Sinusite aguda - Tratamento

O "padrão ouro" no tratamento da sinusite purulenta aguda ainda é considerado o tratamento por punção. Na Europa Ocidental e nos Estados Unidos, a prescrição de antibióticos sistêmicos é mais comum. Isso se deve principalmente ao trauma psicológico causado pelo paciente durante punções repetidas. A ausência de agulhas descartáveis para punção também é de grande importância, especialmente no contexto de fobias constantes de infecção por infecções transmitidas pelo sangue (infecção por HIV, hepatite B).

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Tratamento não medicamentoso da sinusite aguda

Vantagens do tratamento por punção da sinusite aguda: possibilidade de evacuação rápida e direcionada da secreção purulenta da cavidade dos seios paranasais, de acordo com os princípios fundamentais da cirurgia purulenta. Um fator importante que determina o valor positivo do tratamento por punção é a possibilidade de ação local de agentes antibacterianos, anti-inflamatórios, antissépticos e enzimáticos diretamente na mucosa dos seios paranasais.

A punção das células do labirinto etmoidal é considerada inadequada devido à variabilidade de sua estrutura anatômica, apesar das publicações disponíveis que promovem esse método. Trepanopunturas do seio frontal são realizadas com muito menos frequência e somente sob indicações rigorosas.

No último quarto do século passado, muitos estudos foram dedicados à seleção de misturas multicomponentes especiais para introdução nos seios paranasais quando estes estão inflamados. As desvantagens deste método são consideradas a evacuação espontânea muito rápida de substâncias medicinais através de anastomoses naturais, a impossibilidade de dosagem rigorosa das substâncias administradas, a falta de padronização de procedimentos em diversas instituições médicas, a interação difícil de prever dos componentes de misturas complexas e a falta de informações sobre as consequências do efeito da substância medicinal diretamente na membrana mucosa inflamada dos seios paranasais. Assim, a introdução de mais de 100.000 UI de benzilpenicilina no seio maxilar levou a uma violação da função de transporte do epitélio ciliado da membrana mucosa que reveste o seio, sendo o transporte mucociliar considerado um dos principais mecanismos de evacuação de conteúdo patológico do seio.

O uso de preparações de depósito prolongado à base de lanolina, vaselina e azeite de oliva para administração nos seios paranasais é atualmente de interesse apenas histórico.

Para reduzir o número de punções repetidas, foi proposto um método de drenagem permanente. A base do método é a instalação de um dreno permanente na cavidade sinusal. O dreno é necessário para múltiplas lavagens sinusais repetidas, sem punções adicionais. A falta de um cateter padrão para esses fins levou à criação de dezenas de variações, desde um tubo convencional de cloreto de polivinila até o uso de cateteres subclávios.

Sem negar uma série de aspectos positivos deste método, gostaria de observar, no entanto, que a drenagem em si é um corpo estranho para os seios paranasais. A irritação constante da mucosa inflamada por este corpo estranho, que pode durar vários dias, pode anular todas as vantagens óbvias do método de cateterização.

O método de diálise dos seios paranasais foi utilizado para tentar compensar as deficiências da evacuação espontânea muito rápida de misturas medicamentosas complexas por meio de anastomoses naturais. O princípio do método consistia na introdução de misturas medicamentosas nos seios por gotejamento, utilizando sistemas padrão para administração intravenosa de substâncias medicamentosas, conectados a uma agulha de punção inserida no seio ou a um cateter localizado no seio. O método apresentava uma série de vantagens em relação à injeção a jato convencional de misturas medicamentosas. Ao mesmo tempo, caracterizava-se por todas as deficiências mencionadas acima da introdução de misturas medicamentosas complexas nos seios paranasais.

O método de aeração dos seios paranasais baseia-se no fato de que a flora anaeróbica, pouco responsiva à antibioticoterapia convencional, morre quando oxigênio puro é introduzido nos seios. O oxigênio é introduzido usando um redutor de pressão diretamente através de uma agulha de punção ou através de um cateter permanente. A desvantagem do método é o risco de embolia dos vasos sanguíneos.

Após analisar todas as vantagens e desvantagens do método de punção para sinusite aguda, podemos tirar algumas conclusões. Na presença de secreção mucopurulenta, a punção dos seios paranasais é considerada um método de tratamento obrigatório e necessário. A evacuação da secreção mucopurulenta é um poderoso meio de tratamento patogênico da sinusite aguda.

O tratamento por punção deve ser utilizado, de acordo com indicações rigorosas, apenas na presença de secreção mucopurulenta no seio maxilar, o que impede uma terapia patogênica complexa. Na sinusite catarral, acompanhada apenas de edema (mesmo significativo) da mucosa dos seios paranasais e secreção moderada nos seios maxilares, a punção não é indicada.

