Sintomas da anemia falciforme

A anemia falciforme se manifesta na forma de episódios de crises de dor (crises) associadas à oclusão capilar, como resultado da "formação falciforme" espontânea de eritrócitos, alternando-se com períodos de remissão. As crises podem ser provocadas por doenças intercorrentes, condições climáticas, estresse, sendo possível a ocorrência espontânea de crises.

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Sintomas da anemia falciforme

Os sintomas da anemia falciforme geralmente aparecem ao final do primeiro ano de vida. Em recém-nascidos, a hemoglobina fetal (HbF) predomina; à medida que a HbF diminui no período pós-natal, a concentração de HbS aumenta. A "formação de foice" intravascular e os sinais de hemólise podem ser detectados já entre 6 e 8 semanas de idade, mas as manifestações clínicas da doença geralmente não são características até os 5 e 6 meses de idade.

Pacientes com anemia falciforme apresentam uma aparência típica apenas para esta doença: segmento inferior do corpo alongado, cifose dorsal e lordose lombar, palato gótico, testa proeminente, crânio em torre, alongamento significativo dos membros, que depende da desaceleração dos processos de ossificação nas epífises, um atraso geral na maturação óssea. Um atraso no desenvolvimento físico e sexual é característico. Na idade de até 2 anos, os indicadores de desenvolvimento físico correspondem à norma; então, na idade de 2 a 6 anos, o crescimento e o peso diminuem significativamente, e o atraso no peso é expresso em maior extensão do que na altura. No final da adolescência, as crianças doentes geralmente alcançam as crianças saudáveis em altura, o atraso no peso permanece. Observa-se atraso na puberdade; nos meninos, a puberdade ocorre entre 16 e 18 anos, nas meninas, entre 15 e 17 anos. O nível de desenvolvimento intelectual dos pacientes é normal.

Todos os pacientes apresentam pele e mucosas pálidas, icterícia, que aumenta com a idade. A partir dos 6 meses de vida, o baço é palpável nos pacientes; no início da doença, o baço está significativamente aumentado; em estágios mais avançados, devido ao desenvolvimento de fibrose no contexto de infartos repetidos, o baço diminui de tamanho (autoesplenectomia) e a esplenomegalia raramente é detectada em crianças com mais de 6 anos de idade. Embora o baço esteja significativamente aumentado no início da doença, o hipoesplenismo funcional é clinicamente observado. No laboratório, com hipoesplenismo funcional, é possível a trombocitose transitória no sangue periférico, e corpos de Jolly são encontrados nos eritrócitos. Em pacientes com autoesplenectomia, aparecem células-alvo e acantócitos. Algumas crianças apresentam hepatomegalia. Cardiomegalia é frequentemente detectada. A adenopatia é característica; a involução das amígdalas nessas crianças ocorre lentamente. Em pacientes com 3 a 4 anos de idade, pode ocorrer colelitíase; a frequência de colelitíase em pacientes de 2 a 4 anos é de 12%, em pacientes de 1,5 a 1,8 anos - 42%; a doença ulcerativa do duodeno é bastante comum.

A doença é crônica; pacientes com anemia falciforme grave vivem cerca de 20 anos. Quadros agudos – crises – são observados periodicamente. Existem dois tipos de crise: clínica (dolorosa ou vaso-oclusiva), na qual os indicadores de hemoglobina e reticulócitos geralmente não diferem do normal; hematológica, com queda acentuada dos níveis de hemoglobina e reticulocitose. As crises são frequentemente combinadas.

