-10 ⁹ g/l), hiperfibrinogenemia, aumento do consumo de antitrombina III e hiperatividade do sistema de hemostasia (diminuição do indicador cronométrico e aumento do indicador estrutural no tromboelastograma).

A determinação das concentrações séricas de eletrólitos, níveis de proteína, ureia, creatinina e testes de função hepática ajudam a determinar a função dos órgãos parenquimatosos mais importantes: fígado e rins.

Pacientes com sepse são caracterizados por hipoproteinemia pronunciada. Assim, hipoproteinemia inferior a 60 g/l é observada em 81,2-85% dos pacientes.

Embora a ausência de dados positivos de hemocultura não elimine o diagnóstico em pacientes com quadro clínico de sepse, estes devem ser submetidos a testes microbiológicos. Sangue, urina, secreção do canal cervical, secreção de feridas ou fístulas, bem como material obtido intraoperatório diretamente do foco purulento, são passíveis de testes. Não apenas a identificação dos microrganismos detectados (virulência), mas também sua avaliação quantitativa (grau de contaminação) é de grande importância, embora os resultados desses estudos, devido à duração de sua implementação, sejam frequentemente avaliados retrospectivamente.

A confirmação bacteriológica da bacteremia é complexa e requer o cumprimento de certas condições. Para detectar bacteremia, a hemocultura é preferencialmente realizada o mais rápido possível após o início da febre ou calafrios, ou 1 hora antes do aumento esperado da temperatura, de preferência antes do início da antibioticoterapia. É aconselhável realizar de 2 a 4 coletas de sangue em intervalos de pelo menos 20 minutos, pois o aumento da frequência das culturas aumenta a probabilidade de isolamento do patógeno. O sangue é coletado de uma veia periférica (não de um cateter subclávio). Como regra, recomenda-se coletar 10-20 ml de sangue em 2 frascos para incubação aeróbica e anaeróbica por 7 dias em cada coleta, em crianças menores de 12 anos - 1-5 ml.

O diagnóstico instrumental da sepse (ultrassom, radiológico, incluindo TC; RNM) visa esclarecer a gravidade e a disseminação de lesões purulentas no foco primário, bem como identificar possíveis focos purulentos secundários (metastáticos).

Atualmente, a escala APACHE II é usada para uma avaliação objetiva da gravidade da condição dos pacientes em sepse, a adequação da terapia e o prognóstico. Estudos conduzidos em pacientes com sepse cirúrgica abdominal mostraram uma dependência quase direta da mortalidade na gravidade da condição (a soma dos pontos na escala APACHE II). Assim, com uma soma de menos de 10 pontos nesta escala, não houve desfechos fatais. Com uma soma de pontos de 11 a 15, a taxa de mortalidade foi de 25%, com uma soma de 16 a 20 pontos, a taxa de mortalidade foi de 34%; em pacientes com uma soma de pontos de 21 a 25, a taxa de mortalidade foi de 41%, com uma soma de pontos de 26 a 33, a taxa de mortalidade atingiu 58,9%; com uma soma de pontos acima de 30, foi a mais alta - 82,25%.

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