As possibilidades da moderna farmacoterapia patogênica complexa da sinusite aguda (antibióticoterapia geral e local, anti-inflamatório geral e local, terapia secretomotora e secretolítica) permitem reduzir significativamente o número de punções por ciclo de tratamento. Observadas as condições da farmacoterapia complexa, as punções são indicadas no máximo 3 a 4 vezes por ciclo de tratamento e apenas com o objetivo de evacuar secreção purulenta patológica.

As possibilidades da farmacoterapia moderna nos permitem abandonar a prática de introduzir misturas medicamentosas complexas diretamente nos seios nasais. Para a lavagem dos seios paranasais, basta o uso de soluções antissépticas. A antibioticoterapia e a terapia mucolítica devem ser padronizadas com base em medicamentos sistêmicos oficiais ou medicamentos locais especialmente desenvolvidos para administração endonasal.

Tratamento medicamentoso da sinusite aguda

Como já demonstrado, o elo fundamental na patogênese da sinusite aguda é o bloqueio dos óstios dos seios paranasais devido ao edema da mucosa. Nesse sentido, uma das principais direções da terapia sintomática (e, em certo sentido, patogênica) da sinusite aguda é considerada a restauração da permeabilidade desses óstios, a chamada terapia de descarga. A restauração da aeração normal dos seios compensará o efeito patogênico desfavorável da hipóxia e garantirá a função de drenagem dos seios paranasais através dos óstios naturais.

Os medicamentos que permitem reduzir drasticamente o inchaço da membrana mucosa que preenche o lúmen dos óstios dos seios paranasais, restaurando assim sua permeabilidade por algum tempo, são vasoconstritores (descongestionantes). Em certa medida, esse efeito pode ser alcançado com o uso de anti-inflamatórios de ação sistêmica (fenspirida) e, principalmente, local (fusafungina), bem como agentes secretolíticos (sinupret, mirtol).

Vasoconstritores (descongestionantes) podem ser prescritos tanto localmente, na forma de gotas nasais, aerossol, gel ou pomada, quanto por via oral. O primeiro grupo inclui efedrina, nafazolina, oximetazolina, xilometazolina, etc. Pseudoefedrina, fenilpropanolamina e fenilefrina são indicadas para administração oral e quase sempre são prescritas em combinação com anti-histamínicos: loratadina, cetirizina, clorfeniramina. De acordo com o mecanismo de ação, todos os descongestionantes são agonistas dos receptores alfa-adrenérgicos e podem atuar seletivamente nos receptores alfa-1 ou alfa-2, ou estimular ambos.

A prescrição de descongestionantes é absolutamente necessária em casos de sinusite aguda, pois esses medicamentos eliminam o inchaço da mucosa nasal no menor tempo possível, restauram a respiração nasal e a permeabilidade das aberturas naturais dos seios paranasais. No entanto, todos os vasoconstritores têm suas desvantagens e efeitos colaterais. Com o uso local prolongado, oximetazolina, nafazolina, etc. causam "síndrome de rebote" e a chamada rinite induzida por medicamentos, portanto, o uso desses medicamentos deve ser limitado a 5 a 7 dias. Nesse aspecto, a fenilefrina se compara favoravelmente aos demais. Com um leve efeito vasoconstritor devido à estimulação dos receptores alfa-1-adrenérgicos, não causa diminuição do fluxo sanguíneo na mucosa da cavidade nasal e dos seios paranasais e, portanto, interrompe suas funções em menor grau. A forma de liberação do medicamento é de grande importância. Gotas nasais, na forma em que a grande maioria dos descongestionantes é liberada, são quase impossíveis de dosar, pois a maior parte da solução administrada escorre imediatamente pelo fundo da cavidade nasal para a faringe. Nesse caso, não só é difícil obter o efeito terapêutico necessário, como também existe o risco de overdose. Nesse sentido, o uso de aerossóis dosados é considerado muito mais vantajoso.

Descongestionantes orais não causam o desenvolvimento de rinite induzida por medicamentos, mas podem ocorrer insônia, taquicardia e episódios de aumento da pressão arterial durante o tratamento. Como esses medicamentos têm efeito psicoestimulante, são considerados doping para atletas. Pelo mesmo motivo, devem ser usados com extrema cautela em crianças e adolescentes.

Medicamentos antimicrobianos de ação local nas mucosas podem ser prescritos em combinação com medicamentos sistêmicos e, em alguns casos, como um método alternativo de tratamento da sinusite aguda.