Crises clínicas da anemia falciforme

Crises clínicas (dor, vaso-oclusiva, reumatoide e abdominal) são a variante mais comum da anemia falciforme. Podem ser provocadas por infecções ou ocorrer espontaneamente. A síndrome da dor está associada à ocorrência de infartos devido à oclusão vascular por eritrócitos em forma de foice. Os infartos podem ocorrer na medula óssea, ossos e periósteo, tecidos periarticulares das articulações. O principal sintoma das crises vaso-oclusivas é dor de intensidade variável, acompanhada de reação de temperatura, edema na área afetada e reação inflamatória. A primeira manifestação da doença na infância pode ser inchaço doloroso simétrico das mãos e pés (devido à oclusão dos ossos metatarsianos e metacarpais) - dactilite falciforme. As radiografias revelam destruição do tecido ósseo, acompanhada de reação periosteal. Em pacientes mais velhos, são observados dor e inchaço de grandes articulações e tecidos circundantes. Infartos de estruturas anatômicas localizadas na cavidade abdominal levam à dor abdominal, assemelhando-se ao quadro clínico de abdome agudo. Distúrbios neurológicos agudos, observados em aproximadamente 25% dos pacientes, incluindo convulsões, acidentes vasculares cerebrais trombóticos e hemorrágicos, e ataques isquêmicos transitórios, representam um sério perigo. Os acidentes vasculares cerebrais são o resultado da oclusão de um grande vaso, ocorrem principalmente em crianças (aproximadamente 7% dos pacientes; a incidência média é de 1,7% ao ano durante os primeiros 20 anos de vida, e a incidência de acidentes vasculares cerebrais é máxima em crianças de 5 a 10 anos), podem deixar consequências irreversíveis na forma de hemiplegia e, em 70% dos casos, na ausência de tratamento, recorrem em 3 anos. Em pacientes adultos, acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos agudos podem ocorrer como resultado de neovascularização e formação de aneurismas vasculares cerebrais. Desenvolvem-se infartos pulmonares, que são difíceis de diferenciar da pneumonia; o paciente apresenta dispneia e hemoptise. Em crianças, a síndrome torácica aguda é mais grave e a causa mais comum de morte. A morte ocorre como resultado de insuficiência respiratória progressiva e infartos múltiplos de órgãos internos. A síndrome torácica aguda é causada pelo aparecimento de células falciformes no leito microvascular dos pulmões e se manifesta por insuficiência respiratória, dor torácica ou abdominal e febre. Os dados da radiografia de tórax no momento do início da síndrome são geralmente normais, mas infiltrados são frequentemente detectados mais tarde (em casos graves, vários lobos são afetados). Em 50% dos casos, os fatores predisponentes são infecções do trato respiratório superior causadas por Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia; em 15% dos casos, a causa do desenvolvimento da síndrome do túnel do carpo pode ser embolia gordurosa pulmonar. Necrose e infartos ocorrem na medula óssea, desenvolvendo-se embolia gordurosa, que é caracterizada por febre, ansiedade, inquietação e perda de consciência, coma e outros distúrbios do estado psiconeurológico. Trombocitopenia e o quadro clínico da síndrome DIC podem ser observados.Grande importância é atribuída ao exame do fundo de olho - êmbolos gordurosos são encontrados nos vasos retinianos. A patologia aguda do sistema geniturinário também é uma manifestação de crise vaso-oclusiva. Priapismo recorrente é observado em mais de 50% dos homens com anemia falciforme. Fatores predisponentes para o desenvolvimento de priapismo são relações sexuais, masturbação, infecções e trauma local. O tratamento do priapismo deve ser iniciado nas primeiras 12 horas, sendo prescritas transfusões de sangue de reposição para reduzir a ereção, prevenir cicatrizes e o desenvolvimento de impotência. Se o tratamento conservador for ineficaz, recorre-se à intervenção cirúrgica, proporcionando descompressão dos corpos cavernosos. O aparecimento de células falciformes na medula renal causa necrose das papilas renais e hematúria. A oclusão dos vasos hepáticos por eritrócitos falciformes manifesta-se por uma síndrome dolorosa que simula colecistite aguda ou hepatite viral, hepatomegalia grave, aumento acentuado da bilirrubina (principalmente direta) e da atividade das aminotransferases. Possíveis insuficiência hepática fulminante, colestase maciça, desenvolvimento de encefalopatia e choque, o que requer transfusão de sangue de reposição.

