Terapia electroconvulsiva

O uso da terapia eletroconvulsiva (sinônimos - terapia eletroconvulsiva, terapia de eletrochoque) para o tratamento de transtornos mentais tem uma história de quase 70 anos. No entanto, esse método de influência biológica do estresse não perdeu sua relevância até hoje e é uma alternativa válida à psicofarmacoterapia. Ao mesmo tempo, um longo período de uso clínico bem-sucedido da terapia eletroconvulsiva não esclareceu o mecanismo de ação e as causas dos efeitos colaterais e complicações. Isso pode ser explicado não apenas pela complexidade da modelagem de uma convulsão em animais equivalente à de pessoas com doenças mentais, mas também pelo fato de que mesmo um único procedimento de terapia eletroconvulsiva causa alterações pontuais em quase todos os sistemas neurotransmissores do cérebro, potencializa múltiplas reações eletrofisiológicas, neuroendócrinas e neuroimunes, cuja verificação de significância é muito difícil.

Ao longo de sua existência, a eletroconvulsoterapia passou por mudanças significativas nos aspectos clínicos, metodológicos e teórico-experimentais. O uso de anestesia geral e relaxantes musculares desde a década de 1950 levou a uma diminuição na mortalidade dos pacientes e a uma redução significativa no risco de lesões traumáticas. O uso da estimulação por pulso de curta duração, iniciado na década de 1980, reduziu significativamente a gravidade dos efeitos colaterais cognitivos e demonstrou pela primeira vez o fato de que o tipo de corrente elétrica é o principal determinante dos efeitos colaterais. Estudos subsequentes mostraram que o tipo de aplicação do eletrodo e os parâmetros da carga elétrica determinam tanto a eficácia do tratamento quanto a gravidade dos efeitos colaterais. Técnicas de eletroconvulsoterapia foram desenvolvidas com o objetivo de potencializar uma convulsão no córtex pré-frontal, modificando a localização dos eletrodos e induzindo convulsões focais usando campos magnéticos alternados rápidos.

Estudos experimentais visavam estudar os mecanismos de ação da terapia de eletrochoque. Cerletti (1938) relacionou os resultados positivos do uso da eletricidade para potencializar convulsões com a secreção de "acroagoninas" no cérebro em resposta ao choque. Posteriormente, estabeleceu-se que, assim como a terapia antirretroviral (AT), a terapia de eletrochoque causa um aumento na síntese de noradrenalina, e as alterações no sistema serotoninérgico são menos pronunciadas, com efeito fraco nos receptores pré-sinápticos. Ao mesmo tempo, a terapia de eletrochoque pode levar ao desenvolvimento de hipersensibilidade aos receptores serotoninérgicos. Dados atuais sobre o efeito nos sistemas colinérgico (regulação negativa dos receptores colinérgicos) e dopaminérgico são insuficientes para explicar o efeito antidepressivo da terapia de eletrochoque. Foi demonstrado que a terapia eletroconvulsiva, assim como a AT, aumenta o conteúdo de ácido γ-aminobutírico no cérebro, o que justifica a possibilidade de o sistema ácido γ-aminobutírico estar envolvido nos efeitos antidepressivos da terapia eletroconvulsiva. É possível que a terapia eletroconvulsiva aumente a atividade do sistema opioide endógeno.

Indicações para o uso da terapia eletroconvulsiva

De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde da Rússia, as principais indicações para prescrição de terapia de eletrochoque são as seguintes.