A questão da antibioticoterapia local para sinusite está sendo ativamente discutida. A prática de introdução de soluções antibióticas destinadas à administração intramuscular ou intravenosa nos seios paranasais deve ser definitivamente excluída. Sua farmacocinética não é adequada para esses fins. Além disso, o regime posológico é extremamente complexo. A principal contraindicação é considerada a violação do transporte mucociliar nos seios paranasais devido ao efeito adverso de altas doses de antibióticos no epitélio ciliado.

Existem formas especiais de antibióticos destinadas à administração endonasal, na forma de spray. No caso da sinusite catarral, eles podem penetrar pelas anastomoses dos seios paranasais e afetar diretamente o patógeno no foco da inflamação. Quando os seios estão preenchidos com muco ou exsudato mucopurulento, esse contato é impossível.

O spray nasal Isofra contém o antibiótico aminoglicosídeo framicetina, indicado para uso tópico em otorrinolaringologia. A concentração de framicetina alcançada com o uso tópico garante sua atividade bactericida contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos, que causam o desenvolvimento de processos infecciosos no trato respiratório superior.

Os antibióticos aminoglicosídeos são conhecidos por terem um espectro de ação voltado para a destruição de microrganismos patogênicos do trato respiratório. Nesse sentido, em pneumologia, esse grupo de antibióticos é considerado um dos principais em regimes de tratamento. Em otorrinolaringologia, os antibióticos aminoglicosídeos são raramente utilizados devido ao seu potencial ototóxico. De fato, com patologias inflamatórias do ouvido médio, a barreira protetora diminui e os antibióticos aminoglicosídeos podem se acumular no ouvido interno, causando danos aos receptores vestibulares coccígeos. No caso do uso da framicetina, existe uma oportunidade única de utilizar todo o potencial antimicrobiano de um antibiótico aminoglicosídeo direcionado contra microrganismos patogênicos do trato respiratório superior e, ao mesmo tempo, não se preocupar com seu efeito ototóxico, uma vez que o medicamento não é administrado sistemicamente, mas exclusivamente localmente. A baixa absorção sistêmica da framicetina elimina completamente o efeito ototóxico.

A composição do spray nasal Polydex inclui antibióticos de diferentes classes: neomicina e polimixina, o glicocorticoide dexametasona e o vasoconstritor fenilefrina. O efeito terapêutico do spray nasal deve-se ao efeito anti-inflamatório da dexametasona na mucosa nasal, à ação antimicrobiana de antibióticos de dois grupos distintos, que abrangem em seu espectro de ação todos os principais patógenos de doenças da cavidade nasal, nasofaringe e seios paranasais, bem como ao efeito vasoconstritor da fenilefrina.

O medicamento inalatório Bioparox contém um ingrediente exclusivo: a fusafungina, um antibiótico de origem fúngica, o único representante de sua classe. Possui um espectro antibacteriano bem adaptado, desde cocos gram-positivos até microrganismos mais específicos: cocos gram-negativos, bacilos gram-positivos e gram-negativos, patógenos anaeróbicos, micoplasmas e até fungos. Um efeito antibacteriano persistente também é proporcionado pela ativação da interleucina-2, que, por sua vez, aumenta a atividade das enzimas natural killer. Além do efeito antibacteriano, a fusafungina também possui um efeito anti-inflamatório local devido à limitação da produção de radicais livres e à diminuição da liberação de citocinas anti-inflamatórias. Devido à sua forte atividade anti-inflamatória local, a fusafungina pode ser usada não apenas na fase de sinusite catarral, mas também em caso de bloqueio inflamatório de anastomoses como agente anti-inflamatório local auxiliar.

A maioria das diretrizes para o tratamento da sinusite aguda classifica a antibioticoterapia sistêmica como tratamento de primeira linha para essa condição. No entanto, fortes argumentos contra o uso rotineiro de antibióticos sistêmicos prescritos empiricamente na sinusite aguda incluem a alta prevalência de cepas bacterianas resistentes que causam sinusite, a incapacidade de determinar com precisão a etiologia da sinusite (bacteriana ou viral), a presença de reações alérgicas, estados de imunodeficiência secundária e sinusite fúngica zosinofílica.

O principal objetivo da antibioticoterapia sistêmica na rinossinusite aguda é eliminar a infecção e restaurar a esterilidade dos seios paranasais. Na maioria dos casos, a escolha do medicamento para processos agudos é feita empiricamente, com base em dados sobre a prevalência de determinados patógenos, sua resistência na região e levando em consideração a gravidade do quadro do paciente.

