Sintomas de lesões do nervo ulnar e dos seus ramos

Nervo ulnar (n. ulnaris). O nervo ulnar é formado pelas fibras dos nervos espinhais CVIII - T, que passam supraclavicularmente como parte do tronco primário inferior do plexo braquial e subcláviamente - como parte de sua corda medial secundária. Menos frequentemente, o nervo ulnar também inclui fibras da raiz CVII.

O nervo localiza-se inicialmente medialmente à parte axilar e superior da artéria braquial. Em seguida, ao nível do terço médio do braço, o nervo ulnar parte da artéria braquial. Abaixo do meio do braço, o nervo passa posteriormente por uma abertura no septo intermuscular medial do braço e, localizado entre este e a cabeça medial do tríceps braquial, desloca-se para baixo, atingindo o espaço entre o epicôndilo medial do úmero e o processo olecraniano da ulna. A secção da fáscia lançada entre estas duas formações é chamada de ligamento supracondilar, e no canal fibroso ósseo inferior - o sulco supracondilo-ulnar. A espessura e a consistência da secção da fáscia neste local variam de fina e semelhante a uma teia a densa e semelhante a um ligamento. Neste túnel, o nervo geralmente encontra-se contra o periósteo do epicôndilo medial no sulco do nervo ulnar e é acompanhado pela artéria ulnar recorrente. Aqui está o nível superior de possível compressão do nervo na região ulnar. A continuação do sulco supracondilo-ulnar é a fenda do flexor ulnar do carpo. Ela existe no nível do local superior de inserção deste músculo. Este segundo possível local de compressão do nervo ulnar é chamado de túnel cubital. As paredes deste canal são limitadas externamente pelo processo do olécrano e pela articulação do cotovelo, internamente pelo epicôndilo medial e pelo ligamento colateral ulnar, parcialmente adjacente ao lábio interno da tróclea do úmero. O teto do túnel cubital é formado por uma faixa fascial que se estende do processo do olécrano ao epicôndilo interno, cobrindo os feixes ulnar e braquial do flexor ulnar do carpo e o espaço entre eles. Essa faixa fibrosa, que tem a forma de um triângulo, é chamada de aponeurose do flexor ulnar do carpo, e sua base proximal particularmente espessada é chamada de ligamento arqueado. O nervo ulnar emerge do canal cubital e localiza-se no antebraço, entre o flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos. Do antebraço até a mão, o nervo passa pelo canal fibroósseo de Guyon. Seu comprimento é de 1 a 1,5 cm. Este é o terceiro túnel no qual o nervo ulnar pode ser comprimido. O teto e o fundo do canal de Guyon são formações de tecido conjuntivo. O superior é chamado de ligamento dorsal do carpo, que é uma continuação da fáscia superficial do antebraço. Este ligamento é reforçado por fibras tendíneas do flexor ulnar do carpo e do músculo palmar curto. O fundo do canal de Guyon é formado principalmente pela continuação do retináculo dos flexores, que em sua parte radial recobre o canal do carpo. Na parte distal do canal de Guyon, seu fundo inclui, além do retináculo flexor, também os ligamentos pisiforme-uncado e pisiforme-metacarpal.

O próximo nível de possível compressão do ramo profundo do nervo ulnar é o túnel curto através do qual este ramo e a artéria ulnar passam do canal de Guyon para o espaço profundo da palma. Este túnel é chamado de túnel pisiforme-uncinado. O teto da entrada deste canal é formado por tecido conjuntivo localizado entre o osso pisiforme e o gancho do osso hamato. Este arco tendíneo convexo denso é a origem do músculo - o flexor curto do dedo mínimo. A base da entrada deste túnel é o ligamento pisiforme-uncinado. Passando entre essas duas formações, o nervo ulnar então se curva para fora ao redor do gancho do osso hamato e passa sob a origem do flexor curto do dedo mínimo e do músculo que se opõe ao dedo mínimo. Ao nível do canal pisiforme-uncinado e distalmente a ele, as fibras partem do ramo profundo para todos os músculos próprios da mão supridos pelo nervo ulnar, exceto para o músculo que abduz o dedo mínimo. O ramo para ele geralmente parte do tronco comum do nervo ulnar.