• Transtorno depressivo (episódio primário ou curso recorrente). A eletroconvulsoterapia é indicada na ausência de efeito após três ciclos de terapia intensiva com antidepressivos de vários grupos químicos, medidas farmacológicas antirresistentes (ISRS ou inibidor da MAO + carbonato de lítio; inibidor da MAO + triptofano; inibidor da MAO + carbamazepina; mianserina + AT, inibidor da MAO ou ISRS), duas medidas antirresistentes não medicamentosas (privação completa ou parcial do sono, fototerapia, plasmaférese, hipóxia normobárica, reflexologia, terapia a laser, terapia com dieta de jejum). A eletroconvulsoterapia é o método de primeira escolha para estados depressivos com tentativas repetidas de suicídio ou recusa persistente de comer e beber, quando a terapia antidepressiva pode levar a
• Transtorno afetivo bipolar - interromper o curso cíclico (mais de quatro fases afetivas por ano) na ausência de efeito de medicamentos normotímicos.
• Forma paranoica da esquizofrenia (episódio primário ou exacerbação da doença). A eletroconvulsoterapia é utilizada na ausência de efeito da terapia com psicofármacos orais ou parenterais por 3 a 4 semanas (troca tripla de neurolépticos: neuroléptico "tradicional", neuroléptico de estrutura química diferente, neuroléptico atípico), medidas antirresistentes (privação completa ou parcial do sono, plasmaférese, hipóxia normobárica, reflexologia, terapia a laser, terapia de descarga com dieta, suspensão em uma etapa de psicofármacos).
• Esquizofrenia catatônica. As indicações para eletroconvulsoterapia são as mesmas da forma paranoica, com exceção do estupor. Em condições com risco de vida, como incapacidade de comer ou beber, a eletroconvulsoterapia é a primeira escolha.
• Esquizofrenia febril. A eletroterapia é a terapia de primeira escolha. A eficácia da eletroterapia nesta patologia está relacionada à duração do período febril. A prescrição da eletroterapia é mais eficaz nos primeiros 3 a 5 dias de uma crise, antes do desenvolvimento de distúrbios somatovegetativos. As sessões de eletroterapia devem ser combinadas com terapia de infusão intensiva complexa, que visa corrigir os principais indicadores de homeostase.
• As recomendações acima resumem a experiência nacional de aplicação clínica da eletroconvulsoterapia e não levam em consideração alguns aspectos da aplicação da eletroconvulsoterapia em outros países. Em particular, de acordo com as recomendações da Associação Americana de Psiquiatria e da Sociedade Real Britânica de Psiquiatras, a eletroconvulsoterapia é indicada para as seguintes condições:
• Episódio depressivo maior ou transtorno depressivo recorrente grave com os seguintes sintomas:
  • tentativa de suicídio;
  • pensamentos ou intenções suicidas graves;
  • condição de risco de vida - recusa em comer ou beber;
  • estupor;
  • retardo psicomotor grave;
  • delírio depressivo, alucinações.

Nesses casos, a eletroconvulsoterapia é utilizada como terapia de primeira linha emergencial, devido à sua alta eficiência e rapidez de início de efeito. A eletroconvulsoterapia também pode ser utilizada em casos em que não há resposta à terapia antidepressiva administrada por 6 meses em doses efetivas, com a troca de dois antidepressivos com mecanismos de ação diferentes, a adição de carbonato de lítio, inotironina, inibidores da MAO, medicamentos que melhoram a função cognitiva e a adição de psicoterapia à terapia. Em pacientes idosos, a duração da terapia antidepressiva pode ser superior a 6 meses.

Mania grave:

• com uma condição física que ameaça a vida do paciente;
• com sintomas resistentes ao tratamento com estabilizadores de humor em combinação com antipsicóticos.

Esquizofrenia aguda. A eletroconvulsoterapia é o tratamento de quarta linha de escolha. É usada quando a clozapina é ineficaz em doses terapêuticas.

Catatonia. Se o tratamento com derivados de benzodiazepínicos (lorazepam) em doses terapêuticas for ineficaz: 2 mg por via intravenosa (IV) a cada 2 horas durante 4 a 8 horas.

Preparação para terapia eletroconvulsiva

Antes de realizar a terapia de eletrochoque, é necessário coletar informações anamnésicas detalhadas sobre o estado de saúde do paciente, especificando quaisquer doenças somáticas somáticas sofridas. Na presença de patologia aguda ou exacerbação de doenças crônicas, é necessário realizar a terapia adequada. É necessário realizar exames laboratoriais de sangue e urina, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e coluna, consulta com terapeuta, oftalmologista e neurologista e, se necessário, outros especialistas. O paciente deve dar consentimento por escrito para a realização da terapia de eletrochoque.