A sensibilidade dos principais patógenos da sinusite aguda aos antibióticos varia significativamente em diferentes regiões. Segundo pesquisadores estrangeiros, observa-se atualmente uma tendência de aumento da resistência dos pneumococos à benzilpenicilina e aos macrolídeos, e do Haemophilus influenzae às aminopenicilinas.

Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae isolados em sinusite aguda mantêm alta sensibilidade a aminopenicilinas e cefalosporinas: 97% das cepas de S. pneumoniae são sensíveis à benzilpenicilina, 100% à ampicilina, amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico e cefuroxima; 100% das cepas de H. influenzae são sensíveis à amoxicilina + ácido clavulânico e 88,9% à ampicilina e cefuroxima. O principal problema é considerado a alta resistência de pneumococos e Haemophilus influenzae ao cotricmoxazol; níveis moderados e altos de resistência foram observados em 40% das cepas de S. pneumoniae e 22% das cepas de H. influenzae.

Para estabelecer o patógeno específico e sua sensibilidade, é necessária uma punção do seio paranasal afetado, seguida de um estudo microbiológico do material obtido. No entanto, na prática, os pacientes nem sempre concordam com a punção dos seios nasais, e o estudo microbiológico não é um procedimento padrão em todos os casos de sinusite aguda não complicada. Nesse sentido, o medicamento é frequentemente prescrito empiricamente, com base em dados sobre os principais patógenos e sua sensibilidade aos antibióticos na região.

Os princípios básicos para a escolha de um antibiótico para o tratamento da sinusite aguda são os seguintes:

• atividade contra S. pneumoniae e H. influenzae,
• a capacidade de superar a resistência dos patógenos aos antibióticos;
• boa penetração na mucosa dos seios paranasais, atingindo concentração acima do nível inibitório mínimo para determinado patógeno;
• manter concentrações séricas acima do nível inibitório mínimo por 40-50% do tempo entre as doses do medicamento.

Considerando patógenos típicos e dados de resistência a antibióticos, considero a amoxicilina, um antibacteriano semissintético do grupo das aminopenicilinas, o medicamento de escolha para sinusite aguda. O espectro de ação antimicrobiana da amoxicilina e da ampicilina é semelhante, mas na prática clínica a amoxicilina apresenta vantagens significativas sobre a ampicilina, principalmente devido às concentrações mais altas do medicamento no sangue e nos fluidos do ouvido médio alcançadas com o uso das mesmas doses. Essas propriedades da amoxicilina se devem à sua boa absorção no intestino: a biodisponibilidade da ampicilina é de 50% quando tomada com o estômago vazio, a da amoxicilina em cápsulas é de 70% e a da amoxicilina na forma de comprimidos dispersíveis chega a 93%, o que garante a máxima eficácia do medicamento. Ao mesmo tempo, devido à concentração "residual" mínima de amoxicilina no intestino (apenas 7% da dose administrada), o risco de desenvolver reações adversas do trato gastrointestinal, incluindo disbiose, é significativamente reduzido. Os comprimidos dispersíveis de amoxicilina podem ser tomados independentemente da ingestão de alimentos. O comprimido pode ser engolido inteiro, mastigado ou dissolvido em água (obterá uma suspensão de sabor agradável com aroma de damasco), o que torna o uso do medicamento mais conveniente para pacientes de qualquer idade. A dose recomendada para crianças é de 40-45 mg/kg por dia, para adultos de 1,5-2 g por dia, dividida em 2-3 doses. Se houver suspeita de pneumococos resistentes à penicilina, a dose do medicamento pode ser aumentada para 80-90 mg/kg por dia para crianças e 3-3,5 g por dia para adultos.

Em caso de efeito clínico insuficiente após 3 dias, a amoxicilina deve ser substituída por um antibiótico ativo contra cepas de Haemophilus influenzae e Moraxella produtoras de beta-lactamase - amoxicilina + ácido clavulânico. Possui amplo espectro de ação antibacteriana e é ativo tanto contra cepas sensíveis à amoxicilina quanto contra cepas produtoras de beta-lactamases. O inibidor irreversível de beta-lactamase, incluído na combinação amoxicilina + ácido clavulânico, forma um complexo inativado estável com as enzimas especificadas e protege a amoxicilina da perda de atividade antibacteriana causada pela produção de beta-lactamases por patógenos e microrganismos oportunistas. É essa combinação que garante a alta atividade desse medicamento contra os principais patógenos da sinusite aguda. Também é possível prescrever cefalosporinas de 2ª geração (cefuroxima por via oral). Se a via de administração intramuscular for preferida, utiliza-se ceftriaxona (uma vez ao dia durante 3 dias) ou ampicilina + sulbactam (150 mg/kg por dia em 3-4 doses, para adultos 1,5-3 g por dia).

