Sintomas de gestose

Apesar da variedade de manifestações clínicas, a gestose não apresenta um único sintoma patognomônico.

A tríade clássica de sintomas da gestose é causada por uma série de fatores patogênicos intimamente relacionados entre si.

• Edema é um acúmulo geral e excessivo de líquido nos tecidos após 12 horas de repouso no leito. Ocorre como resultado da diminuição da pressão oncótica (em um contexto de albuminúria), do aumento da permeabilidade capilar e da liberação de líquido do leito vascular para o espaço intersticial.
• A hipertensão arterial é um sintoma que se desenvolve durante a gravidez ou nas primeiras 24 horas após o parto em mulheres com pressão arterial previamente normal. Ela ocorre como resultado de espasmo vascular e função sistólica hiperdinâmica do coração.
• A proteinúria é um sintoma que ocorre durante a gravidez na ausência de hipertensão arterial, edema e doença renal infecciosa ou sistêmica prévia. Desenvolve-se como resultado de dano aos glomérulos renais com aumento da permeabilidade da membrana basal de seus capilares.

É necessário levar em consideração que nenhuma complicação gestacional se caracteriza por tal polimorfismo clínico, incerteza e incerteza quanto ao prognóstico para a mãe e o feto. Pode-se afirmar que existem tantas variantes clínicas da gestose quantas gestantes com essa complicação. Atualmente, formas monossintomáticas de gestose ou variantes da doença com curso apagada são frequentemente encontradas. De acordo com nossa clínica, a gestose monossintomática foi detectada em 1/3 dos pacientes examinados, e a tríade clássica de Zangemeister em apenas 15%. Ao mesmo tempo, formas de gestose de longa duração foram registradas em mais de 50% dos casos. Na prática, ao monitorar uma gestante, é fundamental diagnosticar prontamente os sinais precoces de gestose.

O ganho de peso excessivo é um dos primeiros sintomas da gestose. A idade gestacional média para o início do ganho de peso patológico é de 22 semanas, enquanto o período médio para o desenvolvimento da hipertensão é de 29 semanas e da proteinúria é de 29,4 semanas. O aparecimento e o desenvolvimento desse sintoma devem-se a distúrbios no metabolismo de carboidratos, gorduras e água e sal. O ganho de peso total ao longo da gravidez não deve exceder 11 kg, até 17 semanas - não mais que 2,3 kg, entre 18 e 23 semanas - 1,5 kg, entre 24 e 27 semanas - 1,9 kg, entre 28 e 31 semanas - 2 kg, entre 32 e 35 semanas - 2 kg, entre 36 e 40 semanas - 1,2 kg. Para uma determinação mais precisa do ganho de peso ideal para cada mulher, pode-se usar a escala de ganho de peso fisiológico médio. O ganho semanal não deve ultrapassar 22 g para cada 10 cm de altura ou 55 g para cada 10 kg de peso inicial da gestante.

A hipertensão arterial é o sintoma mais comum da gestose e é uma manifestação de espasmo vascular sistêmico. A gestose é caracterizada pela instabilidade da pressão arterial (a assimetria dos valores numéricos da pressão arterial nas artérias braquiais esquerda e direita pode atingir 10 mmHg ou mais). Portanto, a pressão arterial em gestantes deve ser medida em ambos os braços. O aumento do tônus vascular na gestose ocorre principalmente na microcirculação, ao nível dos capilares e arteríolas, resultando em um aumento da pressão diastólica. Portanto, também é necessário calcular a pressão arterial dinâmica média, levando em consideração a pressão arterial sistólica e diastólica:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Onde АДс é a pressão arterial sistólica, АДд é a pressão arterial diastólica. O edema em gestantes é consequência de distúrbios do metabolismo hidrossalino e proteico. A retenção de íons sódio no organismo de gestantes com gestose leva a um aumento da hidrofilicidade tecidual. Ao mesmo tempo, a hipoproteinemia leva à diminuição da pressão oncótica do plasma sanguíneo e à difusão de água para o espaço intercelular. Na síndrome hipertensiva, o próprio espasmo periférico aumenta a permeabilidade da parede vascular, desenvolvendo hipóxia tecidual com o acúmulo de produtos metabólicos suboxidados, aumentando a pressão osmótica nos tecidos e, portanto, sua hidrofilicidade. Costuma-se distinguir 3 graus de gravidade da síndrome do edema:

• Grau I - localização do edema apenas nas extremidades inferiores;
• Grau II - sua disseminação para a parede abdominal anterior;
• III grau - generalizado.