A eletroconvulsoterapia é realizada com o estômago vazio. Todos os medicamentos de uso contínuo, exceto insulina, devem ser tomados 2 horas antes da sessão de eletroconvulsoterapia. É necessário avaliar a compatibilidade dos medicamentos que o paciente recebe como terapia contínua com os meios utilizados na eletroconvulsoterapia (anestésicos, relaxantes musculares). O paciente deve remover dentaduras, joias, aparelhos auditivos, lentes de contato e esvaziar a bexiga. É necessário medir a pressão arterial, o pulso, a temperatura corporal, o peso corporal e, em pacientes com diabetes, determinar o nível de glicemia.

Justificativa para a terapia eletroconvulsiva

Um curso de terapia eletroconvulsiva com aplicação bilateral de eletrodos leva a alterações nos índices regionais do metabolismo da glicose em pacientes que sofrem de depressão endógena. Há uma relação confiável entre a melhora clínica e o nível do metabolismo regional da glicose cerebral. As alterações mais pronunciadas no metabolismo da glicose afetam o córtex frontal, pré-frontal e parietal. A diminuição mais significativa do metabolismo ocorre bilateralmente nos lobos frontais superiores, córtex pré-frontal dorsolateral e medial e no lobo temporal interno esquerdo. Ao mesmo tempo, os índices regionais do metabolismo da glicose no lobo occipital aumentam significativamente. Uma diminuição no metabolismo regional da glicose leva ao desenvolvimento de efeitos colaterais e complicações da terapia eletroconvulsiva; portanto, a diminuição do metabolismo regional da glicose cerebral na região temporal esquerda após a terapia eletroconvulsiva e a relação confiável entre o número de sessões e a porcentagem de redução do metabolismo da glicose no giro temporal médio esquerdo merecem atenção, o que pode levar ao desenvolvimento de distúrbios de memória e déficit cognitivo.

A eletroconvulsoterapia estimula alterações microestruturais no hipocampo associadas à plasticidade sináptica. O mediador da reorganização sináptica é o fator neurotrófico cerebral, cujo conteúdo no hipocampo e no giro dentário aumenta como resultado do uso prolongado da eletroconvulsoterapia ou do tratamento com antidepressivos.

A eletroconvulsoterapia pode promover a neurogênese, cujo grau se correlaciona com o número de sessões de tratamento. Novas células continuam a existir por pelo menos 3 meses após a conclusão do tratamento. O uso prolongado da eletroconvulsoterapia aumenta as conexões sinápticas nas vias hipocampais, mas diminui a potencialização a longo prazo, levando ao comprometimento da memória. Hipotetiza-se que a depleção da potencialização sináptica seja a causa dos efeitos colaterais cognitivos da eletroconvulsoterapia.

Os resultados de estudos eletrofisiológicos e de neuroimagem demonstraram uma correlação entre o efeito regional da terapia eletroconvulsiva e a resposta clínica ao tratamento. Esses estudos confirmam, mais uma vez, a grande importância do córtex pré-frontal. A magnitude da atividade delta nessa área do córtex no EEG registrado no período interictal está confiavelmente associada a uma melhor resposta clínica ao tratamento. Além disso, os indicadores de redução do metabolismo da glicose na região frontal anterior correlacionam-se estreitamente com os resultados clínicos e os indicadores de eficácia do tratamento.

Outra área de pesquisa sobre a terapia de eletrochoque é o esclarecimento das indicações e contraindicações para seu uso. Estados depressivos de diversas origens são os mais sensíveis a esse método. A terapia de eletrochoque é eficaz em psicoses esquizofrênicas, especialmente na forma depressivo-paranoica da esquizofrenia. Na forma catatônica da esquizofrenia, a melhora costuma ser de curto prazo e instável. Representantes da Escola Psiquiátrica de Leningrado obtiveram dados sobre a alta eficácia da terapia de eletrochoque em pacientes que sofrem de melancolia involucional, depressões associadas a doenças orgânicas e vasculares do cérebro, depressões em cuja estrutura as síndromes hipocondríacas, síndromes obsessivo-compulsivas e fenômenos de despersonalização ocupam um lugar significativo. Pesquisas realizadas no Departamento de Terapia Biológica de Doentes Mentais do V.M. Bekhterev mostraram que, nos estados terminais da esquizofrenia com pensamento fragmentado e transtornos esquizofásicos, o sucesso só pode ser alcançado com o uso prolongado da terapia de eletrochoque em combinação com psicofarmacoterapia. Nestes casos, o negativismo diminui e a tolerância aos neurolépticos aumenta.

