Sintomas de lesões do plexo cervical e dos seus ramos

Para um controle preciso e diferenciado dos movimentos da cabeça, os numerosos músculos do pescoço requerem inervação separada. Portanto, uma parte significativa das fibras das raízes espinhais e dos nervos, sem se entrelaçarem, passa diretamente para os músculos ou a pele do pescoço e da cabeça.

O primeiro nervo cervical (n. cervicalis primus) sai do canal vertebral através do espaço entre o osso occipital e o atlas ao longo do sulco a. vertebralis e se divide em ramos anterior e posterior.

O ramo anterior do IC emerge na superfície anterolateral da coluna vertebral, entre o reto lateral da cabeça e o reto anterior da cabeça, inervando-os. A contração do reto lateral da cabeça de um lado faz com que a cabeça se incline para o mesmo lado, enquanto a contração em ambos os lados faz com que a cabeça se incline para a frente. O reto anterior da cabeça inclina a cabeça para o lado.

O ramo posterior do IC é chamado de nervo suboccipital (n. suboccipitalis) e supre os músculos retos posterior maior e menor da cabeça, além dos músculos oblíquos superior e inferior da cabeça. Quando contraídos unilateralmente, todos esses músculos inclinam a cabeça para trás e para o lado, e quando contraídos bilateralmente, para trás.

Lesões isoladas do primeiro nervo espinhal cervical são raras e observadas em condições patológicas nas vértebras cervicais superiores. Quando as fibras desse nervo são irritadas, ocorrem contrações convulsivas do músculo oblíquo inferior da cabeça. Com um espasmo clônico unilateral desse músculo, a cabeça gira ritmicamente para o lado afetado; com um espasmo tônico, a cabeça gira lentamente e esse giro é mais longo. No caso de um espasmo bilateral, a cabeça gira primeiro para um lado e depois para o outro – um espasmo rotacional (tique rotatório).

O segundo nervo cervical (n. cervicalis secundus), emergindo do forame intervertebral CII, divide-se em ramos anterior e posterior. O ramo anterior participa da formação do plexo cervical. O ramo posterior passa posteriormente entre o atlas e a vértebra áxis, curva-se ao redor da borda inferior do músculo oblíquo inferior da cabeça e divide-se em três ramos principais: ascendente, descendente e o nervo occipital maior (n. occipitalis major). Dois ramos inervam parte do músculo oblíquo inferior da cabeça e o músculo esplênio. Com a contração unilateral desses músculos, a cabeça gira na direção correspondente; com a contração bilateral, a cabeça inclina-se para trás com a extensão do pescoço.

Um teste para determinar a força do grupo posterior dos músculos da cabeça: o paciente é solicitado a inclinar a cabeça para trás, o examinador resiste a esse movimento.

O nervo occipital maior emerge sob a borda inferior do músculo oblíquo inferior da cabeça e é direcionado para cima em um arco. Juntamente com a artéria occipital, este nervo perfura o tendão do músculo trapézio perto da protuberância occipital externa, penetra sob a pele e inerva a pele das regiões occipital e parietal. Quando este nervo é danificado (gripe, espondiloartrite, lesões, tumores, espasmo reflexo do músculo oblíquo inferior da cabeça), surge uma dor aguda na parte de trás da cabeça. A dor é paroxística e intensifica-se com movimentos bruscos da cabeça. Os pacientes mantêm a cabeça imóvel, inclinando-a ligeiramente para trás ou para o lado. Na neuralgia do nervo occipital maior, o ponto de dor localiza-se no terço interno da linha que conecta o processo mastoide e a protuberância occipital externa (o ponto de saída deste nervo). Às vezes são observadas hipo ou hiperestesia na região occipital e perda de cabelo.

Plexo cervical (plexus cervicalis). É formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais CI - CIV e está localizado lateralmente aos processos transversos na superfície anterior do músculo escaleno médio e do músculo que levanta a escápula; é coberto anteriormente pelo músculo esternocleidomastoideo. Nervos sensoriais, motores e mistos se ramificam do plexo. Ao longo do trajeto desses nervos, existem áreas de perfuração através da fáscia ou do próprio músculo, onde podem ser criadas condições para lesões isquêmicas por compressão do tronco nervoso.