Em caso de sinusite aguda recorrente, é melhor iniciar o tratamento imediatamente com amoxicilina + ácido clavulânico por via oral. A dose deve ser de 40-45 mg/kg por dia para crianças e 1,5-2 g por dia para adultos (em termos de amoxicilina). Para crianças pequenas, o medicamento é prescrito na forma de suspensão ou comprimidos dispersíveis.

Considerando todos os itens acima, o medicamento de escolha para o tratamento da sinusite aguda deve ser a amoxicilina oral. De todas as penicilinas e cefalosporinas orais disponíveis, incluindo as de segunda e terceira geração, a amoxicilina é considerada a mais ativa contra pneumococos resistentes à penicilina.

Entre as cefalosporinas orais, o ceftibuteno é considerado o mais eficaz. É classificado como uma cefalosporina moderna de terceira geração. O fármaco apresenta elevada atividade bactericida contra os principais patógenos da sinusite aguda, comprovada em estudos in vitro e in vivo. Entre as cefalosporinas orais, apresenta a maior resistência às beta-lactamases e elevada biodisponibilidade (90%). O ceftibuteno é capaz de se acumular seletivamente em altas concentrações no foco patológico. Assim, o conteúdo do fármaco na secreção nasal é de 46% da sua concentração sérica. Uma vantagem indiscutível do ceftibuteno é o regime de administração: 1 vez por dia. O fármaco é utilizado na dose de 400 mg 1 vez por dia durante 10 dias.

Recentemente, fluoroquinolonas com amplo espectro de atividade, eficazes contra S. pneumoniae e H. influenzae, foram lançadas no mercado. Em particular, a moxifloxacina e a levofloxacina pertencem a esses medicamentos de nova geração.

A levofloxacina apresenta alta atividade contra os principais patógenos da sinusite aguda, incluindo cepas resistentes a outras classes de antibióticos (por exemplo, cepas de pneumococo resistentes à penicilina). O medicamento se caracteriza por farmacocinética ideal, rápido acúmulo na mucosa dos seios paranasais e concentrações que excedem o mínimo inibitório para potenciais patógenos.

De acordo com dados de pesquisas, na sinusite aguda em adultos, o levofloxacino não é inferior em eficácia clínica e bacteriológica à amoxicilina + ácido clavulânico e à claritromicina, mas apresenta melhor tolerabilidade, especialmente no trato gastrointestinal. Ao contrário dos medicamentos mencionados, o levofloxacino é administrado uma vez ao dia, na dose de 500 mg, durante 10 dias. Pode ser usado em pacientes com alergia a antibióticos beta-lactâmicos. Em casos de sinusite grave e risco de complicações, pode-se utilizar terapia em etapas: o levofloxacino é administrado primeiro por via parenteral e, em seguida, por via oral.

Os macrolídeos são atualmente considerados antibióticos de segunda linha e são usados principalmente para alergias a antibióticos beta-lactâmicos. Dentre os macrolídeos, a azitromicina, a claritromicina e a roxitromicina são indicadas para sinusite aguda, embora sejam menos eficazes que a amoxicilina na eliminação de pneumococos e Haemophilus influenzae. A eritromicina não pode ser recomendada para o tratamento de sinusite aguda, pois não possui atividade contra Haemophilus influenzae e, além disso, causa uma série de efeitos indesejáveis no trato gastrointestinal.

Do grupo das tetraciclinas, apenas a doxiciclina continua suficientemente eficaz no tratamento da sinusite aguda, mas não pode ser usada em crianças menores de 8 anos.

Menção especial deve ser feita a medicamentos comuns como cotrimoxazol, lincomicina e gentamicina. Em muitas fontes estrangeiras, o cotrimoxazol é considerado um medicamento altamente eficaz para o tratamento da sinusite aguda.

No entanto, na Ucrânia, foi identificado um alto nível de resistência de pneumococos e Haemophilus influenzae a este medicamento, portanto, seu uso deve ser limitado. A lincomicina não é recomendada para o tratamento de sinusite aguda, pois não atua sobre Haemophilus influenzae, mas pode ser usada na exacerbação de sinusite crônica se houver pressão sobre osteomielite. A gentamicina não é ativa contra S. pneumoniae e H. influenzae, portanto, não é indicada para o tratamento de sinusite.

Assim, levando em consideração todos os itens acima, podemos propor o seguinte esquema de antibioticoterapia sistêmica para sinusite aguda, com base na gravidade da doença. Em caso de evolução leve nos primeiros dias da doença, quando a etiologia viral é mais provável, antibióticos não são necessários. Se, apesar do tratamento, não houver melhora por mais de 10 dias ou se a gravidade dos sintomas progredir, o que indica indiretamente a adição de uma infecção bacteriana, é aconselhável prescrever terapia antibacteriana.