Muitos países desenvolveram padrões para o tratamento de transtornos mentais que regulam as indicações para a eletroconvulsoterapia. A eletroconvulsoterapia é considerada uma opção para atendimento de emergência em condições de risco de vida (terapia de primeira escolha), um meio de superar a resistência terapêutica (terapia de segunda e terceira escolha) e uma opção de terapia de manutenção para pacientes com transtorno bipolar (refratários ao tratamento, episódios maníacos ou depressivos graves, presença de características psicóticas ou pensamentos suicidas).

Objetivo do tratamento

Redução dos sintomas psicopatológicos e superação da resistência à terapia psicofarmacológica em pacientes que sofrem de esquizofrenia, transtornos afetivos depressivos e bipolares, por meio da indução de atividade paroxística generalizada do cérebro com desenvolvimento de crises tônico-clônicas por meio de estimulação elétrica.

Métodos de implementação

O procedimento envolve pessoal especialmente treinado: um psiquiatra, um anestesista e um enfermeiro. A eletroconvulsoterapia requer uma sala especial com um convulsor elétrico, uma maca, um inalador de oxigênio, uma máquina de sucção elétrica, um glicosímetro-cronômetro, um manômetro para medir a pressão arterial, um aparelho de ECG, um oxímetro, um capnógrafo, um conjunto de instrumentos e medicamentos para fornecer atendimento de emergência em caso de complicações (laringoscópio, um conjunto de tubos de intubação, dilatadores bucais, abaixadores de língua, espátulas, estrofantina-K, lobelina, atropina, cafeína, niquetamida, sulfato de magnésio, solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de dextrose a 40%, tiopental sódico, iodeto de suxametônio). Todos os procedimentos de eletroconvulsoterapia são registrados em um diário especial. Atualmente, recomenda-se que as sessões de eletroconvulsoterapia sejam realizadas com anestesia e relaxantes musculares. No entanto, existem técnicas que não requerem anestesia geral. Antes do procedimento, o paciente é colocado em uma maca. Para evitar morder a língua, o paciente deve prender um rolo de borracha com os dentes. Uma solução de tiopental sódico a 1% é usada como anestésico na dose de 8-10 mg/kg. Após o início do sono narcótico, uma solução relaxante muscular (iodeto de suxametônio) é administrada por via intravenosa. A dose inicial de solução de iodeto de suxametônio a 1% é de 1 ml. Durante a terapia, a dose do relaxante muscular pode ser aumentada. O medicamento é administrado até que se observem espasmos fibrilares nos músculos das extremidades distais. O relaxamento muscular ocorre em 25-30 segundos. Em seguida, os eletrodos são aplicados. A seleção da dose convulsiva para o desenvolvimento de uma convulsão é individual. Para a maioria dos pacientes, a dose convulsiva mínima varia entre 100-150 V.

O quadro clínico de uma crise eletroconvulsiva é caracterizado pelo desenvolvimento sequencial de crises tônicas e clônicas. A amplitude das crises varia, com duração de 20 a 30 segundos. Durante a crise, a respiração é interrompida. Se a respiração for suspensa por mais de 20 a 30 segundos, é necessário pressionar a parte inferior do esterno; se essa técnica for ineficaz, deve-se iniciar a respiração artificial. Após a crise, pode ocorrer um curto período de agitação psicomotora, após o qual ocorre o sono. Após o sono, o paciente recupera a consciência e não se lembra da crise. Se a corrente elétrica for insuficiente, desenvolvem-se crises abortivas ou ausências. Em uma crise abortiva, as crises clônicas estão ausentes. As crises abortivas são ineficazes e as ausências não são eficazes e frequentemente acompanhadas de complicações. Após a sessão, o paciente deve permanecer sob supervisão médica por 24 horas para prevenir ou aliviar complicações. A terapia eletroconvulsiva deve ser realizada de 2 a 3 vezes por semana. Em caso de sintomas psicóticos graves, recomenda-se o uso de eletrochoque 3 vezes por semana. O número de sessões de eletrochoque é individual e depende da condição do paciente, geralmente de 5 a 12 procedimentos por sessão de tratamento.

