Sintomas de tonturas

Os sintomas de tontura são amplamente determinados pelo nível de dano (partes periféricas ou centrais do analisador vestibular, outras partes do sistema nervoso) e pelos sintomas neurológicos concomitantes associados. Para estabelecer a localização e a natureza do dano, é necessária uma análise completa do quadro clínico, das características da tontura e da consideração dos sintomas concomitantes. Assim, a tontura sistêmica resultante de dano ao analisador vestibular pode ser acompanhada por sensação de zumbido e distúrbios autonômicos em 2/3 dos casos.

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Tontura sistêmica

Tontura sistêmica é observada em 30 a 50% de todos os pacientes que se queixam de tontura, e sua frequência aumenta com a idade. Suas causas são variadas, sendo as mais comuns a doença de Ménière, o neuroma do VIII par de nervos cranianos, a vertigem posicional paroxística benigna e a neuronite vestibular. A avaliação correta dos dados anamnésicos e dos resultados do exame clínico permite, em 90% dos casos, fazer uma suposição correta sobre a natureza da doença após o primeiro exame do paciente.

Vertigem posicional paroxística benigna

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa mais comum de tontura sistêmica. Na Europa Ocidental, a prevalência da VPPB na população em geral chega a 8% e aumenta com a idade. Essa doença se baseia na cupulolitíase — a formação de agregados de carbonato de cálcio na cavidade dos canais semicirculares, que irritam os receptores do analisador vestibular. Caracteriza-se por episódios de curta duração (até 1 minuto) de tontura intensa que ocorrem ao mudar a posição da cabeça (posição horizontal, virar na cama). Ao mesmo tempo, o paciente frequentemente apresenta náuseas e outros distúrbios vegetativos (hiperidrose, bradicardia). Durante o exame, detecta-se nistagmo horizontal ou horizontal-rotatório, cuja duração corresponde à duração da tontura. As características distintivas da VPPB são a natureza estereotipada das crises, sua clara conexão com a posição da cabeça, maior intensidade pela manhã e diminuição na segunda metade do dia. Uma característica distintiva importante é a ausência de déficit neurológico focal, zumbido e deficiência auditiva.

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Neuronite vestibular

A neuronite vestibular é caracterizada por episódios de tontura aguda com duração de várias horas a um dia (às vezes mais). A doença ocorre de forma aguda, muito menos frequentemente de forma subaguda, geralmente após uma infecção viral ou bacteriana, e menos frequentemente após intoxicação. Pessoas com idade entre 30 e 35 anos são as mais afetadas. A tontura é intensa, com distúrbios vegetativos pronunciados. As características são audição preservada e ausência de sintomas neurológicos meníngeos e focais.

Tontura pós-traumática

A tontura pós-traumática ocorre imediatamente após um traumatismo craniano, enquanto a síndrome meníngea, bem como sintomas focais de lesão cerebral e de nervos cranianos, podem estar ausentes. Esse quadro clínico sugere lesão traumática aguda do próprio labirinto. Muito menos frequentemente, a tontura ocorre vários dias após a lesão, o que pode presumivelmente estar associado à formação de labirintite serosa. Em alguns pacientes, um traumatismo craniano com lesão do aparelho vestibular pode levar ao desenvolvimento de cupulolitíase, manifestada pela síndrome da VPPB. Em muitos pacientes, o componente psicogênico da tontura é importante.

Danos tóxicos ao sistema vestibular

Danos tóxicos ao aparelho vestibular podem ocorrer com o uso de aminoglicosídeos, que se distinguem por sua capacidade de se acumular na endo e perilinfa. Deve-se observar que, enquanto a gentamicina causa mais frequentemente danos ao aparelho vestibular, aminoglicosídeos como tobramicina e canamicina causam mais frequentemente deficiência auditiva devido a danos na cóclea. O efeito tóxico dos aminoglicosídeos leva ao desenvolvimento de tontura sistêmica progressiva, combinada com comprometimento da coordenação motora. Ao prescrever medicamentos desse grupo, deve-se levar em consideração que eles são excretados principalmente pelos rins. O efeito ototóxico dos aminoglicosídeos geralmente é irreversível.

