Substituição da válvula cardíaca

Os princípios básicos da técnica e das táticas de implantação de biopróteses com estrutura são semelhantes aos do uso de válvulas mecânicas. Ao contrário das próteses biológicas mecânicas e com estrutura, as bioválvulas sem estrutura (xenoenxertos, aloenxertos, etc.) não são estruturas rígidas e resistentes à deformação e, portanto, essa substituição da válvula cardíaca pode ser acompanhada por uma alteração nas características geométricas e funcionais. Em que medida e como a função das bioválvulas sem estrutura se altera em decorrência da implantação? Quais fatores devem ser considerados antes e durante a implantação de substitutos de válvulas cardíacas sem estrutura para preservar ao máximo suas características funcionais originais? Qual substituição de válvula cardíaca proporciona o melhor resultado funcional? Diversos estudos experimentais e clínicos têm buscado respostas para essas e outras questões.

A comparação das características hidrodinâmicas da prótese Medtronic Freestyle implantada em uma "aorta" de silicone elástico mostrou que o gradiente de pressão e o volume regurgitante na prótese dependem em grande parte do tamanho da prótese e, em menor grau, da técnica de implantação. As áreas máximas de abertura dos folhetos medidas durante a visualização da prótese em bancada foram maiores na simulação da colocação da prótese pelo método de "raiz completa".

Em trabalhos subsequentes de outros autores, o modelo experimental para avaliar o efeito do tamanho e da técnica de implantação de biopróteses sem armação sobre suas características funcionais in vitro foi aprimorado. Para tanto, as biopróteses sem armação em estudo foram implantadas em raízes aórticas suínas nativas e, posteriormente, também em raízes aórticas suínas estabilizadas com glutaraldeído. Segundo os autores, isso simulou a implantação em raízes aórticas humanas "jovens" e "velhas".

Nesses estudos, a substituição da válvula cardíaca foi acompanhada por uma diminuição significativa na extensibilidade das raízes aórticas aceptoras "jovens" nativas, nas quais próteses SPV Toronto sem estrutura foram implantadas. Os parâmetros hidrodinâmicos foram melhores e as deformações em flexão dos folhetos abertos foram menores ao implantar uma prótese SPV Toronto com diâmetro externo 1 mm menor que o diâmetro interno da raiz aceptora. Segundo os autores, a desproporção moderadamente reduzida da implantação do xenoenxerto pode aumentar sua resistência ao desgaste, dependendo da deformação do folheto e das tensões de flexão. A eficiência hidrodinâmica das raízes aórticas compostas "jovens" foi significativamente e confiavelmente maior do que a das "antigas". A substituição da válvula cardíaca subcoronária de raízes aórticas estabilizadas e nativas levou à deterioração de suas características funcionais originais.

O estudo conduziu uma análise comparativa dos resultados funcionais de implantações experimentais de xenoenxertos em raízes aórticas alogênicas em cadáveres não embalsamados de indivíduos jovens e idosos, seguido por uma avaliação das características anatômicas e funcionais das raízes aórticas compostas removidas em estudos de bancada.

Uma análise comparativa dos resultados funcionais de dois grupos de raízes aórticas compostas mostrou que as melhores características biomecânicas e hidrodinâmicas foram obtidas utilizando uma técnica como a substituição valvar cardíaca subcoronária com excisão dos três seios do xenoenxerto. Ao preservar o seio não coronário do xenoenxerto, um "hematoma" paraprotético frequentemente se formava, distorcendo significativamente a geometria da raiz aórtica composta e afetando negativamente suas características de fluxo e a biomecânica das cúspides. Na prática clínica, essa formação de hematomas paraprotéticos na área do seio não coronário preservado do xenoenxerto frequentemente leva a um alto gradiente de pressão sistólica no período pós-operatório, que regride gradualmente à medida que o hematoma se resolve. Com tamanhos significativos do hematoma e sua posterior organização, altos gradientes de pressão residual podem persistir ou ele pode se infectar com a formação de um abscesso paraprotético.

O estudo também demonstrou que os principais fatores que influenciam o resultado funcional de um procedimento como a substituição da valva cardíaca com o modelo de xenoenxerto desenvolvido são a extensibilidade da raiz aceptora, a seleção adequada do tamanho do xenoenxerto e sua posição em relação ao anel fibroso da raiz aceptora. Em particular, a substituição da raiz aórtica não afeta as características funcionais iniciais do modelo de xenoenxerto desenvolvido. A substituição da valva cardíaca subcoronária supraanular, em contraste com a substituição da raiz aórtica, leva à formação de deformações pré-comissurais circunferenciais moderadas das cúspides do xenoenxerto e também lhe confere melhores características de fluxo, em comparação com a implantação na posição intraanular.

A escolha da técnica cirúrgica no caso de utilização de uma bioprótese sem estrutura na posição aórtica é determinada, em primeiro lugar, pelo seu design. Diversas biopróteses (AB-Composite-Kemerovo, AB-Mono-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard e Shelhigh SuperStentless, etc.) são implantadas apenas na posição subcoronária. Próteses confeccionadas na forma de raiz aórtica xenogênica sólida (Medtronic Freestyle, Pnma™ Edwards) podem ser implantadas na posição subcoronária com excisão de dois ou três seios, bem como na forma de "inclusão de raiz" (root-inclusão) com excisão parcial dos seios coronários do xenoenxerto. Por fim, essas próteses podem ser implantadas utilizando a técnica de "raiz completa". A maioria dos cirurgiões prefere usar a técnica de implantação subcoronária ao utilizar xenoenxertos sólidos.

Em próteses aórticas utilizando a técnica de implante subcoronário, realiza-se aortotomia transversa (2/3 do perímetro da aorta ascendente ligeiramente acima da junção sinotubular) ou oblíqua, sendo menos frequente a aortotomia transversa completa ou semivertical. Após excisão cuidadosa das cúspides da valva aórtica e remoção máxima das calcificações, as alterações anatômicas e a geometria da raiz aórtica são avaliadas visualmente, assim como as características da localização dos orifícios da artéria coronária.