Atualmente, a eletroconvulsoterapia é utilizada em duas modificações que diferem na colocação dos eletrodos. Na eletroconvulsoterapia bilateral, os eletrodos são colocados simetricamente nas regiões temporais, 4 cm acima do ponto que está no meio da linha traçada entre o canto externo do olho e o canal auditivo. Na eletroconvulsoterapia unilateral, os eletrodos são colocados na região temporoparietal de um lado da cabeça, com o primeiro eletrodo colocado no mesmo local da eletroconvulsoterapia bitemporal e o segundo na região parietal a uma distância de 18 cm do primeiro. Essa posição dos eletrodos é chamada de posição dellia. Existe outra maneira de aplicar eletrodos na eletroconvulsoterapia unilateral, quando um eletrodo é colocado na junção das regiões frontal e temporal e o outro acima do polo do lobo frontal (12 cm à frente do primeiro eletrodo). Essa posição é chamada de frontal. Atualmente, essa modificação raramente é utilizada devido ao desenvolvimento frequente de complicações. Ambos os métodos apresentam vantagens e desvantagens. A escolha do método de terapia de eletrochoque depende de muitos fatores que determinam a eficácia da terapia e o desenvolvimento de efeitos colaterais durante o tratamento.

Recomendações para a escolha preferencial da terapia eletroconvulsiva bilateral

O rápido início do efeito e a alta eficiência sugerem o uso deste método em condições urgentes graves (intenções ou tentativas de suicídio, recusa alimentar, falta de atitude crítica em relação à própria doença), ausência de efeito da terapia de eletrochoque unipolar, dominância do hemisfério direito ou impossibilidade de determinar o hemisfério dominante.

Recomendações para a escolha preferencial da terapia eletroconvulsiva unilateral

• O estado mental atual do paciente não é urgente e não ameaça a vida do paciente.
• O paciente sofre de danos cerebrais orgânicos, em particular doença de Parkinson.
• A anamnese contém informações sobre a eficácia da terapia eletroconvulsiva unilateral administrada anteriormente. 

Para a realização de sessões de eletrochoque, são utilizados dispositivos especiais - eletroconvulsores, que proporcionam a aplicação dosada de corrente elétrica de baixa frequência, sinusoidal ou pulsada. Todos os dispositivos devem atender aos requisitos modernos: um amplo nível de dosagem de corrente de 60 a 70 V (até 500 V e superior), a presença de uma unidade de registro de EEG, uma unidade de registro de ECG, um monitor da atividade motora muscular durante uma convulsão, uma unidade de análise online computadorizada, que permite ao médico determinar imediatamente a qualidade terapêutica da estimulação elétrica realizada. O critério para a eficácia de uma convulsão é o aparecimento de picos de ondas de alta frequência no EEG ("atividade poliespinhal"), seguidos por complexos de ondas mais lentos, geralmente três ciclos por segundo. Isso é seguido por uma fase de supressão completa da atividade elétrica. Em nosso país, o eletroconvulsor "Elikon-01" atende a esses parâmetros. Nos EUA, são utilizados os sistemas "Thymatron System IV" e "MECTRA SPECTRUM", e no Reino Unido, o "Neeta SR 2".

A eficácia da terapia eletroconvulsiva

A eficácia da eletroconvulsoterapia em síndromes depressivas tem sido objeto de inúmeros estudos. Foi demonstrado que a melhora ocorre em 80-90% dos pacientes sem resistência aos medicamentos e em 50-60% dos pacientes resistentes ao tratamento. Pacientes que receberam eletroconvulsoterapia geralmente apresentam sintomas mais graves e condições crônicas ou resistentes ao tratamento do que pacientes que receberam outros tratamentos antidepressivos. No entanto, a maioria dos estudos comprova melhores resultados clínicos com o uso da eletroconvulsoterapia. O número de remissões após a eletroconvulsoterapia atinge 70-90% e excede o efeito de qualquer outro tipo de terapia antidepressiva.