O nervo occipital menor (n. occipitalis minor) ramifica-se do plexo cervical e consiste em fibras dos nervos espinhais CI – CIII. Ele atravessa a bainha fascial do músculo oblíquo superior da cabeça e ramifica-se na pele da parte externa da região occipital. O quadro clínico da lesão é representado por queixas de parestesia (dormência, formigamento, formigamento) na região occipital externa. Elas ocorrem à noite e após o sono. Hipoestesia é revelada na zona de ramificação do nervo occipital menor e dor à palpação do ponto na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo, no local de sua inserção no processo mastóideo.

Sensações semelhantes podem ocorrer na região temporo-occipital, na aurícula e no conduto auditivo externo. Nesses casos, o diagnóstico diferencial é realizado com lesão do nervo auricular magno, que consiste em fibras do nervo espinhal CIII. Se a parestesia e a dor estiverem localizadas ao longo da superfície externa do pescoço, do queixo à clavícula, pode-se pensar em lesão do nervo transverso do pescoço (n. transversus colli) – um ramo dos nervos espinhais CII-CIII.

Os nervos supraclaviculares (supraclavicularis) são formados a partir dos ramos anteriores dos nervos espinhais CIII e CIV. Eles emergem sob a borda posterior do músculo esternocleidomastoideo e seguem obliquamente para baixo, em direção à fossa supraclavicular. Aqui, são divididos em três grupos:

• os nervos supraclaviculares anteriores ramificam-se na pele acima da porção esternal da clavícula;
• os nervos supraclaviculares médios cruzam a clavícula e suprem a pele da área do peito até a quarta costela;
• Os nervos supraclaviculares posteriores correm ao longo da borda externa do músculo trapézio e terminam na pele da região escapular superior, acima do músculo deltoide.

A lesão desses nervos é acompanhada por dor na região do pescoço, que se intensifica ao inclinar a cabeça para os lados. Com dor intensa, pode ocorrer tensão tônica dos músculos occipitais, o que leva a uma posição forçada da cabeça (inclinada para o lado e imóvel). Nesses casos, é necessário diferenciar do sintoma meníngeo (rigidez dos músculos occipitais). Distúrbios da sensibilidade superficial (hiperestesia, hipo ou anestesia) são observados. Os pontos de dor são detectados pela pressão na borda posterior do músculo esternocleidomastóideo.

Os ramos musculares do plexo cervical inervam: os músculos intertransversos, que, com contração unilateral, participam da inclinação do pescoço para o lado (inervados pelo segmento CI - CII); o músculo longo da cabeça - inclina a coluna cervical e a cabeça para a frente (inervado pelo segmento CI-CII); os músculos hióideos inferiores (mm. omo-hióideo, esteno-hióideo, esternotireóideo), que puxam o osso hióide durante a deglutição (inervados pelo segmento CI - CII); o músculo esternocleidomastóideo - com contração unilateral inclina a cabeça na direção da contração e o rosto gira na direção oposta; com contração bilateral - a cabeça é jogada para trás (inervada pelo segmento CII -CIII e n. accessorius).

Testes para determinar a força do músculo esternocleidomastóideo:

1. o sujeito é solicitado a inclinar a cabeça para o lado e virar o rosto na direção oposta à inclinação da cabeça; o examinador resiste a esse movimento;
2. O paciente é solicitado a inclinar a cabeça para trás; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

Os ramos musculares do plexo cervical também inervam o músculo trapézio, que aproxima a escápula da coluna se todo o músculo se contrai, eleva a escápula quando os feixes superiores se contraem e abaixa a escápula quando a porção inferior se contrai (inervado pelo segmento CII - CIV, n. accessorius).