A escolha do tamanho da bioprótese sem moldura permanece discutível. Geralmente, opta-se por uma bioprótese com diâmetro de 1 a 3 mm maior que o calibre máximo, que passe livremente pelo anel aórtico do paciente. Às vezes, opta-se por uma prótese com diâmetro igual ao diâmetro do anel aórtico ou ao diâmetro da junção sinotubular; em alguns casos, a raiz é reconstruída. Em caso de orifício da artéria coronária direita em posição baixa, utiliza-se a substituição da valva cardíaca subcoronária com rotação da bioprótese, posicionando seu seio direito no seio não coronário do paciente, ou realiza-se a substituição da raiz aórtica. No primeiro estágio do implante de biopróteses sem armação na posição subcoronária supraanular, uma fileira proximal de suturas interrompidas (3-0 ticron, 2-0 ou 3-0 etibond, 4-0 prolene a critério do cirurgião) é aplicada ao anel fibroso no plano da junção ventrículo-aórtica, passando, de fato, pela base do anel fibroso. No segundo estágio, as biopróteses, lavadas do conservante e produzidas na forma de uma raiz aórtica inteira, são preparadas para implante pela excisão de dois ou três seios xenoenxertos. Alguns autores não recomendam a excisão dos seios nesta fase para não perturbar a orientação espacial das colunas da comissura nas etapas seguintes do implante. Biopróteses sem armação, produzidas com seios excisados, não são submetidas a este procedimento. No terceiro estágio, os fios da fileira proximal de suturas interrompidas são passados através da base do xenoenxerto, tomando cuidado para não danificar as cúspides com a agulha. No quarto estágio, o xenoenxerto é colocado na raiz aórtica do paciente, e os fios são amarrados e cortados. Para a orientação correta das comissuras, suturas de suporte provisórias em forma de U são aplicadas 3-5 mm acima das comissuras do xenoenxerto, passando-as através da parede aórtica do paciente para o exterior. O quinto estágio da operação pode ser realizado de forma diferente, dependendo do modelo de bioprótese utilizado. Se um modelo de bioprótese sem seios for usado ou se eles foram excisados no segundo estágio do implante, então eles são "ajustados" às bocas das artérias coronárias do paciente. Neste caso, é recomendado manter a orientação espacial original das comissuras e cúspides.

Somente após a orientação da sutura das comissuras, o excesso de tecido da aorta do xenoenxerto é excisado. No sexto estágio do implante, uma sutura de selamento distal contínua e torcida (Prolene 4-0 ou 3-0) é aplicada. O fio é passado através da borda excisada do seio do xenoenxerto e da parede do seio receptor da raiz abaixo do orifício das artérias coronárias. A sutura distal é aplicada começando no ponto proximal mais profundo do seio do xenoenxerto excisado e terminando no ápice das comissuras adjacentes (às vezes, recomenda-se iniciar a sutura distal na direção oposta - a partir do ápice da comissura intercoronária). As extremidades dos fios adjacentes são trazidas para a superfície externa da aorta e amarradas. Em alguns casos, antes de amarrar os fios de sutura distal, cola de fibrina é introduzida no espaço paraprotético entre os seios não coronários para evitar a formação de um hematoma paraprotético. Pode se formar devido a uma discrepância nos tamanhos dos seios não coronários da bioprótese e do paciente, podendo também infeccionar com a formação de um abscesso paraprotético. A última etapa da operação é o fechamento da incisão da aortotomia com sutura contínua (prolene 4-0). Em alguns pacientes, a cirurgia plástica aórtica é realizada com autopericárdio nativo ou xenopericárdio. A bioprótese Cryolite-O'Brien é fixada com sutura contínua de fileira única (prolene 4-0) na posição supraanular.

Em alguns casos, a técnica de implante por inclusão radicular é utilizada para dilatação da junção sinotubular e ectasia anuloaórtica. Essa técnica envolve a excisão incompleta dos seios coronários e a preservação da junção sinotubular do xenoenxerto, a fim de garantir sua configuração espacial original. A fileira proximal de suturas nodais é aplicada de acordo com o esquema padrão. Os orifícios das artérias coronárias do paciente são implantados nas aberturas adaptadas dos seios coronários do xenoenxerto. A borda superior do xenoenxerto e a borda da incisão aortotomal são suturadas com sutura contínua de polipropileno, com fechamento simultâneo da aorta.

A substituição valvar cardíaca pela técnica de "raiz completa" é realizada com muito menos frequência (4-15%) do que a substituição valvar cardíaca na posição subcoronária. Primeiramente, realiza-se uma aortotomia transversa completa, ligeiramente acima da junção sinotubular. Em seguida, os orifícios de ambas as artérias coronárias do paciente são excisados, juntamente com a parte anterior dos seios da face, e, em seguida, as cúspides afetadas da valva aórtica são removidas. A anastomose proximal é aplicada com suturas interrompidas de 28-35 pontos (3-0), que são amarrados em uma tira de Teflon ou autopericárdio nativo de 1 mm de largura para selar as suturas. Os orifícios das artérias coronárias da bioprótese são excisados. O orifício da artéria coronária esquerda é reimplantado com uma sutura contínua (Prolene 5-0) no seio correspondente da bioprótese. Uma anastomose distal é realizada entre o xenoenxerto e a aorta ascendente do paciente usando uma sutura contínua (Prolene 4-0) do tipo término-terminal. Na etapa final, o orifício da artéria coronária direita é reimplantado.