O diagnóstico de edema evidente não é difícil. Ao diagnosticar edema oculto, é necessário levar em consideração a noctúria, a diminuição da diurese para menos de 1.000 ml com uma carga hídrica de 1.500 ml, o ganho de peso patológico ou irregular e o sintoma de "anel" positivo. Para a detecção precoce de edema oculto, utiliza-se o teste de hidrofilicidade tecidual McClure-Aldrich: após a administração intradérmica de 1 ml de solução isotônica de NaCl, a bolha regride em menos de 35 minutos.

A análise da urina revela proteinúria, consequência do espasmo vascular renal, causando interrupção das trocas gasosas e da nutrição dos glomérulos renais. Sob a influência desses fatores, a permeabilidade das células endoteliais dos vasos glomerulares aumenta acentuadamente. A quantidade de proteína na urina aumenta acentuadamente com a prevalência de um conflito imunológico na gênese da gestose.

A determinação da composição proteica do soro sanguíneo é de grande importância no diagnóstico da gestose e na avaliação de sua gravidade. A gestose é caracterizada por hipoproteinemia e disproteinemia (diminuição da relação entre albumina e globulina), o que evidencia uma violação da função de formação de proteínas do fígado. Uma diminuição da concentração de proteína total para 50 g/l e disproteinemia acentuada são critérios para um curso grave de gestose.

Disfunções cerebrais pré-clínicas podem ser diagnosticadas por meio da neurossonografia Doppler. Clinicamente, manifestam-se como pré-eclâmpsia e eclâmpsia. A observação de gestantes com gestose mostrou que as manifestações clínicas da pré-eclâmpsia variam amplamente: cefaleia de várias localizações, deficiência visual, dor no hipocôndrio ou epigástrio direito, náuseas, vômitos, sensação de calor, dificuldade para respirar pelo nariz, congestão nasal, coceira na pele, sonolência ou, inversamente, estado de excitação. Sintomas objetivos da pré-eclâmpsia: rubor facial, tosse, rouquidão, choro, comportamento inadequado, perda auditiva, dificuldades na fala, cianose, taquipneia, agitação motora, calafrios, hipertermia. A alteração patológica mais pronunciada no sistema nervoso na gestose é a eclâmpsia - uma crise convulsiva. Atualmente, devido a táticas mais ativas para o manejo de gestantes com formas graves de gestose, o número de casos de pré-eclâmpsia diminuiu significativamente, e a eclâmpsia praticamente não é encontrada em hospitais obstétricos.

A condição do sistema fetoplacentário na gestose reflete a gravidade e a duração do processo patológico. A frequência de retardo de crescimento intrauterino na gestose é de 40%, a morbidade perinatal chega a 30% e a mortalidade perinatal é de 5,3%. Os resultados perinatais estão diretamente relacionados ao estado da circulação sanguínea útero-placentária, fetoplacentária e intraplacentária. Para uma avaliação adequada da condição do feto intrauterino, é necessário realizar estudos de ultrassonografia, Doppler e cardiotocografia com avaliação da gravidade dos distúrbios do fluxo sanguíneo no sistema mãe-placenta-feto de acordo com dados Doppler e da gravidade da hipóxia intrauterina crônica do feto de acordo com dados de CTG.

Junto com complicações clássicas da gestose, como insuficiência renal aguda, coma cerebral, hemorragia cerebral, insuficiência respiratória, descolamento de retina, descolamento prematuro de uma placenta localizada normalmente, a síndrome HELLP e a hepatose gordurosa aguda da gravidez (AFGP) estão se tornando cada vez mais importantes.

Síndrome HELLP: hemólise - H (hemólise), enzimas hepáticas elevadas - EL (enzimas hepáticas elevadas), baixa contagem de plaquetas - LP (baixa contagem plaquetária). Na nefropatia grave e na eclâmpsia, desenvolve-se em 4% a 12% dos casos e é caracterizada por alta mortalidade materna (até 75%) e perinatal. A síndrome HELLP ocorre no terceiro trimestre de gestação, mais frequentemente na 35ª semana.

O quadro clínico é caracterizado por um curso agressivo e um rápido aumento dos sintomas. As manifestações iniciais são inespecíficas e incluem cefaleia, fadiga, vômitos, dor abdominal, mais frequentemente localizada no hipocôndrio direito ou difusa. Em seguida, ocorrem vômitos sanguinolentos, hemorragias nos locais de injeção, aumento da icterícia e insuficiência hepática, convulsões e coma grave. Ruptura hepática com sangramento para a cavidade abdominal é frequentemente observada. No período pós-parto, observa-se sangramento uterino abundante devido a distúrbios no sistema de coagulação. A síndrome HELLP pode se manifestar clinicamente por descolamento prematuro total de uma placenta de localização normal, acompanhado de sangramento coagulopático maciço e rápido desenvolvimento de insuficiência hepatorrenal.