Vale ressaltar que a Echinacea compositum C pode ser usada com sucesso como uma alternativa segura à terapia antibiótica clássica para casos leves da doença.

Em casos moderados, os medicamentos de escolha são amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico e levofloxacino.

Drogas alternativas incluem:

• cefalosporinas (cefuroxima, cefaclor);
• macrolídeos (azitromicina, claritromicina, roxitromicina);
• tetraciclinas (doxiciclina).

Medicamentos usados para sinusite grave:

• penicilinas protegidas por inibidores (amoxicilina + ácido clavulânico, ampicilina + sulbactama) por via parenteral;
• cefalosporinas de gerações II-III (cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, cefoperazona) por via parenteral;
• em caso de alergia a antibióticos beta-lactâmicos - ciprofloxacino ou cloranfenicol por via parenteral.

A terapia anti-inflamatória visa principalmente bloquear a cascata de reações mediadoras que potencializam a resposta inflamatória. Isso leva ao alívio dos principais sintomas da inflamação na sinusite aguda, como dor, edema, dilatação dos vasos da mucosa dos seios paranasais e exsudação excessiva. Nesse sentido, a terapia anti-inflamatória deve ser um componente essencial do tratamento da sinusite aguda.

Existem duas principais áreas de terapia anti-inflamatória sistêmica em geral: o uso de glicocorticoides e anti-inflamatórios não esteroidais. A fenspirida, um novo medicamento potente para o tratamento da sinusite, ocupa um lugar especial. A fenspirida tem um efeito anti-inflamatório pronunciado devido ao bloqueio dos receptores de histamina H1 e à diminuição da produção de substâncias pró-inflamatórias (citocinas, TNF, metabólitos do ácido araquidônico, radicais livres). De acordo com o local de aplicação, a fenspirida é projetada especificamente para as membranas mucosas do trato respiratório e, portanto, ao escolher a terapia anti-inflamatória sistêmica para sinusite aguda, apresenta vantagens sobre outros anti-inflamatórios. A fenspirida reduz o edema, a hipersecreção de muco viscoso e melhora a depuração mucociliar. O efeito anti-inflamatório da fenspirida permite eliminar rapidamente todos os sintomas da rinossinusite.

Os anti-inflamatórios não esteroidais inibem a biossíntese de prostaglandinas, a atividade da ciclooxigenase, a peroxidação lipídica e afetam o sistema de cinina. Tudo isso os torna uma ferramenta poderosa no tratamento complexo da inflamação bacteriana aguda dos seios paranasais.

Os anti-inflamatórios não esteroidais são divididos em dois grupos de acordo com seu mecanismo de ação:

• Inibidores ativos da síntese de prostaglandinas (ibuprofeno, flurbiprofeno, diclofenaco). São mais ativos na inflamação aguda;
• Inibidores relativamente fracos da síntese de prostaglandinas (indometicina, piroxicam, fenilbutazona). Esses medicamentos não são muito ativos na inflamação aguda, mas são muito eficazes na inflamação crônica.

Naturalmente, no tratamento da sinusite aguda, a preferência é dada aos medicamentos do primeiro grupo.

A terapia anti-inflamatória permite quebrar o círculo vicioso do processo no seio com uma abertura obturada, desde os estágios iniciais (distúrbios de ventilação e drenagem). Os glicocorticoides suprimem principalmente o desenvolvimento de edema devido ao efeito sobre a inflamação na lâmina própria da membrana mucosa, restaurando as funções das anastomoses. Além disso, os glicocorticoides suprimem ativamente a liberação de fluido do leito vascular e a produção de muco, o que é considerado um fator importante no tratamento patogênico da sinusite aguda.

Atualmente, os seguintes medicamentos glicocorticoides para uso local estão registrados na Ucrânia: beclometasona, budesonida, fluticasona e mometasona.

Como terapia adjuvante para exacerbação de sinusite crônica, o mometzone é recomendado para adultos e crianças maiores de 12 anos, na dose de 2 inalações (50 mcg) em cada narina, 2 vezes ao dia (dose diária total de 400 mcg). Se necessário, a dose diária pode ser aumentada para 800 mcg por dia em 2 doses (400 mcg 2 vezes ao dia). Com a diminuição dos sintomas da doença, recomenda-se a redução da dose do medicamento.

Devido à sua alta eficiência e rápido início de ação, a mometasona pode ser uma alternativa aos medicamentos usados anteriormente para descarga e terapia anti-inflamatória durante a exacerbação da sinusite crônica.