É importante ressaltar que erros técnicos ou imprecisões na implantação de biopróteses sem armação podem levar à sua distorção, perda de mobilidade de uma ou mais cúspides e, consequentemente, ao desenvolvimento precoce de degeneração estrutural e calcificação. Durante a implantação, é necessário irrigar constantemente a bioprótese com solução fisiológica para evitar ressecamento e danos ao tecido das cúspides.

A substituição da valva cardíaca por biopróteses sem armação na posição aórtica é realizada em pacientes com defeitos hemodinâmicos significativos, principalmente acima de 40 anos, ou em pacientes mais jovens com intolerância a anticoagulantes. A substituição da valva cardíaca por xenoenxertos é realizada principalmente em pacientes com 60 a 70 anos ou mais. Este tipo de bioprótese é a válvula de escolha para pacientes idosos e aqueles com raiz aórtica estreita (menos de 21 mm) ou com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uma vez que a ausência de armação na raiz aórtica estreita do paciente proporciona um alto efeito hemodinâmico. Calcificação grave dos seios de Valsalva, aneurisma da raiz e/ou da aorta ascendente, anormalidades na localização dos orifícios da artéria coronária (localização próxima dos orifícios da artéria coronária ao anel fibroso da valva ou sua localização oposta em uma valva bicúspide), presença de calcificações não removíveis do anel fibroso e dilatação significativa da junção sinotubular são consideradas contraindicações ao implante de biopróteses sem armação na posição subcoronária. A saída para essa situação é a substituição da valva cardíaca por um xenoenxerto utilizando a técnica de prótese da raiz aórtica.

Normalmente, em indivíduos jovens e saudáveis, o diâmetro da junção sinotubular é sempre menor que o diâmetro do anel fibroso. No entanto, em pacientes com defeitos da valva aórtica, especialmente com estenose aórtica, o diâmetro da junção sinotubular frequentemente excede o diâmetro do anel fibroso. Nesse caso, o tamanho da bioprótese é selecionado com base no diâmetro da junção sinotubular e implantado pela técnica de "inserção de raiz" ou prótese de raiz, ou então é realizada a substituição da valva cardíaca subcoronária com reconstrução da junção sinotubular.

Em caso de aneurisma da raiz aórtica, é realizada a substituição valvar isolada ou em combinação com a substituição da aorta ascendente, ou então é implantado um conduto contendo válvula.

Sem destacar contraindicações absolutas ao uso de biopróteses sem armação, alguns autores recomendam evitar seu uso em casos de endocardite infecciosa ativa. Outros autores têm utilizado amplamente as biopróteses Medtronic Freestyle, Toronto SPV, em casos de endocardite infecciosa ativa.

Alguns cirurgiões recomendam o implante de xenoenxertos em posição subcoronária apenas em formas não complicadas, quando o processo infeccioso se limita às cúspides da valva aórtica, pois é possível a infecção do revestimento sintético da bioprótese.

Segundo alguns autores, biopróteses sem estrutura revestidas com pericárdio estabilizado apresentam maior resistência à infecção. Por exemplo, os xenoenxertos Shelhigh foram utilizados principalmente em casos de emergência, quando o tamanho de homoenxerto necessário não estava disponível. A frequência de reinfecção das biopróteses sem estrutura Shelhigh e dos homoenxertos (4%) em pacientes de ambos os grupos foi a mesma.

Geralmente, no pós-operatório, pacientes com bioprótese sem armação recebem prescrição de varfarina (INR = 2-2,5) por 1,5 a 3 meses. No entanto, com o acúmulo de experiência, muitos cirurgiões prescrevem varfarina para pacientes com fibrilação atrial e alto risco de complicações tromboembólicas. Alguns autores prescrevem apenas aspirina para pacientes que também foram submetidos a bypass aortocoronário.

A substituição da valva aórtica por enxerto autólogo pulmonar pelo método de D. N. Ross (1967) é realizada em pacientes com endocardite infecciosa da valva aórtica e em casos de defeitos congênitos da valva aórtica, principalmente em recém-nascidos e lactentes. Existem diversas modificações da operação de Ross: substituição da raiz aórtica, técnica cilíndrica, operação de Ross-Konn, etc. A operação de Ross II, na qual um enxerto autólogo pulmonar é implantado na posição mitral, também é descrita. No caso da técnica de substituição da raiz aórtica, é feita uma incisão na aorta ascendente por meio de uma abordagem transversal e uma revisão da valva aórtica. O tronco da artéria pulmonar é incisado transversalmente e abaixo do nível de origem da artéria pulmonar direita. A raiz da artéria pulmonar é excisada cuidadosamente para não danificar o primeiro ramo septal da artéria coronária esquerda. Ambas as artérias coronárias são seccionadas juntamente com áreas de tecido circundante dos seios de Valsalva. A raiz aórtica é excisada ao nível do anel aórtico, ao longo da borda inferior das paredes dos seios aórticos. O tronco da artéria pulmonar, juntamente com a válvula, é suturado à base da raiz aórtica, e os orifícios da artéria coronária são reimplantados no autoenxerto. O aloenxerto da artéria pulmonar é suturado à abertura da via de saída do ventrículo direito e à parte distal do tronco pulmonar.

Substitutos valvares atrioventriculares biológicos (alogênicos e xenogênicos) sem moldura foram desenvolvidos e introduzidos na prática clínica de forma limitada, com o objetivo de substituir valvas naturais de forma quase completa, anatômica e funcional, em casos onde a cirurgia de preservação valvar é impossível. A substituição da valva cardíaca por esses substitutos valvares atrioventriculares garante seu alto rendimento e boa função de bloqueio, mantendo a continuidade anulopapilar dos ventrículos, o que garante um alto resultado funcional.