Em pacientes com sintomas delirantes, a eficácia da eletroconvulsoterapia é maior e o efeito ocorre mais rapidamente do que em pacientes sem sintomas delirantes, especialmente quando combinada com neurolépticos. Pacientes idosos respondem melhor à eletroconvulsoterapia do que pacientes jovens.

A eletroconvulsoterapia também é eficaz em estados maníacos. O efeito do tratamento é mais pronunciado do que em síndromes depressivas. Na mania aguda, a eficácia da eletroconvulsoterapia é comparável à da terapia com lítio e equivalente à dos neurolépticos. A eletroconvulsoterapia pode ser usada com sucesso em pacientes com estados mistos.

Pacientes com transtorno bipolar necessitam de menos sessões de terapia eletroconvulsiva devido à tendência do limiar convulsivo aumentar rapidamente.

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Fatores que afetam a eficiência do tratamento

Os fatores que influenciam a eficácia da terapia eletroconvulsiva podem ser divididos em três grupos:

• fatores associados à localização dos eletrodos e aos parâmetros da corrente elétrica;
• fatores associados à natureza do transtorno mental;
• fatores associados à estrutura de personalidade do paciente e à presença de patologia concomitante.

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Fatores relacionados à localização do eletrodo e aos parâmetros da corrente elétrica

Os principais determinantes das manifestações convulsivas e pós-convulsivas da eletroconvulsoterapia são a localização dos eletrodos e os parâmetros da corrente elétrica. Dependendo da intensidade do estímulo e da posição dos eletrodos, a frequência da resposta antidepressiva varia de 20 a 70%. Foi comprovado que, com a posição bilateral dos eletrodos, o efeito terapêutico é mais pronunciado do que com a posição unilateral direita. No entanto, o número de comprometimentos cognitivos neste caso também é significativamente maior. Há evidências de que a aplicação bifrontal de eletrodos tem um efeito terapêutico igual em eficácia à bifrontotemporal, com menor gravidade de efeitos colaterais. De acordo com outros dados, a estimulação bifrontal na depressão é mais eficaz do que a unilateral, com igual frequência de efeitos colaterais. Há uma suposição de que um melhor controle dos caminhos de propagação da corrente elétrica pode reduzir os efeitos colaterais cognitivos e aumentar a eficácia da terapia ao concentrar o efeito no córtex frontal.

Grande importância é atribuída aos parâmetros do estímulo elétrico – a largura da onda de pulso, a frequência e a duração do estímulo. A gravidade do efeito positivo depende da dose: a eficácia da terapia aumenta com o aumento da potência do pulso, mas a gravidade dos efeitos colaterais cognitivos também aumenta.

Fatores associados à natureza do transtorno mental

A eficácia da eletroconvulsoterapia em depressões endógenas tem sido a mais estudada. Após a eletroconvulsoterapia, 80-90% dos pacientes sem resistência aos medicamentos e 50-60% dos pacientes resistentes ao tratamento apresentam melhora. O número de pacientes que atendem aos critérios de remissão após a eletroconvulsoterapia é significativamente maior em comparação não apenas com placebo (71 e 39%, respectivamente), mas também com AT (52%). O uso da eletroconvulsoterapia reduz a duração do tratamento hospitalar dos pacientes. Durante um curso de eletroconvulsoterapia, uma melhora mais rápida é observada em pacientes com depressão grave, principalmente em indivíduos com experiências delirantes na estrutura da síndrome depressiva. Em 85-92% dos pacientes com depressão delirante, uma melhora clara é observada após a eletroconvulsoterapia. Os mesmos indicadores ao usar monoterapia com AT ou neurolépticos são de 30-50%, e com terapia combinada - 45-80%.