Separadamente, vale ressaltar que o medicamento Traumeel S pode ser prescrito como anti-inflamatório. Suas ações estão amplamente associadas ao aumento de uma das principais citocinas anti-inflamatórias no sangue, o TGF-beta.

Entre os mediadores da inflamação, a histamina ocupa um dos lugares de destaque, portanto, é impossível ignorar a questão do papel dos anti-histamínicos no tratamento da sinusite aguda. E os anti-histamínicos são amplamente utilizados no tratamento da sinusite aguda, embora sua prescrição seja frequentemente injustificada. No caso de a sinusite aguda se desenvolver em contexto de rinite alérgica, os anti-histamínicos bloqueiam os receptores H1 da histamina e impedem a ação do mediador liberado pelos mastócitos como resultado da reação mediada por IgE. Na sinusite infecciosa, a prescrição desses medicamentos também faz algum sentido, mas apenas no estágio inicial "viral", quando o bloqueio dos receptores H1 da histamina impede a ação do mediador liberado pelos basófilos sob a influência de vários vírus (sincicial respiratório, paramixovírus). O medicamento anti-hipamínico de segunda geração, desloratadina, também tem um efeito antialérgico e anti-inflamatório pronunciado e pode ser recomendado para o tratamento de sinusite aguda em pacientes com rinite alérgica.

Os preparados homeopáticos complexos Engystol e Luffel são considerados seguros para uso e agentes antialérgicos eficazes.

Atualmente, as enzimas não são utilizadas com frequência suficiente no tratamento da sinusite aguda na Ucrânia, sendo administradas principalmente por punção dos seios paranasais. Na otorrinolaringologia estrangeira, há um desenvolvimento e promoção ativos de métodos patogênicos alternativos para o tratamento da sinusite, baseados principalmente no uso de fármacos mucolíticos, secretomotores e secretolíticos.

Os fármacos mucolíticos alteram as propriedades físico-químicas da secreção, reduzindo sua viscosidade. Para isso, são utilizados agentes lubrificantes que reduzem a tensão ou enzimas que causam a ruptura das ligações dissulfeto.

Os fármacos secretomotores incluem fármacos que, por meio de vários mecanismos, principalmente pelo aumento da atividade motora do epitélio ciliado, aumentam a eficácia da depuração mucociliar. Representantes típicos desse grupo são os agonistas dos receptores beta2-adrenérgicos (broncodilatadores). Teofilina, benzilaminas e óleos essenciais também apresentam efeito secretomotor.

Os medicamentos secretolíticos melhoram a evacuação do muco, alterando a natureza da secreção. Óleos essenciais de origem vegetal, extratos de diversas plantas, derivados de creosoto e benzilaminas sintéticas, bromexina e ambroxol têm efeito secretolítico, aumentando a secreção das glândulas brônquicas.

Para o tratamento da sinusite aguda na Ucrânia, acumulou-se experiência suficiente com o uso dos seguintes medicamentos mucolíticos: mirtol, sincr, acetilcisteína. Esses medicamentos são usados principalmente no tratamento de doenças do sistema broncopulmonar e não são bem conhecidos pelos otorrinolaringologistas.

O mirtol é um medicamento à base de óleos essenciais. Como óleo essencial de origem vegetal, o mirtol é lipofílico. Após administração oral, é absorvido no intestino delgado e, através do sangue, entra nos seios paranasais, onde é parcialmente excretado pelo epitélio respiratório.

O efeito secretolítico do mirtol se deve ao fato de ele estimular as células caliciformes e as glândulas sero-mucosas, o que leva à diminuição da viscosidade da secreção e à diminuição da espessura de sua camada na mucosa dos seios paranasais.

O efeito secretomotor está associado à estimulação dos receptores beta-adrenérgicos, ocorrendo a ativação dos cílios do epitélio ciliado da membrana mucosa dos seios paranasais. Como resultado, a frequência do batimento ciliar aumenta e a velocidade de transporte da secreção dos seios paranasais aumenta.

O Myrtol, portanto, ajuda a melhorar a drenagem dos seios paranasais em casos de baixa secreção e estagnação. Melhora a drenagem dos seios paranasais e garante a recuperação tanto na sinusite aguda quanto na crônica.

Sinupret tem um efeito secretolítico reflexo, regulando a secreção e normalizando a viscosidade do muco, eliminando a mucostase. Atua na membrana mucosa do trato respiratório, aliviando o inchaço e a inflamação. O medicamento restaura a drenagem e a ventilação dos seios paranasais. Sinupret normaliza as propriedades protetoras do epitélio do trato respiratório, melhorando as propriedades reológicas do exsudato, e também possui atividade imunoestimulante. O medicamento tem efeito virustático contra os vírus influenza, parainfluenza e rinossinusite, potencializando os efeitos dos antibióticos.