A substituição da valva mitral por um homoenxerto foi uma das primeiras operações no desenvolvimento da cirurgia valvar cardíaca. Estudos experimentais no início da década de 1960 em modelos animais apresentaram resultados encorajadores, demonstrando rápida integração do homoenxerto, com as cúspides e cordas permanecendo intactas 1 ano após o implante. No entanto, as primeiras tentativas de substituição da valva mitral por um homoenxerto mitral em uma situação clínica foram associadas ao desenvolvimento de disfunção valvar precoce devido a uma compreensão equivocada da função do aparelho valvar e à dificuldade de fixação dos músculos papilares. O progresso feito nos últimos 20 anos na avaliação da valva mitral por ecocardiografia aumentou significativamente a base de conhecimento da fisiopatologia valvar. A experiência adquirida em cirurgia reconstrutiva da valva mitral permitiu aos cirurgiões dominar a técnica operatória no aparelho subvalvar.

A essência da operação de implantação de um substituto de válvula atrioventricular sem moldura se resume à sutura dos ápices dos músculos papilares do aloenxerto ou xenoenxerto aos músculos papilares do paciente e, em seguida, à fixação do anel fibroso do enxerto ao anel fibroso do receptor. A operação consiste em várias etapas. Após a excisão da válvula patologicamente alterada do paciente, a anatomia dos músculos papilares é avaliada, a abertura atrioventricular e a distância entre os triângulos fibrosos são medidas com um paquímetro. Em seguida, o tamanho do enxerto é selecionado, com base nas medidas obtidas, e o implante no suporte é colocado na cavidade ventricular, sendo testado em relação aos músculos papilares, ao anel fibroso do paciente e à correspondência dos tamanhos entre os triângulos fibrosos. O nível de sutura nos músculos papilares é calculado. Os ápices do implante são fixados aos músculos papilares com suturas em forma de U em almofadas passadas através das bases dos músculos papilares.

Após a sutura em U, a segunda fileira (superior) de suturas é realizada com suturas contínuas ou simples. Primeiramente, as suturas são colocadas provisoriamente na área dos triângulos fibrosos, através das áreas marcadas do anel fibroso do enxerto. Após o restabelecimento da atividade cardíaca, a avaliação ecocardiográfica transesofágica intraoperatória da função de fechamento do enxerto é obrigatória.

Substituição da valva cardíaca por enxertos mitrais homólogos criopreservados, de acordo com Acar et al. (1996). O complexo do aparelho mitral é excisado em pacientes submetidos a transplante cardíaco nos locais de fixação dos músculos papilares às paredes do ventrículo e ao miocárdio que circunda o anel fibroso da valva mitral. Essa manipulação é realizada em uma sala cirúrgica. A criopreservação é realizada por 18 horas, durante as quais os homoenxertos são mantidos em um banco de tecidos. É utilizada uma solução conservante de dimetilsulfóxido a 5% sem adição de antibióticos. A preservação é realizada com redução gradual da temperatura até -150 °C. As características morfológicas dos músculos papilares e a distribuição das cordas são registradas para cada homoenxerto e inseridas em um cartão de identificação. As características da válvula registradas são a altura e a área do folheto mitral anterior, medidas com um obturador de anuloplastia, e a distância entre o ápice do músculo papilar e o anel fibroso da válvula mitral. Os músculos papilares são classificados de acordo com suas características morfológicas e são divididos em 4 tipos. A proteção miocárdica é obtida por cardioplegia fria através da raiz aórtica. O acesso ao átrio esquerdo é obtido por uma incisão paralela clássica através do sulco interatrial. A válvula mitral é então examinada para avaliar o processo patológico e tomar uma decisão final sobre o tipo de intervenção cirúrgica. Na presença de uma lesão isolada afetando menos da metade da válvula (calcificação ou abscesso valvar), apenas uma parte do homoenxerto é implantada, desde que a parte restante da válvula esteja normal. Por outro lado, na presença de lesões extensas envolvendo toda a válvula no processo patológico, a substituição completa da válvula mitral por um homoenxerto é realizada. Ao implantar um homoenxerto mitral, o tecido valvar patologicamente alterado é primeiramente excisado juntamente com as cordas correspondentes, preservando-se cuidadosamente a integridade dos músculos papilares. Eles são mobilizados pela separação das camadas musculares aderidas à parede ventricular esquerda. A substituição da válvula cardíaca homoenxerto inicia-se com a fixação dos músculos papilares. A exposição do músculo papilar receptor é claramente visível pela tração na sutura de fixação. Cada músculo papilar do homoenxerto é fixado à incisão entre o músculo papilar nativo e a parede ventricular esquerda. A cabeça do músculo papilar do homoenxerto, que sustenta a comissura, é usada como ponto de controle e colocada na seção correspondente do músculo papilar nativo. Essa seção é facilmente determinada, uma vez que as cordas comissurais invariavelmente se originam do ápice do músculo papilar. Tipicamente, o músculo papilar do homoenxerto é suturado lateralmente ao músculo papilar receptor para posicioná-lo em um nível inferior. Uma fileira dupla de suturas de colchão, protegidas por múltiplas suturas interrompidas,é usado para suturar os músculos papilares. O anel de anuloplastia de Carpentier é suturado ao ânulo fibroso do receptor. O tamanho do anel de anuloplastia é selecionado com base no tamanho do folheto anterior do homoenxerto medido com o obturador. O tecido do folheto homoenxerto é então suturado ao anel de Carpentier usando suturas de prolene-polipropileno 5-0. As várias partes da válvula são suturadas na seguinte ordem: comissura posteromedial, folheto anterior, comissura anterolateral, folheto posterior. É dada atenção especial à localização das comissuras. Nas áreas do folheto anterior e das comissuras, as suturas são colocadas sem tensão. Em casos de excesso ou insuficiência de tecido do folheto homoenxerto em relação ao anel de anuloplastia, a linha de sutura é ajustada para obter equilíbrio durante a sutura do folheto mitral posterior. Após o implante do homoenxerto, o resultado é avaliado pela infusão de solução fisiológica sob pressão no ventrículo (teste hidráulico). Acar et al. (1996) realizaram uma série de implantes de homoenxertos mitrais criopreservados em 43 pacientes com patologia valvar mitral adquirida, utilizando a técnica descrita, com resultados satisfatórios a longo prazo (após 14 meses).