Doença de Ménière

A doença de Ménière é caracterizada por crises repetidas de tontura sistêmica intensa, ruído, zumbido, distúrbios vegetativos pronunciados e perda auditiva flutuante. A base dessas manifestações é a hidropisia - um aumento no volume da endolinfa, causando estiramento das paredes dos canais labirínticos. O processo é frequentemente idiopático e, com menos frequência, se desenvolve como resultado de uma doença infecciosa ou intoxicação. O início ocorre entre 30 e 40 anos de idade, sendo as mulheres ligeiramente mais afetadas. As crises de tontura duram de vários minutos a 24 horas, com uma frequência de 1 vez por ano a várias vezes por dia. São frequentemente precedidas por uma sensação de congestão no ouvido, peso, ruído na cabeça, coordenação prejudicada, etc. Durante uma crise, observam-se desequilíbrio pronunciado e distúrbios vegetativos. Após o término de uma crise de tontura sistêmica, o paciente pode apresentar instabilidade ao caminhar e distúrbios de coordenação por várias horas a vários dias. A perda auditiva precoce é típica, geralmente unilateral, progredindo ao longo do tempo, mas não se observa perda auditiva completa. Remissões espontâneas são possíveis, cuja duração diminui à medida que a doença progride.

Insuficiência vertebrobasilar

Em ataques isquêmicos transitórios no sistema vertebrobasilar, há uma interrupção reversível das funções das formações do tronco encefálico, cerebelo e outras estruturas supridas com sangue pelos ramos das artérias vertebrais e basilares. Ataques isquêmicos transitórios ocorrem em um contexto de comprometimento da permeabilidade das artérias vertebrais ou basilares, causados principalmente por estenose aterosclerótica, menos frequentemente por doenças inflamatórias (arterite), aplasia vascular, compressão extravasal (por exemplo, em caso de trauma na coluna cervical). Uma causa importante é o dano às artérias de pequeno calibre devido à hipertensão arterial, diabetes mellitus ou uma combinação de ambos. Ataques isquêmicos transitórios no sistema vertebrobasilar podem ser prenúncios de um acidente vascular cerebral com efeitos residuais persistentes.

Na estrutura das causas de tontura, os distúrbios cerebrovasculares respondem por 6%. A causa imediata da tontura pode ser dano ao próprio labirinto devido a distúrbios circulatórios na zona de vascularização da a. auditiva, bem como dano ao tronco encefálico, cerebelo e sistemas de condução dos hemisférios cerebrais. A grande maioria dos pacientes com insuficiência vertebrobasilar também apresenta outros sintomas neurológicos (danos aos nervos cranianos, distúrbios de condução motora, sensoriais, visuais e de coordenação estática). A tontura como única manifestação de patologia vascular do cérebro é extremamente rara, embora seja possível com oclusão aguda da artéria auditiva, artéria cerebelar anteroinferior. Nesses casos, é necessária uma busca diagnóstica adicional para excluir outras causas de tontura. Episódios de tontura que ocorrem ao mudar a posição da cabeça não devem ser associados à compressão das artérias vertebrais por vértebras cervicais alteradas: a grande maioria desses casos é VPPB.

Processos volumétricos

A tontura sistêmica pode ser causada por um tumor no ângulo pontocerebelar, tronco cerebral, cerebelo, geralmente um neuroma do VIII nervo craniano; menos frequentemente, colesteatoma, meningioma ou metástases são detectados nessa área. Ao longo de um certo período, distúrbios vestibulares podem ser a única manifestação clínica da doença, precedendo distúrbios auditivos, e a natureza sistêmica da tontura é observada em apenas metade dos casos. Em alguns casos, a tontura pode ser causada por tumores do cerebelo ou dos hemisférios cerebrais, causando compressão dos tratos frontopontino e temporopontino.

Epilepsia do lobo temporal

Episódios repetidos, estereotipados e não provocados, de tontura sistêmica, acompanhados de sintomas vegetativos pronunciados (sensação de calor, dor epigástrica, náuseas, hiperidrose e hipersalivação, bradicardia) podem ser uma manifestação de epilepsia temporal. O quadro clínico da crise pode incluir alucinações visuais e outros distúrbios de percepção.

Enxaqueca

É possível que a tontura se desenvolva como uma aura precedendo uma crise de enxaqueca. Dificuldades diagnósticas surgem se a crise de cefaleia em si estiver ausente ou se desenvolver de forma reduzida.

Dados obtidos indicam maior incidência de enxaqueca em famílias com VPPB.

Doenças desmielinizantes

Tontura é frequentemente observada em pacientes com lesões desmielinizantes do sistema nervoso central, principalmente na esclerose múltipla. O curso característico de remissão da doença, as lesões multifocais e os resultados dos exames permitem reconhecer a natureza do processo patológico. Dificuldades diagnósticas podem surgir se a tontura ocorrer no início da doença, na ausência ou na gravidade moderada de outros sintomas de lesão do tronco encefálico e do cerebelo. A tontura em pacientes com lesões desmielinizantes do sistema nervoso pode ter natureza mista e ser caracterizada por um curso persistente.