Em pacientes com anemia falciforme, são detectadas alterações no sistema de hemostasia. Observam-se hipercoagulação, ativação intravascular pronunciada e agregação plaquetária, aumento dos níveis do fator de von Willebrand, aumento da concentração de fibrinogênio e deficiência de protrombina C e S, o que aumenta significativamente o risco de trombose. Alterações no sistema de hemostasia são importantes na gênese das crises vaso-oclusivas.

Crise vaso-oclusiva (dor)

A manifestação mais comum da anemia falciforme. Os ossos e os músculos são afetados principalmente. Os fatores desencadeantes são infecções, desidratação, frio e hipóxia. Dactilite (síndrome mão-pé) - inchaço doloroso do dorso das mãos e dos pés - é típica em crianças menores de 5 anos. A osteomielite, clinicamente semelhante à osteomielite, geralmente começa aos 3-4 anos de idade. Os sintomas abdominais (síndrome da cintura escapular) se desenvolvem como resultado da oclusão dos vasos mesentéricos e infarto do fígado, baço ou linfonodos; nesses casos, o diagnóstico diferencial com abdome agudo é necessário. A síndrome pulmonar (síndrome torácica aguda) é bastante comum, principalmente em adolescentes e adultos, e é a principal causa de doenças pulmonares crônicas e morte, ocorrendo como resultado de insuficiência respiratória progressiva e infartos múltiplos de órgãos internos. A síndrome torácica aguda deve ser diferenciada da pneumonia. O tratamento é sintomático (terapia antibacteriana e infusional, analgésicos, oxigênio). Fatores como relação sexual, masturbação, infecção e trauma local contribuem para o desenvolvimento de priapismo, que em alguns casos leva à impotência. Hematúria dolorosa de gravidade moderada se desenvolve devido à necrose papilar dos rins. As crises do SNC podem ser acompanhadas por:

• convulsões;
• sinais meníngeos;
• cegueira;
• retinopatia;
• tontura;
• acidente vascular cerebral agudo;
• infarto cerebral.

A incidência de crises do SNC é de 7% a 29%, e a idade média de desenvolvimento é de 7,7 anos. O risco de hemorragias subaracnóideas é alto.

Crise de sequestro

Mais frequentemente localizada no baço (sequestro esplênico), desenvolve-se raramente, entre 5 e 24 meses de idade, frequentemente levando à morte. Sinais característicos do quadro clínico:

• esplenomegalia (descarga de grande quantidade de sangue no baço);
• dor abdominal repentina e intensa acompanhada de náuseas e vômitos;
• uma diminuição acentuada nos níveis de Hb, levando ao choque hipovolêmico e à morte.

O sequestro hepático se manifesta por:

• aumento repentino e doloroso do fígado;
• aumento acentuado do nível de bilirrubina devido à sua fração direta;
• aumento da atividade das transaminases (ALT, AST).

Pode se desenvolver em qualquer idade com fibrose do baço. O tratamento consiste na reposição imediata do CBC e na correção da anemia, bem como na remoção do baço.

Crise aplástica

Mais frequentemente causada por infecção por parvovírus B19. Sinais característicos do quadro clínico:

• uma diminuição acentuada e profunda nos níveis de hemoglobina (até 10 g/l) com ausência de reticulócitos e normoblastos no sangue periférico;
• o número de plaquetas e leucócitos geralmente permanece inalterado;
• redução significativa nos níveis séricos de bilirrubina.

Geralmente, a doença se resolve espontaneamente em 10 dias. Se o nível de Hb cair acentuadamente, uma transfusão de hemácias é indicada.