Teste para determinar a força do músculo trapézio superior: pede-se ao sujeito que encolha os ombros; o examinador resiste a esse movimento. Quando a parte superior do músculo trapézio se contrai, a escápula se eleva e seu ângulo inferior gira para fora. Quando esse músculo está paralisado, o ombro cai e o ângulo inferior da escápula gira medialmente.

Teste para determinar a força da parte média do músculo trapézio: o sujeito é solicitado a mover o ombro para trás, o examinador resiste a esse movimento e palpa a parte contraída do músculo. Normalmente, quando a parte média do músculo trapézio atua, a escápula é trazida para a coluna vertebral; na paralisia, a escápula é abduzida e ligeiramente para trás do tórax.

Teste para determinar a fraqueza da parte inferior do músculo trapézio: o sujeito é solicitado a mover o membro superior elevado para trás; o examinador resiste a esse movimento e palpa a parte inferior contraída do músculo. Normalmente, a escápula é ligeiramente abaixada e se aproxima da coluna vertebral. Quando esse músculo está paralisado, a escápula é ligeiramente elevada e separada da coluna vertebral.

O nervo frênico (n. phrenicus) é um nervo misto do plexo cervical - consiste em fibras dos nervos espinhais CIII-CV, bem como fibras simpáticas dos gânglios cervicais médios e inferiores do tronco simpático. O nervo está localizado ao longo do músculo escaleno anterior para baixo e penetra na cavidade torácica, passando entre a artéria e a veia subclávia. O nervo frênico esquerdo segue ao longo da superfície anterior do arco aórtico, em frente à raiz do pulmão esquerdo e ao longo da superfície lateral esquerda do pericárdio até o diafragma. O direito está localizado em frente à raiz do pulmão direito e passa ao longo da superfície lateral do pericárdio até o diafragma. As fibras motoras do nervo suprem o diafragma, as fibras sensoriais inervam a pleura, o pericárdio, o fígado e seus ligamentos e, parcialmente, o peritônio. Este nervo anastomosa-se com o plexo celíaco e o plexo simpático do diafragma.

Ao se contrair, a cúpula do diafragma se achata, o que aumenta o volume do tórax e facilita o ato de inspirar.

Teste para determinar a ação do diafragma: o sujeito é solicitado a respirar profundamente em decúbito dorsal, e o examinador palpa a parede abdominal tensa. Em caso de paralisia unilateral do diafragma, observa-se um enfraquecimento da tensão da metade correspondente da parede abdominal.

A paralisia diafragmática leva à mobilidade limitada dos pulmões e a algum desconforto respiratório. Ao inspirar, o diafragma é passivamente elevado pelos músculos da parede abdominal anterior. O tipo de movimento respiratório torna-se paradoxal: ao inspirar, a região epigástrica afunda e, ao expirar, ela se projeta (normalmente, o oposto); os movimentos de tosse são difíceis. A mobilidade do diafragma é bem avaliada por meio de exames radiográficos.

Quando o nervo frênico é irritado, ocorre um espasmo do diafragma, que se manifesta como soluços, dor que se espalha para a cintura escapular, articulação do ombro, pescoço e peito.

O nervo frênico é afetado por doenças infecciosas (difteria, escarlatina, gripe), intoxicações, traumas, metástases de tumores malignos nas vértebras cervicais, etc.

Danos simultâneos a todo o plexo cervical são raros (em caso de infecção, intoxicação, trauma, tumor). Em caso de paralisia bilateral dos músculos do pescoço, a cabeça inclina-se para a frente e o paciente não consegue levantá-la. A irritação dos troncos do plexo cervical leva a um espasmo que se espalha para os músculos oblíquos da cabeça, o músculo esplênio do pescoço e o diafragma. Em caso de espasmo tônico do músculo esplênio do pescoço, a cabeça inclina-se para trás e para o lado afetado; em caso de espasmo bilateral, ela é projetada para trás, o que cria a impressão de rigidez dos músculos da parte posterior da cabeça.

A síndrome nevrálgica da lesão do plexo cervical se manifesta por dor na região occipital, na face póstero-lateral do pescoço e no lóbulo da orelha. Distúrbios de sensibilidade são possíveis nessa área.

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