No terço superior do antebraço, ramos se estendem do nervo ulnar para os músculos seguintes.

O flexor ulnar do carpo (inervado pelo segmento CIII-TX) flexiona e aduz o punho.

Um teste para determinar sua força: o sujeito é solicitado a dobrar e aduzir o punho; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

Flexor profundo dos dedos; sua parte ulnar (inervada pelo segmento CVIII - TI) flexiona a falange distal dos dedos IV - V.

Testes para determinar a ação da porção ulnar deste músculo:

• a mão do sujeito é colocada com a palma para baixo e pressionada firmemente contra uma superfície dura (mesa, livro), após o que ele é solicitado a fazer movimentos de arranhar com a unha;
• O sujeito é solicitado a fechar os dedos em punho; se esse músculo estiver paralisado, os dedos são fechados em punho sem a participação do quarto e quinto dedos.

Um teste para determinar a força deste músculo: a falange distal dos dedos IV-V é solicitada a ser dobrada; o examinador fixa as falanges proximais e médias em um estado estendido e resiste à flexão das falanges distais.

Ao nível do terço médio do antebraço, um ramo palmar sensitivo parte do nervo ulnar, que inerva a pele da área da eminência do dedo mínimo e um pouco mais acima. Abaixo (ao longo da fronteira com o terço inferior do antebraço, 3-10 cm acima do punho) parte outro ramo dorsal sensitivo da mão. Este ramo não é afetado por patologias no canal de Guyon. Ele passa entre o tendão do flexor ulnar da mão e a ulna até o dorso da mão e se divide em cinco nervos dorsais dos dedos, que terminam na pele do dorso do V, IV e lado ulnar do III dedo. Neste caso, o nervo do V dedo é o mais longo e atinge a falange ungueal, os demais atingem apenas as falanges médias.

A continuação do tronco principal do nervo ulnar é chamada de ramo palmar. Ele entra no canal de Guyon e, nele, 4 a 20 mm abaixo do processo estiloide do rádio, divide-se em dois ramos: superficial (principalmente sensorial) e profundo (principalmente motor).

O ramo superficial passa sob o ligamento transverso do carpo e inerva o músculo palmar curto. Este músculo traciona a pele em direção à aponeurose palmar (inervada pelo segmento CVIII-TI).

Abaixo do ramo superficial, ele se divide em dois ramos: o nervo digital palmar propriamente dito (que supre a superfície palmar do lado ulnar do quinto dedo) e o nervo digital palmar comum. Este último segue em direção ao quarto espaço interdigital e se divide em dois nervos digitais próprios, que continuam ao longo da superfície palmar dos lados radial e ulnar do quarto dedo. Além disso, esses nervos digitais enviam ramos para a parte posterior da falange ungueal do quinto dedo e para a metade ulnar das falanges média e ungueal do quarto dedo.

O ramo profundo penetra na palma da mão através do espaço entre o flexor do quinto dedo e o músculo que abduz o dedo mínimo. Este ramo arqueia em direção ao lado radial da mão e supre os seguintes músculos.

O músculo que aduz o polegar (inervado pelo segmento CVIII).

Testes para determinar sua resistência:

• o sujeito é solicitado a mover o primeiro dedo; o examinador resiste a esse movimento;
• O sujeito é solicitado a pressionar um objeto (uma tira de papel grosso, fita adesiva) com a falange proximal do primeiro dedo no osso metacarpo do dedo indicador; o examinador retira esse objeto.

Quando esse músculo está paresia, o paciente pressiona reflexivamente o objeto com a falange ungueal do primeiro dedo, ou seja, utiliza o flexor longo do primeiro dedo, inervado pelo nervo mediano.