Crise hemolítica

Acompanhada de fraqueza intensa, palidez, esclera ictérica e possível dor abdominal. Um exame de sangue geral mostra uma diminuição do hematócrito para 15% ou menos, reticulocitose. Após alguns dias, a hemólise cessa gradualmente. Em caso de anemia grave, a transfusão de hemácias é indicada.

AVC

Uma complicação comum da anemia falciforme em crianças. Desenvolve-se devido à oclusão de grandes vasos cerebrais, frequentemente vários. A probabilidade de AVCs recorrentes é alta. Transfusões regulares de hemácias, mantendo o nível de Hb S em no máximo 30%, reduzem significativamente o risco de AVCs recorrentes. Em acidentes vasculares cerebrais agudos, são necessárias exsanguineotransfusão urgente com hemácias e desidratação com alcalinização.

Crise megaloblástica

Causada por uma necessidade aumentada de ácido fólico em decorrência do aumento da eritropoiese, ela é prevenida pela administração oral profilática de ácido fólico.

Na anemia falciforme, devido a crises vaso-oclusivas repetidas e hemólise crônica, alterações crônicas pronunciadas são observadas em muitos órgãos. Distúrbios cardíacos são manifestados por taquicardia e dispneia. O coração é resistente a lesões oclusivas devido ao fato de que a contração miocárdica facilita a passagem de eritrócitos defeituosos através dos vasos que alimentam o órgão, e isso previne a formação de coágulos sanguíneos. No entanto, como resultado da hipóxia constante (anemia crônica), a cardiomegalia se desenvolve, fibrose secundária e hemossiderose do miocárdio progridem gradualmente. Um exame de ECG revela taquiarritmia sinusal, levograma, hipertrofia ventricular esquerda, inversão da onda T; o exame radiológico revela um aumento em todas as cavidades cardíacas, abaulamento da artéria pulmonar; a ecocardiografia revela dilatação dos ventrículos esquerdo e direito. Em pacientes idosos, desenvolvem-se hipertensão pulmonar e doença cardíaca pulmonar. Infartos pulmonares recorrentes causam fibrose pulmonar em alguns pacientes. O desenvolvimento de acidose e hiperosmolaridade da medula renal está associado à formação de células falciformes, de modo que a patologia renal crônica se desenvolve precocemente em todos os pacientes com anemia falciforme. Os rins são afetados por glomerulonefrite secundária devido à isquemia; a fibrose difusa dos túbulos e glomérulos renais leva à deterioração progressiva da função renal (a primeira manifestação da obliteração dos vasos da medula renal é a hipostenúria, detectada por volta dos 10 anos de idade); a capacidade de concentração renal prejudicada torna os pacientes com anemia falciforme especialmente sensíveis à desidratação. Defeitos tubulares podem se manifestar como acidose tubular e hipercalemia. Em alguns casos, observa-se síndrome nefrótica. A lesão hepática se manifesta por hepatomegalia crônica; zonas de necrose no fígado tornam-se subsequentemente fibróticas e a hepatopatia pode evoluir para cirrose. Pode ocorrer hepatite pós-transfusional. Devido à oclusão vascular cerebral, observam-se distúrbios neurológicos: defeitos da fala, distúrbios da marcha e hemiparesia. Lesões oculares com complicações na forma de descolamento de retina são comuns. Os processos patológicos em desenvolvimento dependem da localização da lesão. Em crianças menores, devido ao desenvolvimento de anastomoses no tecido subcutâneo, não ocorrem lesões cutâneas (úlceras tróficas dos membros inferiores); em crianças maiores e adultos, distúrbios circulatórios podem causar necrose cutânea. O hipoesplenismo funcional na anemia falciforme aumenta a suscetibilidade a infecções bacterianas causadas por pneumococos, meningococos, H. influenzae, salmonela e E. coli. Infecções graves são comuns em todas as faixas etárias - pneumonia, meningite, osteomielite, sepse, incluindo urosepse. O período de maior risco de morte por infecções graves é nos primeiros 5 anos de vida.

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