Em pacientes com esquizofrenia, os neurolépticos são o tratamento de primeira escolha. No entanto, alguns estudos controlados mostram que pacientes com esquizofrenia aguda com sintomas catatônicos ou afetivos distintos respondem melhor ao tratamento combinado com eletroconvulsoterapia e neurolépticos do que à monoterapia com neurolépticos. Há evidências de que a eletroconvulsoterapia também é eficaz em outras formas nosológicas, como síndrome psicoorgânica, DP, doença de Parkinson, discinesia tardia e mania exógena. No entanto, ainda não está claro se este é um efeito inespecífico, de curso espontâneo ou terapêutico da eletroconvulsoterapia.

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Fatores relacionados à estrutura de personalidade do paciente e à presença de patologia concomitante

Transtornos de comorbidade e dependência química em pacientes recebendo terapia eletroconvulsiva podem predizer desfechos clínicos. Mais de 25% dos pacientes apresentam transtornos de personalidade comórbidos, significativamente associados à má resposta ao tratamento.

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Contraindicações à terapia eletroconvulsiva

As contraindicações à eletroconvulsoterapia nas recomendações russas e estrangeiras são diferentes. De acordo com as recomendações do Ministério da Saúde da Federação Russa ("Recomendações metodológicas: o uso da eletroconvulsoterapia na prática psiquiátrica", 1989), todas as contraindicações à eletroconvulsoterapia devem ser divididas em absolutas, relativas e temporárias. As contraindicações temporárias incluem processos inflamatórios infecciosos e purulentos febris (pneumonia, colecistite, pielonefrite, cistite, inflamação purulenta da faringe, etc.). Nessas condições, a eletroconvulsoterapia é temporariamente adiada e o tratamento iniciado é interrompido. Contraindicações absolutas incluem insuficiência cardíaca não controlada, histórico de cirurgia cardíaca, presença de marcapasso artificial, trombose venosa profunda, infarto do miocárdio nos últimos 3 meses, arritmia grave não controlada, defeitos cardíacos descompensados, aneurisma cardíaco ou aórtico, hipertensão estágio III com aumentos descontrolados da pressão arterial, tuberculose pulmonar aberta, pleurisia exsudativa, exacerbação de asma brônquica, tumores cerebrais, hematoma subdural, glaucoma e hemorragia interna. Contraindicações relativas incluem hipertensão estágio I e II, formas leves de insuficiência coronariana, distúrbios graves do ritmo cardíaco e da condução, bronquiectasia, asma brônquica em remissão, doenças hepáticas e renais crônicas em remissão, neoplasias malignas, úlcera gástrica e úlcera duodenal.

De acordo com as recomendações da Sociedade Real Britânica de Psiquiatras, não há contraindicações absolutas à eletroconvulsoterapia. No entanto, em situações de alto risco, é necessário avaliar a relação risco-benefício do tratamento para a saúde do paciente. Existem condições em que a eletroconvulsoterapia pode apresentar alto risco de complicações. Nessas situações, quando um médico decide realizar a eletroconvulsoterapia, o paciente deve ser cuidadosamente examinado e consultado por um especialista apropriado. O anestesiologista deve ser informado sobre a condição de alto risco. Ele deve ajustar as doses de relaxantes musculares, anestésicos e pré-medicação. O paciente e seus familiares também são informados sobre o aumento do risco ao realizar a eletroconvulsoterapia. Condições associadas a um risco aumentado durante a terapia eletroconvulsiva incluem histórico de cirurgia cardíaca, presença de marcapasso artificial, trombose venosa profunda, infarto do miocárdio nos últimos 3 meses, aneurisma da aorta, uso de medicamentos anti-hipertensivos e antiarrítmicos, doenças cerebrovasculares (aneurisma cerebral, casos de déficit neurológico isquêmico após terapia eletroconvulsiva), epilepsia, tuberculose cerebral, demência, distúrbios de aprendizagem, condição pós-AVC (sem estatuto de limitações), craniotomia. Condições associadas a um risco aumentado durante a terapia eletroconvulsiva também incluem:

• refluxo gastroesofágico (durante uma sessão de terapia de eletrochoque, o suco gástrico pode ser lançado na traqueia e pode ocorrer pneumonia por aspiração);
• diabetes mellitus (para reduzir o risco do procedimento, é necessário monitorar o nível de glicose no sangue, especialmente no dia da sessão de terapia eletroconvulsiva; se o paciente estiver recebendo terapia com insulina, ele deve fazer uma injeção antes da terapia eletroconvulsiva);
• doenças dos ossos e músculos (para reduzir o risco de complicações | recomenda-se aumentar as doses de relaxantes musculares);
• glaucoma (é necessário monitorar a pressão intraocular).