Músculo abdutor do dedo mínimo (inervado pelo segmento CVIII - TI).

Um teste para determinar sua força: o sujeito é solicitado a mover o quinto dedo; o examinador resiste a esse movimento.

O flexor curto do dedo mínimo (inervado pelo segmento CVIII) flexiona a falange do quinto dedo.

Um teste para determinar sua força: o sujeito é solicitado a dobrar a falange proximal do quinto dedo e esticar os outros dedos; o sujeito resiste a esse movimento.

O músculo oposto do dedo mínimo (inervado pelo segmento CVII - CVIII) puxa o quinto dedo para a linha média da mão e se opõe a ele.

Um teste para determinar a ação deste músculo: eles sugerem trazer o dedo V estendido para o dedo I. Quando o músculo está paresia, não há movimento do quinto osso metacarpal.

Flexor curto do polegar; sua cabeça profunda (inervada pelo segmento CVII - TI) é suprida conjuntamente com o nervo mediano.

Os músculos lumbricais (inervados pelo segmento CVIII - TI) flexionam as falanges proximais e estendem as médias e distais dos dedos II - V (os músculos lumbricais I e II são supridos pelo nervo mediano).

Os músculos interósseos (dorsais e palmares) flexionam as falanges principais e simultaneamente estendem as falanges ungueais médias dos dedos II a V. Além disso, os músculos interósseos dorsais abduzem os dedos II e IV do III; os músculos palmares aduzem os dedos II, IV e V ao III dedo.

Um teste para determinar a ação dos músculos lumbricais e interósseos: eles pedem para você dobrar a falange principal dos dedos II - V e simultaneamente estender os dedos médio e ungueal.

Quando esses músculos ficam paralisados, os dedos ficam como garras.

Testes para determinar a força desses ratos:

• o sujeito é solicitado a dobrar a falange principal dos dedos II - III, quando o médio e a unha estão estendidos; o examinador resiste a esse movimento;
• o mesmo é sugerido para os dedos IV - V;
• em seguida pedem para endireitar a falange média dos dedos II-III quando os principais estão dobrados; o examinador resiste a esse movimento; d) o sujeito faz o mesmo para os dedos IV-V.

Teste para determinar a ação dos músculos interósseos dorsais: o sujeito é solicitado a abrir os dedos da mão na posição horizontal.

Testes para determinar sua força: pedem para afastar o 2º dedo do 3º; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído; o mesmo é feito para o 4º dedo.

Teste para determinar a ação dos músculos interósseos palmares: o sujeito é solicitado a aproximar os dedos da mão na posição horizontal.

Testes para determinar a força dos músculos interósseos palmares:

• o sujeito é solicitado a segurar um objeto plano (fita, pedaço de papel) entre o segundo e o terceiro dedos; o examinador tenta puxá-lo para fora;
• Eles sugerem levar o segundo dedo até o terceiro; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

Os sintomas de lesão do nervo ulnar consistem em distúrbios motores, sensoriais, vasomotores e tróficos. Devido à paresia do músculo flexor ulnar do carpo e à predominância da ação dos músculos antagonistas, a mão desvia-se para o lado radial. Devido à paresia do músculo adutor do polegar e à ação antagônica do músculo abdutor longo e curto do polegar, o primeiro dedo é abduzido para fora; segurar objetos entre o primeiro e o segundo dedos é difícil. O quinto dedo também é ligeiramente abduzido em relação ao quarto dedo. A predominância da função extensora leva à hiperextensão da posição principal e flexionada das falanges distais dos dedos - desenvolve-se uma "mão em forma de garra", típica da lesão do nervo ulnar. A natureza em forma de garra é mais pronunciada no quarto e quinto dedos. A adução e a abdução dos dedos são prejudicadas, o paciente não consegue agarrar e segurar objetos entre os dedos. Desenvolve-se atrofia dos músculos do primeiro espaço dorsal, hipotenar e interósseo.