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Substituição da válvula cardíaca: resultados imediatos e a longo prazo

A mortalidade hospitalar ou imediata em 30 dias após cirurgia isolada de substituição da valva mitral ou aórtica, incluindo cirurgia combinada de revascularização do miocárdio (CRM), era de 10 a 20% há 15 a 20 anos. Nos últimos anos, a mortalidade perioperatória diminuiu significativamente para 3 a 8% e se deve à presença de insuficiência cardíaca e pulmonar crônica grave, doenças pulmonares crônicas graves, falência de múltiplos órgãos, diabetes e ao desenvolvimento de várias complicações no período pós-operatório: sangramento, infecção purulenta aguda, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral agudo, etc. A diminuição da mortalidade na última década se deve ao aprimoramento das técnicas cirúrgicas de implante de válvulas, às técnicas aprimoradas de circulação sanguínea artificial, à proteção miocárdica por meio da introdução de cardioplegia sanguínea anterógrada e retrógrada, ao suporte anestésico e de ressuscitação e ao uso de modelos mais avançados de válvulas cardíacas artificiais e biopróteses. A mortalidade hospitalar permanece mais alta em cirurgias de emergência e urgência realizadas por indicações vitais, em reoperações (operações repetidas) e intervenções cirúrgicas combinadas. Observa-se que a maioria das complicações e desfechos fatais ocorrem nos primeiros 3 a 5 anos após a cirurgia, após os quais as taxas de sobrevivência se estabilizam.

O critério de eficiência funcional da válvula implantada na manutenção da estabilidade da homeostase é a taxa de sobrevida atuarial dos pacientes - a ausência de mortalidade por complicações dependentes da válvula. Em 90% dos pacientes submetidos à substituição da válvula mitral ou aórtica, os sinais de insuficiência cardíaca crônica são significativamente eliminados ou reduzidos, devido à qual eles passam para a classe funcional I-II (de acordo com a classificação da NYHA). Apenas um pequeno grupo de pacientes permanece em CF III ou IV, o que geralmente está associado à baixa contratilidade miocárdica antes da cirurgia, hipertensão pulmonar inicial elevada e patologia concomitante. Os indicadores de sobrevida e qualidade de vida são melhores em pacientes com válvulas cardíacas artificiais na posição aórtica do que na posição mitral. No entanto, a sobrevida pode sofrer deterioração significativa com o aumento do gradiente de pressão na válvula artificial, o aumento da insuficiência cardíaca crônica e a duração do período de observação pós-operatória.

Os parâmetros hemodinâmicos da válvula cardíaca artificial têm um impacto significativo no estado de homeostase do corpo, na sobrevivência e na qualidade de vida dos pacientes após a cirurgia. Como pode ser visto na Tabela 6.2, todas as válvulas cardíacas artificiais oferecem resistência ao fluxo sanguíneo, especialmente sob carga: as válvulas de esfera têm uma queda de pressão maior do que as válvulas de disco rotativo, e as válvulas bicúspides têm a menor resistência. Na prática clínica, um estudo detalhado das características hemodinâmicas das válvulas cardíacas artificiais é difícil. Portanto, a eficiência das válvulas é julgada pela queda de pressão de pico e média na válvula, detectada tanto em repouso quanto sob carga pela ecocardiografia Doppler transtorácica e transesofágica (ETE), cujos valores têm uma boa correlação com os dados obtidos durante o cateterismo das cavidades cardíacas.

A sobrecarga de pressão e/ou volume causada pela patologia da valva aórtica leva ao aumento da pressão na cavidade ventricular esquerda e sua hipertrofia compensatória. A insuficiência aórtica grave causa sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo com aumento do seu volume diastólico final e desenvolvimento de hipertrofia miocárdica excêntrica do ventrículo esquerdo. Na estenose aórtica grave, a hipertrofia miocárdica concêntrica do ventrículo esquerdo ocorre sem aumento do volume diastólico final até o estágio tardio do processo, aumentando assim a relação entre a espessura da parede e o raio da cavidade ventricular. Ambos os processos patológicos levam ao aumento da massa miocárdica do ventrículo esquerdo. O efeito positivo após a substituição da valva aórtica é a diminuição da sobrecarga de volume e pressão do ventrículo esquerdo, o que contribui para a remodelação e regressão de sua massa no acompanhamento de curto e longo prazo.

Embora o significado clínico e prognóstico da diminuição da massa miocárdica do ventrículo esquerdo ainda não tenha sido totalmente esclarecido, este conceito é amplamente utilizado como

Uma medida da eficácia da substituição da valva aórtica. Pode-se presumir que o grau de redução da massa miocárdica do ventrículo esquerdo deve estar associado ao resultado clínico da operação, o que, especialmente em pacientes jovens, é de fundamental importância para sua adaptação física e subsequente emprego em profissões associadas ao estresse físico.

Estudos conduzidos em pacientes após a substituição da valva aórtica demonstraram que o risco de desenvolver complicações cardíacas foi significativamente menor naqueles pacientes que obtiveram redução na massa miocárdica do ventrículo esquerdo. Neste caso, ao substituir a valva cardíaca por próteses de tamanho ideal para estenose aórtica isolada, a massa ventricular esquerda foi significativamente reduzida e, em alguns pacientes, atingiu valores normais já nos primeiros 18 meses. A regressão da massa ventricular continua por até 5 anos após a cirurgia. Uma situação em que características hemodinâmicas inadequadas da prótese não levam a uma redução significativa na massa miocárdica do ventrículo esquerdo, o que determina um resultado insatisfatório da operação, é considerada por alguns autores como uma incompatibilidade prótese-paciente.