Os sinais laboratoriais da síndrome HELLP são: aumento dos níveis de transaminases (AST acima de 200 U/L, ALT acima de 70 U/L, LDH acima de 600 U/L), trombocitopenia (menos de 100*10 ⁹ /L), diminuição dos níveis de antitrombina III (menos de 70%), hemólise intravascular e aumento da bilirrubina.

A OJGB se desenvolve mais frequentemente em primigestas. Existem 2 períodos no curso da doença. O primeiro é anictérico e pode durar de 2 a 6 semanas. É caracterizado por: diminuição ou falta de apetite, fraqueza, azia, náuseas, vômitos, dor e sensação de peso no epigástrio, coceira na pele e perda de peso. O segundo é ictérico e representa o período final da doença, caracterizado por manifestações clínicas intensas de insuficiência hepática e renal: icterícia, oligúria, edema periférico, acúmulo de líquido nas cavidades serosas, sangramento uterino e morte fetal pré-natal. Os exames bioquímicos de sangue revelam: hiperbilirrubinemia devido à fração direta, hipoproteinemia (menos de 60 g/l), hipofibrinogenemia (menos de 2 g/l), trombocitopenia leve e leve aumento das transaminases.

Avaliação da gravidade da gestose, princípios básicos da terapia e táticas obstétricas. Muitos métodos para determinar a gravidade da gestose por OPG, existentes até recentemente, consideravam apenas as manifestações clínicas da gestose como critérios e não refletiam a condição objetiva da gestante. Isso se deve ao fato de que o quadro da doença mudou recentemente: a gestose frequentemente ocorre de forma atípica, iniciando-se no segundo trimestre da gestação. O desfecho da gestação para a mãe e o feto depende em grande parte não apenas das manifestações clínicas gerais da gestose, mas também da duração de seu curso, da presença de insuficiência fetoplacentária e de patologia extragenital. Portanto, a classificação da gestose e a distinção entre gestose leve, moderada e grave devem ser consideradas as mais aceitas atualmente. Pré-eclâmpsia e eclâmpsia são consideradas complicações da gestose grave. Essa classificação é conveniente para os médicos em atividade, pois os critérios utilizados não exigem métodos caros e demorados e, ao mesmo tempo, permitem uma avaliação adequada da gravidade da doença. Uma pontuação de até 7 pontos corresponde à gravidade leve, 8-11 - moderada e 12 ou mais - grave.

Os critérios objetivos de nefropatia grave e pré-eclâmpsia são os seguintes sinais:

• pressão arterial sistólica 160 mmHg e acima, pressão arterial diastólica 160 mmHg e acima;
• proteinúria de até 5 g/dia ou mais;
• oligúria (volume de urina por dia menor que 400 ml);
• tipo hipocinético de hemodinâmica materna central com aumento da resistência vascular periférica total (mais de 2000 dyn*s*cm ^-5 ), distúrbios graves do fluxo sanguíneo renal, distúrbios bilaterais do fluxo sanguíneo nas artérias uterinas; aumento do IP na artéria carótida interna mais de 2,0; fluxo sanguíneo retrógrado nas artérias suprapúbicas;
• falta de normalização ou deterioração dos parâmetros hemodinâmicos no contexto da terapia intensiva para gestose;
• trombocitopenia (100-10 ⁹ /l), hipocoagulação, aumento da atividade das enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia.

A presença de pelo menos um desses sinais indica um estado grave da gestante e muitas vezes antecede a eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia é caracterizada pelos seguintes sintomas:

• dores de cabeça de várias localizações;
• deterioração da visão;
• náuseas e vômitos;
• dor no hipocôndrio direito ou epigástrico;
• perda auditiva;
• dificuldades de fala;
• sensação de calor, rubor facial, hipertermia;
• dificuldade para respirar pelo nariz, congestão nasal;
• coceira na pele;
• sonolência ou estado de excitação;
• tosse, rouquidão, taquipneia;
• choro, comportamento inadequado, agitação motora.

A presença de pelo menos um desses sintomas indica um quadro grave da gestante e muitas vezes antecede a eclâmpsia.

Eclâmpsia é o estágio mais grave da gestose, caracterizada por convulsões durante a gravidez, parto ou 7 dias após o parto, não causadas por epilepsia ou outros distúrbios convulsivos e/ou coma em mulheres grávidas com pré-eclâmpsia na ausência de outras condições neurológicas.

O curso clínico da gestose varia de formas leves a graves. Na maioria das gestantes, a doença progride lentamente e o distúrbio não passa da forma leve. Em outras, a doença progride mais rapidamente, com mudança da forma leve para a grave em poucos dias ou semanas. Nos casos mais desfavoráveis, há um curso fulminante com progressão de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia leve para grave em poucos dias ou mesmo horas.

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