Os distúrbios sensoriais estendem-se à parte ulnar da mão, no lado palmar, à área do V e do lado ulnar do IV dedo, e no dorso, à área do V, IV e metade do III dedo. A sensibilidade profunda é prejudicada nas articulações do V dedo.

Cianose, frieza da borda interna da mão e especialmente do dedo mínimo, afinamento e ressecamento da pele são frequentemente observados.

Quando o nervo ulnar é danificado em diferentes níveis, ocorrem as seguintes síndromes.

A síndrome cubital do nervo ulnar se desenvolve na artrite reumatoide, em osteófitos da extremidade distal do úmero, em fraturas do epicôndilo do úmero e dos ossos que formam a articulação do cotovelo. Nesse caso, o ângulo de movimento do nervo ulnar aumenta e seu trajeto no ombro e antebraço se alonga, o que é perceptível ao flexionar o antebraço. Ocorre microtraumatização do nervo ulnar, que é afetado por um mecanismo isquêmico-compressivo (síndrome do túnel do carpo).

Ocasionalmente, ocorre um deslocamento habitual do nervo ulnar (luxação), facilitado por fatores congênitos (posição posterior do epicôndilo medial, sulco supracondilo-ulnar estreito e raso, fraqueza da fáscia profunda e das formações ligamentares acima desse sulco) e adquiridos (fraqueza após lesão). Quando o antebraço é flexionado, o nervo ulnar é deslocado para a superfície anterior do epicôndilo medial e retorna à superfície posterior do epicôndilo durante a extensão. A compressão externa do nervo ocorre em pessoas que permanecem na mesma posição por muito tempo (em uma mesa, escrivaninha).

Os sintomas sensoriais subjetivos geralmente aparecem antes dos sintomas motores. Parestesia e dormência localizam-se na zona de suprimento do nervo ulnar. Após vários meses ou anos, fraqueza e hipotrofia dos músculos correspondentes da mão se somam. Na síndrome cubital aguda causada por compressão nervosa durante a cirurgia, a dormência ocorre imediatamente após a recuperação da anestesia. A paresia dos músculos longos (p. ex., o flexor ulnar do punho) é detectada com menos frequência do que a paresia dos músculos da mão. A hipestesia localiza-se nas superfícies palmar e dorsal da mão, no quinto dedo e na face ulnar do quarto dedo.

A lesão do nervo ulnar na mão ocorre nas seguintes variantes:

1. com prolapsos sensíveis e fraqueza dos músculos da própria mão;
2. sem perda sensorial, mas com paresia de todos os músculos da mão supridos pelo nervo ulnar;
3. sem perda de sensibilidade, mas com fraqueza dos músculos inervados pelo nervo ulnar, excluindo os músculos hipotenares;
4. somente com perda sensitiva, na ausência de perda motora.

Existem três tipos de síndromes, combinando lesões isoladas do ramo motor profundo em um grupo. O primeiro tipo de síndrome inclui paresia de todos os músculos da mão supridos pelo nervo ulnar, bem como perda de sensibilidade ao longo da superfície palmar do hipotenar, quarto e quinto dedos. Esses sintomas podem ser causados pela compressão do nervo ligeiramente acima do canal de Guyon ou no próprio canal. No segundo tipo de síndrome, surge a fraqueza dos músculos inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar. A sensibilidade superficial na mão não é prejudicada. O nervo pode ser comprimido na área do gancho do osso hamato, entre a inserção do músculo abdutor e o flexor do dedo mínimo, quando o nervo ulnar passa pelo músculo oposto do dedo mínimo e, menos frequentemente, nos casos em que o nervo cruza a palma atrás dos tendões flexores dos dedos e na frente dos ossos metacarpais. O número de músculos afetados depende do local da compressão ao longo do ramo profundo do nervo ulnar. Com fraturas dos ossos do antebraço, podem ocorrer simultaneamente síndromes do túnel e compressão dos nervos mediano e ulnar na região do punho - o terceiro tipo de síndrome.

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