A redução da sobrevida do paciente no pós-operatório tardio, além dos fatores de risco, também está associada aos aspectos negativos das válvulas cardíacas artificiais de esfera: grandes dimensões e peso, gradiente de pressão aumentado, inércia do elemento de bloqueio, levando à diminuição do volume sistólico e ao aumento da formação de trombos. No entanto, segundo alguns autores, o uso de válvulas cardíacas artificiais de esfera se justifica na posição mitral com grandes volumes ventriculares esquerdos, calcificação grave, ou na posição aórtica - com diâmetro da raiz aórtica > 30 mm, devido à sua durabilidade, confiabilidade mecânica e qualidades hemodinâmicas satisfatórias por mais de 30 anos de operação no corpo. Portanto, é muito cedo para descartar as válvulas cardíacas artificiais de esfera da prática da cirurgia cardíaca.

Com as válvulas cardíacas artificiais de disco rotativo Lix-2 e Emix (Mix), Bjork-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster e Medtromc-Hall em posição aórtica entre 5 e 25 anos, a taxa de sobrevida atuarial dos pacientes é ligeiramente maior do que com válvulas de esfera, variando de 89% a 44%, e na posição mitral, de 87% a 42%. As válvulas cardíacas artificiais de disco rotativo, especialmente a Medtromc-Hall, que possui o maior ângulo de abertura e compete em eficiência hemodinâmica com as válvulas cardíacas mecânicas bicúspides, distinguem-se por vantagens bem conhecidas sobre as válvulas de esfera em termos de melhor hemocompatibilidade, redução da trombose de válvulas cardíacas artificiais e complicações tromboembólicas, menores perdas de energia do fluxo sanguíneo e resistência, resposta rápida, tamanho e peso reduzidos e melhor estrutura do fluxo sanguíneo.

A substituição da válvula cardíaca por válvulas de disco rotativo, em comparação com as válvulas de esfera, melhora significativamente os parâmetros morfofuncionais do coração. Sua vantagem hemodinâmica tem um efeito favorável no curso do pós-operatório imediato e remoto, especialmente em pacientes com fibrilação atrial, sendo que a insuficiência cardíaca aguda e a "síndrome de baixo débito cardíaco" se tornam duas vezes menos frequentes do que com as válvulas de esfera.

Uma vantagem hemodinâmica notável foi observada em pacientes com implantação de válvulas cardíacas artificiais bicúspides Medinge-2; Carbonix-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS, tanto nas posições mitral quanto aórtica, em relação às válvulas de disco rotativo e, especialmente, válvulas de esfera, em termos de gradiente de pressão na válvula, área valvar efetiva, desempenho da válvula, redução nos volumes das câmaras cardíacas, massa miocárdica, bem como indicadores atuariais de sobrevivência e estabilidade de bons resultados de 93% a 52% em 5 a 15 anos na posição mitral e de 96% a 61% na posição aórtica.

O documento conjunto STS/AATS da Sociedade Torácica Americana define complicações valvares não fatais específicas, de origem não infecciosa e infecciosa, que levam à diminuição das taxas de sobrevida atuarial, da qualidade de vida e ao aumento da incapacidade. As complicações valvares não infecciosas incluem disfunção valvar estrutural – quaisquer alterações na função da válvula implantada devido ao seu desgaste, quebra, obstrução dos folhetos ou ruptura da linha de sutura, levando à estenose ou regurgitação. A disfunção valvar não estrutural inclui qualquer disfunção da válvula não relacionada à sua quebra: discrepância entre o tamanho da válvula e as estruturas circundantes, fístula paravalvar levando à estenose ou regurgitação.

As taxas atuariais e lineares de disfunção estrutural de válvulas mecânicas são de 90-95% e 0-0,3% dos pacientes-ano, respectivamente. O acompanhamento a longo prazo de pacientes com válvulas mecânicas de esfera MKCh, AKCh, Starr-Edwards, bem como válvulas mecânicas de disco rotativo Lix-2, Mix, Emix, Medtronic-Hall e válvulas mecânicas bicúspides Medinzh-2, Carbonix-1, St Jude Medical, Carbomedics e outras demonstraram que essas válvulas são extremamente resistentes à falha estrutural. Várias próteses mecânicas que não são usadas atualmente, como a Bjork-Shiley Convexo-Concave, apresentavam um limitador de curso frágil e foram excluídas da prática clínica. Em contraste com as válvulas mecânicas, a degeneração estrutural das biopróteses, ao contrário, é a complicação não fatal dependente de válvula mais comum. Assim, a observação de longo prazo das biopróteses de estrutura de segunda geração atualmente utilizadas, incluindo a Medtronic Hankock II suína e a Carpenter-Edwards pericárdica, mostrou que na posição aórtica, a degeneração estrutural não se desenvolve em mais de 90% das biopróteses dentro de 12 anos, enquanto na posição mitral ocorre muito mais cedo devido a cargas sistólicas mais pronunciadas nos folhetos da prótese.

O desenvolvimento de endocardite protética ou calcificação maciça do anel fibroso, bem como erros técnicos durante o implante da válvula, podem contribuir para a formação de uma fístula paravalvar nos estágios iniciais ou tardios após a cirurgia.

Fístulas paravalvares hemodinamicamente significativas geralmente causam anemia hemolítica refratária, em contraste com o grau clinicamente insignificante de hemólise intravascular crônica que ocorre após a implantação de praticamente todas as válvulas mecânicas, especialmente válvulas de esfera e de disco oscilante.

Erros técnicos, como espaços muito grandes entre as suturas, contribuem para a formação de áreas de hipóstase sem contato firme com o anel fibroso da válvula, o que, com o tempo, leva à formação de uma fístula. Se a fístula paravalvar for hemodinamicamente significativa e causar hemólise, acompanhada de anemia e exigindo transfusões de sangue, a fístula é suturada ou a válvula é reprotética.