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Encefalite

Danos ao analisador vestibular ao nível do tronco encefálico e cerebelo são possíveis em lesões inflamatórias do cérebro - encefalite. Uma característica distintiva é a natureza monofásica da doença, com início agudo ou subagudo e estabilização do quadro ou regressão gradual dos sintomas. Além dos distúrbios vestibulares, outros sinais de danos ao sistema nervoso também são detectados no paciente.

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Anomalias do desenvolvimento da coluna cervical e da base do crânio

A vertigem, frequentemente de natureza mista, pode ocorrer em pacientes com anomalias do desenvolvimento da coluna cervical e da base do crânio (platibasia, impressão basilar, síndrome de Arnold-Chiari), bem como com siringomielia (siringobulbia). Os mecanismos da vertigem nessa situação são complexos e variados; frequentemente, sua conexão com defeitos do desenvolvimento não é óbvia e pode ser mediada por insuficiência vertebrobasilar e disfunção vestibular.

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Tontura não sistêmica

Distúrbios do equilíbrio

Distúrbios do equilíbrio podem ser causados por uma combinação de razões, incluindo disfunção do analisador vestibular de várias origens. Uma característica distintiva importante é a deterioração da condição do paciente com os olhos fechados, quando o controle da visão é perdido. Em caso de dano cerebelar, pelo contrário, o controle da visão não é acompanhado por uma diminuição na gravidade da ataxia. Distúrbios do equilíbrio são observados em pacientes com danos aos núcleos subcorticais, tronco encefálico (neurodegeneração, intoxicação, consequências de doenças traumáticas, inflamatórias, vasculares, hidrocefalia). A causa dos distúrbios também pode ser um déficit multissensorial - uma violação da recepção e do processamento de impulsos dos receptores vestibulares, visuais e proprioceptivos. Distúrbios do equilíbrio são possíveis com um déficit de informação, em particular, dos proprioceptores (polineuropatia), com danos às colunas posteriores da medula espinhal (tabes dorsalis, mielopatia). A ataxia que ocorre neste caso não pode ser corrigida pelo controle da visão. Distúrbios de equilíbrio, combinados com tonturas não sistêmicas, frequentemente ocorrem durante o uso de certos medicamentos (benzodiazepínicos, derivados de fenotiazina, anticonvulsivantes). A tontura geralmente é acompanhada por aumento da sonolência e diminuição da concentração, cuja gravidade diminui com a redução da dose dos medicamentos.

Condições de pré-síncope

A tontura não sistêmica, no contexto de estados pré-desmaio (lipotímicos), manifesta-se por uma sensação de náusea, instabilidade, perda de equilíbrio, "escurecimento nos olhos" e zumbido nos ouvidos. Os estados mencionados podem preceder o desenvolvimento do desmaio, mas pode não ocorrer perda completa da consciência. Caracterizam-se por distúrbios emocionais pronunciados – sensação de ansiedade, preocupação, medo ou, inversamente, depressão, impotência e perda acentuada da força.

Na maioria das vezes, essas condições ocorrem com diminuição da pressão arterial sistêmica (hipersensibilidade do nó sinusal, síncope vasovagal, síncope ortostática, distúrbios paroxísticos do ritmo e da condução cardíaca). Muitos medicamentos anti-hipertensivos, anticonvulsivantes (carbamazepina), sedativos (benzodiazepínicos), diuréticos e preparações de levodopa podem causar condições lipotímicas. A probabilidade de tontura aumenta com a combinação de medicamentos, seu uso em altas doses, em pacientes idosos e em casos de patologia somática concomitante. Condições de pré-síncope e desmaios também podem ser causadas por distúrbios na composição bioquímica e citológica do sangue (hipoglicemia, anemia, hipoproteinemia, desidratação).

Tontura psicogênica

A tontura psicogênica é frequentemente associada à agorafobia e à hiperventilação neurogênica. A tontura é uma das queixas mais comuns apresentadas por pacientes com transtornos psicogênicos (estados depressivos, síndrome hipocondríaca, histeria). A tontura é um dos sintomas mais comuns de ataques de pânico. Uma forma comum de transtornos psicogênicos do aparelho vestibular é a tontura posicional fóbica, que se caracteriza por uma sensação de instabilidade, instabilidade do chão sob os pés, distúrbios subjetivos na marcha e na coordenação dos movimentos dos membros na ausência de sinais objetivos de ataxia e desempenho satisfatório em testes de coordenação. A tontura psicogênica é caracterizada por persistência e coloração emocional pronunciada. Transtornos de ansiedade podem se desenvolver ao longo do tempo em pacientes com tontura vestibular verdadeira, o que pode levar à formação de comportamento restritivo no paciente.