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Complicações da terapia eletroconvulsiva

A natureza dos efeitos colaterais e complicações da eletroconvulsoterapia é um dos fatores decisivos na escolha deste método de tratamento. O medo de efeitos colaterais graves e irreversíveis da eletroconvulsoterapia tornou-se um dos motivos para a redução acentuada no número de tratamentos. Enquanto isso, os efeitos colaterais do uso da eletroconvulsoterapia são raros (em 20-23% dos casos), geralmente são leves e de curta duração.

Apenas 2% dos pacientes desenvolvem complicações graves. A morbidade e a mortalidade com a eletroconvulsoterapia são menores do que com o tratamento antidepressivo, especialmente em pacientes idosos com múltiplas patologias somáticas. A mortalidade em pacientes que recebem eletroconvulsoterapia para transtornos depressivos graves é menor do que com outros métodos de tratamento, o que pode ser explicado pelo menor número de suicídios. Assim como em outras manipulações que requerem anestesia, o risco aumenta na presença de transtornos somáticos.

As condições modernas da eletroconvulsoterapia (aplicação unilateral de eletrodos, uso de relaxantes musculares e oxigênio, titulação individual do limiar convulsivo) levaram a uma redução significativa na frequência dos efeitos colaterais. Luxações e fraturas, que eram complicações frequentes antes do uso de relaxantes musculares, são hoje praticamente desconhecidas.

As complicações mais comuns da terapia eletroconvulsiva são as seguintes.

• Amnésia anterógrada e retrógrada de curto prazo são os efeitos colaterais mais comuns da eletroconvulsoterapia. Geralmente, são de curta duração e duram de várias horas a vários dias, são quase sempre reversíveis e dizem respeito a eventos que ocorreram imediatamente antes ou depois da sessão de eletroconvulsoterapia. Em alguns casos, podem ocorrer comprometimentos de memória local de longo prazo para eventos que ocorreram em um momento distante do momento da eletroconvulsoterapia. O uso de métodos de tratamento adequados (oxigênio, estimulação unilateral, intervalos de dois dias entre as sessões) pode levar à redução dos distúrbios de memória.
• Convulsões espontâneas são raras. Elas ocorrem em pacientes com distúrbios orgânicos preexistentes. Crises epilépticas espontâneas após terapia de eletrochoque ocorrem em 0,2% dos pacientes, não mais frequentemente do que a média da população. Mais frequentemente, ocorrem alterações no EEG (alterações na atividade geral, ondas delta e teta), que desaparecem dentro de 3 meses após o término do tratamento com eletrochoque. Alterações histológicas que indicariam dano cerebral irreversível não foram encontradas em animais experimentais ou em pacientes.
• Distúrbios respiratórios e cardiovasculares: apneia prolongada, pneumonia por aspiração (quando a saliva ou o conteúdo do estômago entram no trato respiratório).
• Distúrbios transitórios do ritmo, hipotensão arterial ou hipertensão.
• Lesões do sistema musculoesquelético: entorses, fraturas vertebrais, luxações.
• Psicoses orgânicas com distúrbios de orientação e irritabilidade se desenvolvem em 0,5% dos pacientes, são de curta duração e reversíveis. O risco de sua ocorrência é reduzido pela aplicação unilateral de eletrodos e pelo uso de oxigênio.

Atualmente, são utilizadas TI, privação de sono, estimulação magnética transcraniana, estimulação vagal, terapia de luz, estimulação eletroterapêutica transcraniana e terapia atropinocomatosa.

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