A ação mucolítica também é possuída por fármacos que reduzem a tensão superficial, ou seja, afetam a fase gel da secreção e liquefazem tanto o escarro quanto a secreção nasofaríngea. Este grupo inclui a carbocisteína. A ação mucolítica e expectorante é causada pela ativação da sialoxitransferase, uma enzima das células caliciformes da mucosa brônquica. O fármaco normaliza a proporção quantitativa de sialomucinas ácidas e neutras da secreção brônquica, promove a regeneração da membrana mucosa, a restauração de sua estrutura, ativa a atividade do epitélio ciliado, restaura a secreção de IgA imunologicamente ativa (proteção específica) e o número de grupos sulfidrila dos componentes do muco (proteção não específica), melhorando a depuração mucociliar.

O nível máximo no soro sanguíneo e na mucosa do trato respiratório é observado 2 a 3 horas após a administração oral. A concentração necessária é mantida na mucosa por 8 horas. A carbocisteína é excretada principalmente na urina, parcialmente inalterada e parcialmente como metabólitos.

Este grupo de medicamentos também inclui o rinofluimucil, um spray combinado original que, além da acetilcisteína, contém um simpaticomimético, o tiaminoheptano, que possui um leve efeito vasoconstritor sem causar ressecamento excessivo da mucosa. A acetilcisteína, ao mesmo tempo, liquefaz a secreção. Após a ruptura das pontes dissulfeto, o muco e a fleuma perdem a viscosidade e, ao absorver água, podem ser removidos suavemente ao assoar o nariz, espirrar ou tossir. O medicamento tem efeito anti-inflamatório devido à inibição da quimiotaxia leucocitária. A principal vantagem do rinofluimucil é que ele atua na superfície da mucosa, liquefazendo e reduzindo a viscosidade do muco, promovendo um ato fisiológico produtivo de limpeza dos seios paranasais.

Existe outro medicamento combinado - tianfenicol glicinato acetilcisteína. O medicamento possui efeito antibacteriano e mucolítico combinados e é recomendado para o tratamento de doenças respiratórias causadas pela flora bacteriana e acompanhadas pela formação de secreção espessa e viscosa. A atividade antimicrobiana do medicamento se deve à interferência na síntese de proteínas bacterianas. Estudos recentes demonstraram que, devido à associação de tianfenicol e acetilcisteína em um único composto, o medicamento retém uma forma não conjugada e atinge o local da inflamação em concentração suficiente para criar um efeito bactericida. O medicamento exibe atividade mucolítica contra qualquer tipo de secreção: mucosa, mucopurulenta, purulenta. O medicamento facilita a separação do escarro e do muco nasal. Além da ação mucolítica direta, possui poderosas propriedades antioxidantes e é capaz de proteger o sistema respiratório dos efeitos citotóxicos dos metabólitos durante a inflamação.

Algoritmo para tratamento de sinusite aguda:

• Na rinossinusite catarral, deve-se dar preferência ao tratamento anti-inflamatório e antibacteriano local. Ao mesmo tempo, deve-se dar muita atenção à terapia de descarga, visando restaurar as funções de drenagem e ventilação dos seios paranasais;
• o uso de drogas secretomotoras e secretolíticas é de grande importância;
• na sinusite purulenta aguda, medicamentos antibacterianos sistêmicos devem ser prescritos com consideração obrigatória das regras da antibioticoterapia empírica;
• Ao mesmo tempo, é aconselhável prescrever medicamentos anti-inflamatórios sistêmicos;
• descarga e terapia mucolítica devem ser usadas como métodos de tratamento adicionais;
• se o seio estiver cheio de secreção mucopurulenta e sua evacuação for difícil, apesar da terapia complexa aplicada, deve-se realizar uma punção dos seios paranasais e, se necessário, várias, levando em consideração a dinâmica do curso da doença,

Tratamento cirúrgico da sinusite aguda

O tratamento cirúrgico para sinusite aguda é utilizado apenas em casos de complicações orbitais ou intracranianas. Nesse caso, o(s) seio(s) correspondente(s) que causou(aram) a complicação é(são) aberto(s).

Gestão adicional

O manejo pós-operatório de pacientes após abertura cirúrgica dos seios paranasais em caso de complicações orbitárias ou intracranianas é caracterizado pelo fato de a ferida não ser suturada até que o processo patológico esteja completamente normalizado.