Como resultado de melhorias nas técnicas cirúrgicas, a incidência de fístulas paravalvares diminuiu recentemente e, de acordo com indicadores lineares, varia de 0% a 1,5% dos pacientes-ano, tanto para válvulas mecânicas quanto para biopróteses. Alguns autores observaram um aumento nas fístulas paravalvares após o implante de válvulas bicúspides mecânicas, em comparação com biopróteses, acreditando que isso se deva ao uso de uma sutura de eversão e um manguito de costura mais estreito.

Apesar do aprimoramento das técnicas cirúrgicas, dos cuidados pós-operatórios e da profilaxia antibiótica, a endocardite protética continua sendo um dos problemas não resolvidos da cirurgia cardíaca e ocorre em até 3% das complicações após a substituição da válvula cardíaca. Apesar de os materiais com os quais as válvulas cardíacas artificiais mecânicas são feitas terem propriedades tromborresistentes, a fonte de infecção pode ser as suturas que fixam a prótese à prótese.

Tecidos cardíacos onde se forma tromboembolia endocárdica trombótica não bacteriana

Danos que podem infeccionar durante bacteremia transitória. Quando a prótese é danificada na posição aórtica, a falha ocorre com mais frequência (67%), e quando a prótese valvar mitral é danificada, a obstrução (71%). Abscessos do anel fibroso ocorrem em 55% dos casos de endocardite protética. A endocardite infecciosa das válvulas bioprotéticas causa não apenas a destruição das cúspides valvares, mas também abscessos do anel de sutura, que se desenvolvem com mais frequência durante o primeiro ano após a cirurgia do que posteriormente (27%).

Dependendo do período de desenvolvimento, a endocardite protética é geralmente dividida em precoce (dentro de 60 dias após a cirurgia) e tardia (mais de 60 dias). A endocardite protética precoce ocorre em 35-37% dos casos e geralmente é consequência da semeadura bacteriana da válvula durante o implante intraoperatório ou hematogênica no período pós-operatório a partir da ferida ou cateter venoso durante infusões intravenosas. As bactérias mais comuns neste período são estafilococos epidérmicos e dourados (28,1-33% e 17-18,8% dos casos, respectivamente), enterococos - 6,3%, estreptococos verdes - 3,1%, bactérias gram-negativas e flora fúngica. Casos de endocardite infecciosa de etiologia viral foram descritos, apesar do fato de que na maioria dos casos a endocardite protética tardia (incidência de 60-63%) está associada à septicemia não cardíaca.

Segundo D. Horstkotte et al. (1995), a endocardite protética tardia ocorre com mais frequência como complicação após procedimentos odontológicos (20,3%), procedimentos urológicos e urossepsia (13,9%), cuidados intensivos com cateteres venosos permanentes (7,4%), pneumonia e bronquite (6,5%), manipulação do trato respiratório (5,6%), exame fibroscópico do trato digestivo (4,6%), trauma, infecção de ferida operatória (4,6%), cirurgia abdominal (3,7%), parto (0,9%). Em alguns casos, pode ser causada por infecção nosocomial com patógenos de baixa virulência, como o estafilococo epidérmico oral.

As taxas atuariais e lineares de incidência de endocardite protética na posição aórtica são de 97-85% e 0,6-0,9% paciente-ano, respectivamente, sendo ligeiramente maiores na posição aórtica do que na posição mitral. A ausência de endocardite bioprotética em cinco anos, de acordo com a maioria dos grandes estudos, é superior a 97%. O risco de desenvolver endocardite protética para válvulas mecânicas é ligeiramente maior do que para biopróteses.

A endocardite protética de biopróteses sem estrutura e aloenxertos é menos comum, portanto, essas válvulas podem ser mais úteis na substituição de próteses mecânicas durante a reoperação para endocardite protética. A terapia antibacteriana intravenosa é prescrita sob o controle da sensibilidade da hemocultura e deve ser iniciada o mais breve possível. A experiência mostra que, quando infectados com microrganismos de baixa virulência (geralmente estreptococos), a maioria dos pacientes com endocardite protética pode ser curada conservadoramente. No entanto, essa terapia, especialmente quando se trata de infecção por flora altamente virulenta (estafilococos, infecção fúngica), deve ser complementada pela introdução de antissépticos e pela correção do estado imunológico do corpo. A endocardite protética frequentemente requer cirurgia urgente e, às vezes, urgente.

A complicação mais perigosa no período de observação a longo prazo em pacientes submetidos a reimplante de válvula cardíaca artificial é a reinfecção. A probabilidade de reinfecção da prótese após cirurgias repetidas depende da reatividade do organismo e da capacidade do cirurgião de eliminar completamente todos os focos de infecção durante a cirurgia primária. Os resultados do tratamento da endocardite protética precisam ser aprimorados. A incidência de infecções paravalvares em pacientes com endocardite protética pode chegar a 40%. A mortalidade na endocardite protética precoce é de 30% a 80% e na tardia, de 20% a 40%.

Complicações dependentes de válvula também incluem hemólise intravascular crônica causada por dano mecânico direto às células sanguíneas por uma válvula cardíaca artificial funcional, estrutura distorcida do fluxo sanguíneo ao fluir ao redor da válvula, turbulência, correntes de ruptura, rarefações, aumento da atividade física, qualquer infecção crônica, proliferação de pannus, degeneração estrutural de biopróteses, trombose da válvula cardíaca artificial, ruptura do revestimento tecidual e do revestimento endotelial da sela da válvula artificial, insuficiência renal e hepática, etc. Em tais situações, o processo de alterações da homeostase assume a forma de um curso espiral negativo com rápido desenvolvimento de alterações irreversíveis, levando ao desenvolvimento da síndrome da coagulação intravascular disseminada crônica e falência de múltiplos órgãos, que são a causa de complicações trombóticas. O desenvolvimento da hemólise intravascular crônica também é influenciado por mecanismos autoimunes, ocorrência excessiva de espécies ativas de oxigênio e ativação da peroxidação lipídica durante a hipóxia. A hemoglobina e os íons de ferro liberados durante a hemólise intravascular crônica são, eles próprios, poderosos ativadores da peroxidação lipídica. O nível de hemólise intravascular crônica não muda dependendo do período de implantação da válvula cardíaca artificial com sua função satisfatória; a fibrilação atrial e o grau de insuficiência cardíaca crônica não afetam o nível de hemólise intravascular crônica. Ao usar próteses mecânicas ou biológicas modernas com funcionamento normal, a hemólise é rara. A hemólise intravascular crônica em pacientes com válvulas cardíacas artificiais mecânicas ocorre com uma frequência de 99,7-99,8% e 0,06-0,52% dos pacientes-ano, de acordo com indicadores atuariais e lineares, respectivamente. Uma dispersão tão significativa na frequência de hemólise intravascular crônica não permite uma avaliação objetiva das vantagens de um design específico de uma válvula cardíaca artificial ou bioprótese. Além disso, atualmente não há testes bioquímicos precisos e unificados para avaliar a gravidade da hemólise.

A hemólise intravascular crônica, mesmo em nível clinicamente insignificante, leva à interrupção da reologia sanguínea, anemia hemolítica progressiva, interrupção da hemostasia e formação de trombos devido à liberação de material semelhante à tromboplastina de eritrócitos destruídos, função pigmentar do fígado, hemossiderose renal, insuficiência renal, anemia por deficiência de ferro e contribui para o desenvolvimento de endocardite séptica.

O tratamento da hemólise intravascular crônica em pacientes com válvulas cardíacas artificiais é realizado individualmente, dependendo do seu grau, da dinâmica de desenvolvimento e da causa. Em caso de hemólise intravascular crônica descompensada, são indicadas a limitação da atividade física, a manutenção da eritropoiese e a reposição das perdas de ferro (preparações de ferro, ácido fólico, etc.); o tocoferol é prescrito para estabilizar as membranas eritrocitárias; hormônios esteroides são prescritos em pacientes com testes autoimunes positivos; em caso de anemia grave, transfusões de sangue com eritropoietina sob controle dos índices de hemoglobina, haptoglobina e lactato desidrogenase.

Tromboembolia e trombose valvar são as complicações valvares mais comuns do pós-operatório em pacientes com próteses valvares mitrais mecânicas e biológicas, levando à deterioração da qualidade de vida e à incapacidade. Elas ocorrem mais frequentemente em pacientes com válvulas mecânicas. Mais de 50% dos pacientes após substituição da válvula mitral com fibrilação atrial crônica e outros fatores de risco (baixa fração de ejeção, histórico de complicações tromboembólicas, átrio esquerdo grande, trombo em sua cavidade, etc.) são suscetíveis a complicações tromboembólicas, apesar da terapia anticoagulante adequada, bem como uma maior probabilidade de trombose da válvula mecânica em casos de alterações no protocolo de terapia anticoagulante. Tromboembolia é relativamente rara em pacientes após substituição da válvula mitral com pequeno volume do átrio esquerdo, ritmo sinusal e débito cardíaco normal. Além disso, pacientes com tipos mais antigos de válvulas protéticas recebendo terapia anticoagulante mais intensiva podem desenvolver sangramento hipocoagulável grave.

Entre os numerosos fatores de risco etiológicos para complicações trombóticas, os seguintes são os principais: inadequação da terapia anticoagulante, atividade do processo reumático e endocardite infecciosa, especialmente endocardite protética com grandes vegetações; lentificação e estase do fluxo sanguíneo associado ao baixo volume minuto de circulação sanguínea, hipovolemia, fibrilação atrial e contratilidade miocárdica prejudicada. Coagulopatia de consumo e síndrome da coagulação intravascular disseminada, hipertensão pulmonar podem levar a um aumento do fibrinogênio, desequilíbrio de tromboxano e prostaciclina, endotelina-1, e contribuir para a disfunção endotelial e formação de trombo. Além disso, fístulas paravalvares e regurgitação na válvula cardíaca artificial levam a uma distorção adicional da estrutura do fluxo sanguíneo com o desenvolvimento de fluxos de separação aumentados, tensões de cisalhamento, turbulência, cavitação, causando disfunção endotelial, hemólise intravascular crônica e formação de trombo.

Uma complicação rara e extremamente perigosa é a trombose da prótese valvar, cujo risco não ultrapassa 0,2% dos pacientes-ano, sendo mais comum em pacientes com válvulas mecânicas. A frequência de indicadores atuariais e lineares de trombose de válvulas cardíacas artificiais mecânicas varia de 97% a 100% e de 0% a 1,1% dos pacientes-ano, sendo que na posição mitral esses indicadores são maiores do que na posição aórtica. Essa variação significativa nos indicadores de trombose de válvulas cardíacas artificiais e complicações tromboembólicas pode ser explicada por diferentes fatores de risco iniciais e pelo nível de terapia anticoagulante nos pacientes. De acordo com os dados resumidos de um estudo randomizado multicêntrico de centros de cirurgia cardíaca estrangeiros, todos os casos de trombose de válvulas artificiais Carbomedics foram registrados em pacientes com violação do regime de terapia anticoagulante abaixo do nível recomendado para INR (2,5-3,5) e tempo de protrombina (1,5), em alguns pacientes a terapia anticoagulante foi interrompida. Nesse sentido, o indicador atuarial de trombose valvar em pacientes com válvulas cardíacas artificiais Carbomedics foi de 97% no 5º ano, o indicador linear foi de 0,64% dos pacientes-ano na posição mitral e, na posição aórtica, não foi observada trombose de válvulas cardíacas artificiais. Em 4.000 implantes de válvulas cardíacas artificiais Lix-2 e Emix, a trombose foi de 1%.